SINIFLANDIRMA : Bell (1978) 3 evreli siniflandirma :
I - Süpheli NEK
II - Kesin NEK
III - Ileri NEK
Stage I Suspected : Sistemik; Vucut isisi instabilitesi, letarji, apne, bradikardi. GIS; Emmeme, gastrik rezidü, kusma, distansiyon, gaitada gizli kan. Radyografi; Intestinal distansiyon
Stage II Definitif : Belirgin distansiyon ve kanama. Radyografide barsaklarda siddetli distansiyon, barsak duvari ödemi, asit, pnömatosis intestinalis, vena porta gazi, persistan (rijid) barsak ansi.
Stage III Advanced : Septik sok. Radyografide pnömoperituan
TEDAVI :
I - NONOPERATIF :
Intestinal nekroz veya perforasyon olmamasi durumunda, NEK li hastalarin tedavisi nonoperatiftir.
NEK süphesi veya tanisi oldugu zaman (Evre I - II) :
1 - Oral beslenme kesilir.
2 - TPN baslanir.
3 - NG ile GIS dekomprese edilir.
4 - Kan kültürü, diski kültürü alinir.
5 - Genis spektrumlu antibiyotikler baslanir.
6 - Tam kan sayimi , kan gazlari ve kan biyokimyasi istenir.
NEK li yenidoganlar genellkile 1 - 2 haftalik oldugu için anaeroblar barsakta kolonize olmuslardir. Bu nedenle antibiyotik tedavisinde antianaerobiklerde bulunmalidir. Antibiyotik tedavisine baslarken sadece NEK etyolojisinde en çok bulunan bakteriler göz önüne alinmamalidir. Ayni zamanda nozokomiyal florada dikkate alinmalidir. Li hastalarin kan ve gaita kültürlerinden koagülaz negatif stafilokoklar genellikle izole edilirler. Bu nedenle antibiyotikler tedavisinde vankomisinin bulunmasi akillica olacaktir. (Delta toksin).
Vankomisin + Gentamisin.
Vankomisin + III. Kusak Sefalosporin kombinasyonlari uygundur.
NEK li hastalarda fungal sepsis insidansi yüksektir. Ayrica genis spektrumlu antibiyotik kullaniminda sekonder fungal kolonizasyon riskide vardir. Bu yüzden antibiyoterapide ampirik baslanmis bir antifungal ajanin da bulunmasi akillica olacaktir. Nonoperatif tedavide perforasyon riskinin azaltilmasi amaciyla enteral aminoglikozitlerin (kanamisin veya gentamisin) kullanilmasi da düsünülebilir.
Nonoperatif tedavide yakin klinik gözlem yapilir :
1 - Sik fizik muayene
2 - Abdominal radyografi (Her 6 - 8 saatte bir)
- Sol lateral dekübitus
- Cross - Table Lateral
3 - Lökosit ve trombosit sayisi
4 - Kan gazlari.
Oral beslenmeye tekrar baslandiktan sonra gaitada ;
1 - Redüktan madde
2 - Gizli kan bakilmalidir.
Bu her iki testten birinin sonuçlari pozitif olsa bile oral beslenme yine kesilmelidir. Bell Stage II NEK li hastalar en az 2 hafta nonoperatif tedavi edilmelidirler. 2 hafta sonra oral beslenmeye geçilebilir. Benzer sekilde, eger hasta operatif tedaviye gitmis ise, ameliyattan sonra en az 14 gün oral beslenmemelidir.
Oral beslenmeye yavas yavas 7 gün içinde geçilir.
II - OPERASYON ENDIKASYONLARI : Pnömopereituani olan NEK li hastalar operatif tedavi uygulanir. Ayrica tam tabaka intestinal nekrozda, hizla NEK - Totalise dogru gidis varsa ve progresif septisemiye yol açan nekrotik barsak varliginda da operatif tedavi uygulanmalidir.
Operasyon endikasyonlari :
1 - Pnömoperituan
2 - Agresif tedaviye ragmen klinik tablonun bozulmasi.
3 - Abdominal duvarda eritem
4 - Abdominal duvarda kitle
5 - Sabit barsak ansi
6 - Portal vende gaz
7 - Pozitif parasentez.
Kosloke NEK li hastalarda ameliyat endikasyonu olarak 12 kriteri inceledi;
1) - Klinik tablonun bozulmasi
2) - Sürekli abdominal hassasiyet
3) - Karin ön duvarinda eritem
4) - Abdominal kitle
5) - Siddetli GIS kanamasi
6) - Pnömoperituan
7) - Sabit barsak ansi
8) - Intraabdominal sivi (Radyolojik).
9) - Siddetli trombositopeni
10) - Pozitif parasentez
11) - Siddetli pnömatosis intestinalis
12) - Portal vende gaz.
Kosloske nin bu 12 kriteri içinde intestinal gangrenin en iyi belirleyicileri ;
1 - Pnömoperituan
2 - Portal vende gaz
3 - Pozitif parasentez.
Bu belirleyicilerin spesifitesi ve pozitif prediktif degerleri % 100 e yakindir. Prevalanslari ise % 10 dan büyüktür. Pnömoperituan her zaman nekroz ile birliktedir. Fakat hastaligin ileri dönemlerinde görülür.
- Sabit barsak ansi
- Karin ön duvari eritemi
- Abdominal kitle
Bunlarin spesifitesi ve pozitif prediktif degerleri % 100 e yakindir. Prevalanslari ise % 10 dan azdir. Dolayisiyla bunlarda iyi birer indikatördür.
Siddteli pnömatosis intestinalis orta dereceli bir indikatördür.
Spesifitesi % 91
Pozitif prediktif degeri % 94
Prevalansi % 20 dir.
Pnömatosis intestinalis NEK de operasyon endikasyonu degildir. Çünkü % 50 olgu nonoperatif tedaviye yanit verirler.
- Klinik kötülesme
- Persistan abdominal hassasiyet
- Siddetli GIS kanamasi
- Radyolojik asit bulgusu
- Siddetli trombositopeni bunlar ise kötü indikatördür.
- Spesifiteleri < % 90
- Pozitif prediktif degerleri < % 80
- Prevalanslari % 2 - 28
- Hiçbirinin sensitivitesi % 48 den fazla degildir. (12 kriter).
KOLOSKE KRITERLERI (ÖZET)
1 - Pnömoperituan Spesifite % 100
2 - Portal vende gaz Pozitif prediktif deger % 100
3 - Pozitif parasentez Prevalans > % 10
4 - Sabit ans Spesifite % 100
5 - Karin eritemi Pozitif prediktif deger % 100
6 - Abdominal kitle Prevalans % 20
7 - Pnömatosis intestinalis à Spesifitesi %91,Pozitif prediktif degeri % 94, Prevalansi % 20
8 - Klinik kötülesme
9 - Sürekli abdominal hassasiyet Spesifite < %90
10 - Siddetli GIS kanamasi Pozitif prediktif deger < % 80
11 - Asit (XRAY) Prevalans % 2 - 28
12 - Trombositopeni.
Hiçbirinin sensitivitesi % 48 den fazla degildir.
PNÖMOPERITUAN : Nonoperatif tedavi sirasinda pnömoperituan gelisen yenidoganlarda :
1 - Laparotomi yapilir veya
2 - Dren konulur.
Cerrahi için tek mutlak endikasyon pnömoperituandir. Pnömoperituan perforasyonu olan her hastada gösterilemeyebilir. Bunun orani % 40 a yaklasabilir.
KLINIK KÖTÜLESME : Klinik durumu kötülesen çocugu ameliyat etmenin bazi kriterleri vardir. Fakat bunlarin hiçbirisi kesin endikasyon degildir:
1 - Karin duvari eritemi ve ödemi
2 - Abdominal kitle
3 - Fizik muayenede peritonit bulgulari
4 - Artan asidoz
5 - Sürekli ve artan trombositopeni
SABIT BARSAK ANSI : 24 saatten fazla bir sürede bir barsak ansinin ayni yer ve sekilde kalmasi NEK li hastalarin % 4 - 43 ünde görülür.
ASIT : Uzun süreli NG drenaj yapilmasi direk radyografide Gassiz abdomen nedenidir. Bu durum yanlislikla asit izlenimi verebilir. Fakat asit varligi USG ile dogrulanabilir.
Asit bulgulari :
1 - Yaygin distansiyon
2 - Umblikusun disari çikmasi (inspeksiyon)
3 - Karin duvari venlerinin belirginlesmesi
4 - Yerdegistiren matite (fizik muayene)
5 - Ballotman
6 - Gassiz abdomen
7 - Barsaklarin ortada toplanmasi (Buket belirtisi) (Radyografik)
8 - Grafide bulaniklik
9 - Barsak anslarinin ayrilmasi
10 - Ultrasonografi
NEK li hastalarin % 43 ünde asit bulunur.
PARASENTEZ : Pozitif parasentez intestinal nekroz için çok spesifiktir.
Pozitif parasentez ;
- 0,5 ml den fazla miktarda
- Sari - kahve rengi renkli
- Gram boyamada bakteri içeren aspirattir.
Intestinal nekroz varsa negatif parasentez nadirdir. Lokalize olmus nekrozlarda görülebilir. Parasentez için mutlak endikasyon yoktur. Kosloske parasentezi siddetli pnömatosis intestinal varliginda önermektedir. Parasentez ile periton sivisi aspire edilemez ise ; periton bosluguna 30 ml / kgr SF verilir. Hasta saga - sola döndürülüp sivi aspire edilir. Pozitif parasentezin ameliyat endikasyonu oldugu olgularda survi orani % 70 dir. (Ricketts).
Parasentez Endikasyonlari : (Ricketts)
1 - Karin duvari eritemi
2 - Portal venöz gaz
3 - Sentinel Loop (Nöbetçi ans)
4 - Abdominal kitle
5 - Klinik kötülesme.
(Bunlar ayni zamanda bazilarina göre cerrahi endikasyondur).
PORTAL VENÖZ GAZ (PVG) Pittsburgh dan Rowe:
616 NEK li olguda 118 PVG (%19), 102 PVG operasyona alindi.
% 100 ünde barsak nekrozu
% 52 sinde NEK Totalis saptandi.
Mortalite orani % 52.
Rowe : Mikroprematürlerde ( < 1000 G < 28 Hafta),PVG: %71 NEK Totalis, Mortalite % 93
ÖZET : PVG da % 90 üzerinde barsak nekrozu gelisir. Bunun yarisi (% 52) NEK Totalis seklindedir. Özellikle risk yüksektir. PVG de direk grafide, USG de ya da BT de görülür görülmez en kisa sürede cerrahiye alinmalidir.
