Türkiye'nin 1 Numaralı Sağlık Platformu
info@sagliklidunya.com

Kisa Barsak Sendromu KBS 2


Kisa Barsak Sendromu KBS 2

MEDIKAL TEDAVI

* KBS unda medikal tedavinin 5 amaci vardir:
Sivi – elektrolit ve metabolik bozukluklarin düzeltilmesi
Nutrisyonel destek
Diare kontrolü
Intestinal adaptasyon
Komplikasyonlarin tedavisi
* Tedavinin baslangiç asamasindaki riskler:
Dehidratasyon
Sodyum dengesi bozuklugu
Metabolik asidoz.
Santral venöz yoldan parenteral nutrisyon hemen baslanmalidir.
GIS fonksiyonu basladiktan ve diareye bagli kayiplar stabilize olduktan sonra, enteral beslenmeye yavas yavas geçilir. Asiri ve erken enteralsekretuar diareyi arttirir. Nozogastrik veya gastrostomi yoluyla sürekli beslenme, bolus tarzinda beslenmeden daha iyi tolere edilir.
Gaita miktarinin ve redüktan maddelerin izlenmesi, enteral beslenmenin daha güvenli arttirilmsini saglar. Baslangiçta elemental formüller kullanilir. Çocukta nutrisyonel tolerans gelistikçe daha kompleks formüllere geçilir.
Postrezeksiyon döneminde erkenden TPN siklik olarak uygulanmalidir. 30 – 40 dakikalik sikluslarla TPN uygulanirsa daha iyi tolere edilecektir.
Ayrica TPN nin siklik uygulanmasiyla kolestatik sariligin insidansi ve sidddeti azalmaktadir. TPN uygulanirken ;
Kalsiyum
Magnezyum
Çinko
ADEK vitaminleri
Vit. B12 düzeyleri yakindan kontrol edilmelidir.
Parenteral nutrisyon solusyonlarindaki kalsiyum ve fosfat düzeylerine dikkat edilmelidir. Aksi halde santral venöz kateter içinde kalsiyum fosfat presipite olur.
Diarenin kontrolu zor olabilir. Erken sekretuar diare diyetin dikkatli manuplasyonuyla, H2 reseptör blokerleri, omeprazol ve somatostatin verilmesiyle kontrol edilebilir.
Somatostatin analoglari 1 – 2 ay subkütan yolla uygulanabilir.daha uzun süreli uygulandiklari zaman adaptif yaniti bozabilirler.
Kolestiramin gibi iyon degisim resinleri kullanilarak safra tuzlarinin indükledigi sekretuar diare azaltilabilir. Kolestiramin ayni zamanda oksalat absorpsiyonunu da azaltmak amaciyla kullanilabilir. Böylece oksalat böbrek taslari olusumuda azaltilir.
Loperimid ve difenoksilat gibi antidiare ajanlariyla ince barsak transit zamani yavaslatilabilir. Fakat bu ajanlarin dismotil barsagi bulunan hastalarda bakteriyel kolonizasyonu arttirma riski de vardir.
Glutamin, Growth hormon ve liften zengin diyet kombinasyonunun eriskin hastalarda besin ve elektrolit absorpsiyonunu arttirdigi gösterilmistir.
IV glutamin uygulanmasinin kilo alimini arttirdigi ve yag ve karbonhidratlarin gaita ile kaybini azalttigi gösterilmistir.
Glutamin standart parenteral solüsyon içinde stabil degildir. Ayri bir iv yoldan verilmelidir.
* Diger potansiyel adaptasyon stimülasyon faktörler:
Growth hormon
IGF – 1
Nörotensin
Enteroglukagon
Dirençli KBS unda yararli olabilmektedir.
Sepsis KBS unda önemli bir problemdir. KBS lu çocuklarin infeksiyonlara karsi immünolojik yaniti depresedir. Özellikle GIS mikroorganizmalari ile otoinfeksiyonlara karsi duyarlidirlar.
KBS lu hastalarda santral venöz kateter sepsisi insidansi diger kateterli çocuklara göre yüksektir. (7,8 versus 1,3)
Kateter sepsisinden sorumlu enterik organizma insidansi daha da yüksektir.(% 62 versus%12)
Bu bulgular , KBS lu çocuklarda translokasyonun septisemide önemli bir mekanizma oldugunu göstermektedir.
KBS lu çocuklarda bakteriyel asiri çogalma iyi bilinen bir problemdir. Bu çocuklarin bir çogunun motilite problemi mevcuttur. (ileus veya parsiyel obstruksiyon gibi). Bu durum enteral staza ve bakteri asiri çogalmasina yol açar.
Normal adaptasyon yanitinda ince barsagin dilatasyonu ve enteral stazin siddetlenmesi söz konusudur.
Bu durumda kontrastli radyografi çekilmelidir. Dismotil segmentler belirlenmelidir. 24 ve 48 saatlik kontrol grafileride çekilmelidir. Dismotil segmentlere ya bypass yapilir. Yada rezeke edilir. yada (yeterli barsak yoksa “streamline” yani çap daraltma uygulanir.
Streamline :
Tapering streamline
Plication streamline.
Ayrica ; emilmeyen antibiyotikler oral yoldan verilerek gram (-) basillere karsi selektif enterik dekontaminasyon yapilir.
Santral venöz kateter bakimi günlük olarak semi – steril bir teknik ile yapilmalidir.
Kateter her hafta aspire edilmelidir. Kan gelmeyen kateterlerin ucunda fibrin valvi vardir. Bu fibrin bakteriler için bir yerlesim yeri olabilir. Bunlara IV antibiyotiklerde etki etmez. Ürokinaz ile bu fibrin temizlenmeye çalisilir. Bu fibrin ayni zamanda süperior vena kava trombüsüne yol açabilir. Ürokinaz haftalik olarak injekte edilebilir. (Bazi olgularda).
Laktobasiller ile enterik bakteriyel asiri çogalma sonucunda hastada D- Laktik asidoz gelisebilir. Emilen D – Laktik asit insanda kötü bir sekilde (yetersiz) metabolize edilir. organizmada birikerek laktik asidoza ve komaya neden olur. Laktik asidozu tedavi ederken karbonhidrat alimini azaltmak ve uygun antibiyotik tedavisinin baslanmasi gerekmektedir.
TPN ye bagimli karaciger hastaliginin nedenleri açik degildir. Bu durum KBS lu çocuklarda major bir sorundur.
KBS lu çocuklarda kolestatik sarilik gelismesindeki en önemli faktörlerden birisi GIS gram negatif bakterilere ve endotoksinin karacigere translokasyonudur. Bu yüzden translokasyonu ve bakteri asiri çogalmasini engellemek için stagnan ince barsak anslarina daraltma (streamline) yapilmali yada rezeksiyon uygulanmalidir.
Profilaktik antibiyotik olarak alternan bir sekilde kanamisin ve metronidazol enteral yoldan verilebilir. TPN verilirken yüksek konsantrasyonda Taurin eklenir. TPN siklik olarak uygulanir. Enteral beslenmeye erken baslanir.
KBS lu çocuklarin % 10 unda safra taslari görülür. Kolesistektomi endikasyonu vardir.
Oksalat böbrek taslarinin engellenmesi için steatore önlenmesi ve kolestiramin kullanilabilmelidir.
Eozinofilik kolit (kisa – barsak koliti) kanli diare ile ortaya çikar. Kolon biyopsisinde eozinofilik enterit vardir. Enteral karbonhidratlarin miktari azaltilarak kanama kontrol edilebilir. Bazi hastalarda ;
Antibiyotik
Sulfodiazin
Antiinflamatuar ajanlar kullanilabilir.

CERRAHI TEDAVI
KBS lu çocuklardaki cerrahi endikasyonlar:
GIS devamliliginin saglanmasi
Tam / kismi barsak obstruksiyonunun düzeltilmesi
Ince barsagin stagnan segmentlerinin düzeltilmesi
- Rezeksiyon (?)
- Tapering ? Streamline
- Plikasyon ? “
- Bianchi metodu ? Intestinal lengthening
- Kimura metodu ? “
- Georgeson un bahsettigi Akordeon gibi olan model.
Intestinal transit zamaninin uzatilmasi (Nipple valv)(Reversed segments)
Dilate ince barsagin uzatilmasi (Lengthening)
Ince barsak adaptasyonunun hizlandirilmasi
Barsagin asamali uzatilmasi
Intestinal transplantasyon
KBS unda cerrahi tedavinin ilk amaci, distal barsak yeterli motiliteye sahip oldugu zaman GIS sürekliligin saglanmasidir. Eger GIS devamliligi saglanmis ise , adaptasyon daha kolay olmaktadir.
- Distal ileum ? ileal brake peptid yy
- Ileoçekal valv
- Kolon
Intestinal transiti yavaslatirlar ve absorptif mukozaya katkida bulunurlar.
KBS lu hastalarda bazen kismi yada tam ince barsak obstruksiyonuna yol açan striktür yada adezyon görülebilir.
KBS lu çocuklarda obstruksiyon nedeniyle olmayan barsak dilatasyonlari söz konusu olabilir. Bu dilate segmentleri genellikle intestinal adaptasyonun yada transmural iskeminin sonucudur.
* Dilate barsak segmentlerinin nedenleri:
Obstruksiyon ? Striktür , Brid
Intestinal adaptasyon
Transmural iskemi
Dilate barsak ansi :
Dismotilite
Bakteriyal asiri çogalma
Bakteriyel translokasyon
Enterit
Malabsorbsiyon nedeni olabilir.
Eger geride yeterli barsak ansi kaliyorsa ve dilate barsak ansi kisa ise. Tapering prosedürü yapilmalidir.
Tapering ? Mukoza yüzeyi uzaklastirilir. Kisa ince barsagi olanlarda uygulanmamalidir.
Plikasyon ? Barsak duvarinin inversiyonudur. Barsak akimini düzeltirken absorbtif mukozayida korur. Obstruksiyon ve dismotilite bazen plikasyonda devam edebilir.
Çok kisa barsagi olan hastalarda dilate segment varsa en iyi yöntem intestinal uzatma yöntemleridir. (Bianchi)
Böylece tüm absorbtif yüzey korunmus olur.
Intestinal transit zamanini uzatmak için antiperistaltik jejunal ve ileal segmentler önerilmistir. Reversed (tersine) jejunal segmentlerin peristaltik dalgalari, ileal segmentlere oranla daha siddetlidir. Bu yüzden boylarida daha kisa olmak zorundadir.
Herne kadar “Reversed” barsak anslari baslangiçta barsak geçisini yavaslatsa da, çocugun büyümesiyle boylari da uzayacagi için progresif intestinal obstruksiyona yol açabilirler.
Izopersitaltik kolon segmenti intestinal transiti yavaslatmak için basari ile kullanilabilirler.
Interpoze kolon segmentlerinin bir komplikasyonu eozinofilik kolit gelismesidir. Kontrol edilemeyen kanamaya bagli kolon rezeksiyonu yapilmasi bile gerekebilir.
Intestinal transiti uzatmak için Nipple Valv kullanilabilir. Nipple valv, daha çok Brooke ileostomi gibi yapilir ve enterokolostomiye yerlestirilir.
Eger bir Nipple valv çok uzun olursa , barsak tikanikligi gelisir. Eger çok kisa olursa , bir ise yaramaz.
8 cm lik ince barsakta 4 cm lik bir Nipple valv etkili bulunmustur. Buradaki tek çekince, zaten kisa olan barsaktan 8 cm daha kisalmasidir.
Bianchi nin intestinal Doubling teknigi 1980 de yayinlandi. Bu prosedürde mezenterik damarlarin ekstramural branslari kullanilarak her iki ince barsak segmentinin kan akimi saglanmaktadir.
Barsak longitudinal olarak bölünür. Böylece barsak uzunlugu 2 katina çikar. Bianchi prosedüründen hemen sonra emilimin artmasinin nedeni , uzatilan ince barsaktaki motilitenin artmasidir. (düzelmesi)
Mukozal kütle hemen artmaz. 6 – 9 ay sonra mukozal kütle artar ve barsak progresif olarak dilate olur.
Kimura ve Soper, transvers barsak uzatma yöntemini tarif etmislerdir. Burada, barsagin antimezenterik kisminin kan akimi parazite edilerek karacigerden yada karin duvarindan olmasi saglanir. Parazite edilen kan akimi yeterli olduktan sonra barsak transvers olarak bölünmektedir.
Ince barsak adaptasyonunu indüklemek için bir çok cerrahi teknik tariflenmistir.
Nipple valv kullanilmasi bunlardan birisidir. Böylece :
Proksimal dilatasyon
Mukozal kütlede artis saglanmaktadir.
Fakat Nipple valv ile 8 cm barsak harcanir. Bu nedenle prostetik (protez) Nipple valvler kullanilmaktadir. Protez valvler sadece 2 – 3 cm barsak kullanirlar.
Ince barsak valvlerinin intestinal transiti yavaslatip , besinler ve mukozanin temas etme süresini arttirmalari nedeniyle mukozal adaptasyonu stimüle ettikleri kabul edilir.
Önce valv ile barsak çapinin > 3 cm olmasi beklenir. Daha sonra Bianchi nin otolog barsak uzatma yöntemi uygulanir.
* Ince barsak transplantasyonu için endikasyonlar :
Medikal veya cerrahi tedavinin basarisizligi
KBS nin progresif KC yetmezligine yol açmasi
Transplantlarin yaklasik % 50 si basarili olmaktadir. FK506 ile sonuçlar daha iyi olmaktadir. Barsak transplantasyonu, solid organ transplantasyonu kadar iyi sonuçlar verememektedir.
* Transplantasyonun komplikasyonlari:
Sepsis
Lenfoprolatif hastalik
Rejeksiyon
Transplantasyondan önce barsak uzatma prosedürleri mutlaka denenmelidir.


web tasarım
Barsak Hastalıkları Konusuyla İlgili Diğer Makaleler