EMBRIYOLOJI
Gelisimin erken devrelerinde sindirim kanali abdominal kavitenin orta hattinda ventral ve dorsal mezenter tarafindan askida tutulan bir tüpdür. Sindirim kanali dördüncü haftada olusmaya baslar. Sindirim kanalinin kisimlari, arteryal beslenmesi ve fonksiyonlari gibidir.
ISIM KISIM ARTER GÖREV
Önbarsak Mide – Ampulla Vater Çölyak Sindirim
Ortabarsak Ampulla Vater – Proksimal 2/3 transvers kolon SMA Sindirim
Son barsak Sol kolon IMA Salgi
Rotasyon öncesi ortabarsak uç kisminda vitellin kanali (meckel) ve arteri olacak sekilde umblikal kord içine fitiklasmistir. Ortabarsak posterior abdominal duvara dorsal mezenter (içindeki üst mezenterik arter ile prearteryal ve postarteryal olarak ikiye ayrilir) ile asili durumdadir.
* Önbarsak : Önbarsak farenkse, trakea, özofagus , mide, duodenumun ampulla vateri ye kadar olan kismi, karaciger ve pankreas, safra kesesi ve yollari gelir.
* Orta barsak : Ortabarsaktan duodenumun ampulla vateriden sonraki kismi, ince barsaklar, çikan kolon, transvers kolonun proksimal 2 / 3 lük kismi meydana gelir.
* Sonbarsak : Sonbarsaktan transvers kolonun distal 1 / 3 lük kismi , inen kolon , sigmoid kolon, rektum, anal kanalin üst kismi, mesane epiteli ve ürtranin büyük kismi meydana gelir.
Kölomik bosluk gelisimin ilerleyen dönemlerinde periton boslugu haline gelir. Kölomik boslugun ekstra – embriyonik kölom yani umblikal kordon içindeki kisim ve intra – embriyonik kölom yani embriyo içindeki kisim olmak üzere iki kismi vardir.
Midgut loop olarak adlandirilan ventral U seklideki orta barsak anslari hizla intra – embriyonik köloma sigmazlar ve besinci haftada ekstra – embriyonik kölom (umblikal kord) içine fizyolojik olarak fitiklasir. Bu fitiklasma düzelmezse dogumdan sonra omfalosel adini alir. Fitik kesesinin dis yüzünde amnion zari, iç yüzünde periton, arasinda ise Wharton jelly adindaki mezenkimal doku bulunur. Umblikal kord içindeyken barsaklar saat yönünün tersine 90? dönerler. Bu arada sekizinci haftada pleuroperitoneal kanal kapanarak toraks ve abdomen bosluklari birbirinden ayrilmistir. Onuncu haftada barsaklar intra – embriyonik kölom içine dönmeye baslarlar. On ikinci haftada bütün barsaklar karin içine dönmüstür. Bu sirada barsaklar saat yönünün tersine 90? daha dönerler. Onüçüncü haftadan itibaren ultrasonografi ile barsaklarin karin boslugu disinda oldugu saptanirsa karin ön duvari defekti (omfalosel / gastrosizis) tanisi konur. Barsaklar onikinci haftadan itibaren dogumdan kisa bir süre öncesine kadar saat yönünün tersine son 90?lik dönüslerini ve karin arka duvarina fiksasyonlarini tamamlarlar. Böylece ortabarsak saat yönünün tersine toplam 270? dönmüs olur.
Mide ise ortabarsagin aksine longitüdinal aksi boyunca saat yönünde 90? döner. Böylece ortabarsak saat yönünün tersine posteriora gelir. Midenin rotasyonu :
Küçük kurvatur (ventral kenar) saga döner
Büyük kurvatur (dorsal kenar) sola döner
Eski sol kenar ventral yüzey olur.
Eski sag kenar dorsal yüzey olur.
Ortabarsagin rotasyonu üç evrede olmaktadir:
1- Birinci evre (5 – 10. gestasyonel haftalar):
Besinci haftada postarteryal segmentte (çekokolik barsak) çekum ve apendiks güdügü ortaya çikar ve rotasyonun ilk evresinin baslangicini gösterir. Bu evre barsak anslari umblikal kord içindeyken olur. Karacigerin gelisime bagli ortaya çikar. Sag lobunun gelisimi sonucunda karaciger ve sol umblikal ven (lig. Teres) saga asagiya dogru tasinir. Bu olay ortabarsagin prearteryal kismina (duodenojejunal barsak) basinç uygulayarak onunda saga asagiya dogru hareketini saglar. Prearteryal segmentin saga asagiya gitmesi sonucunda postarteryal segment (çekokolik barsak) sola yukariya dogru hareket eder. Böylece ortabarsak umblikal kord içinde saat yönünün tersine 90? dönerek rotasyonun ilk evresini tamamlar.
2- Ikinci evre (10 – 11. gestasyonel haftalar):
Onuncu haftanin basinda ortabarsak abdominal kaviteye dönmeye baslar. Bu sirada ortabarsak çok uzamis oldugu için hepbirlikte dönemez ve bir sirayi izler. Ilk olarak duodenojejunal barsak döner. Bu sirada üst mezenterik arter umblikusa sabitlesmis ve gergin durumdadir. Abdominal bosluga geri dönen barsak anslari arterin sagina yerlesmeye baslar. Yer sikintisi nedeniyle her gelen barsak kendinden önce geleni sola dogru iter. Sonbarsak ve mezenteri de sola itilir. Böylece inen kolon sola gelmis olur. Ileumun son anslari ile birlikte üst mezenter arteri de karin bosluguna geri döner. Çekum karacigerin hemen altindayken kolonun uzamasi ile sag alt kadrana yerlesir. Bu evrede ortabarsagin uzamasinin etkisiyle barsaklar saat yönünün tersine 180? daha dönerek rotasyonu tamamlarlar.
3– Üçüncü evre (11. hafta – dogum):
Bu evrede çekum sag iliyak fossaya yerlesir. Barsagin çesitli kisimlari primitif mezenterlerinin posterior paryetal peritonla birlesmesi kolonun postarteryal mezenteri transvers mezokolon olur. Görüldügü gibi üçüncü evrenin görevi barsaklarin karin arka duvarina fiksasyonudur.
Rotasyon bozukluklari evrelere göre siniflanacak olursa :
Birinci evre bozukluklari (Nonrotasyon , midgut volvulus)
- Omfalosel
Ikinci evre bozukluklari (inkomplet rotasyon)
Nonrotasyon (midgut volvulus)
Tersine rotasyon (transvers kolon obst.)
Malrotasyon (duodenal obstruksiyon)
Üçüncü evre bozukluklari (inkomplet fiksasyon)
Mobil çekum (subfrenik, sag lomber, pelvik)
Mobil proksimal kolon
Volvulus ve torsiyon
Internal herni (mezokolik).
MALROTASYON VE VOLVULUS
Ince barsak atrezilerinin intrauterin volvulusa bagli oldugu düsünülmektedir. Çünkü jejunal atrezili hastalarin % 35 inde ve duodenal atrezili hastalarin % 50 sinde malrotasyon vardir. Ortabarsagin volvulusuna bagli akut barsak tikanikligi malrotasyonda görülür. Özellikle distandü ve fiksasyonu yetersiz bir barsak ansi mezenterik pedikülü çevresinde dönerek bu tabloyu yaratir. Volvulus tanisi için özellikle pasaj grafisi ve kolon grafisi tanida yardimcidir. (ADKG ? Abdomen gazsiz)
(Malrotasyonun Radyolojik bulgulari nelerdir?
Bos karin grafisinde gazsiz abdomen volvulusu gösterir.
Üst GIS kontrastli grafilerinde ;
- Duodenojejunal bileskenin vertebral kolonun saginda olmasi
- Kismi duodenal obstruksiyon
- Duodenojejunal bileskenin Z seklinde olmasi
- Proksimal jejunum tirbüson seklinde olmasi.
Doppler USG ile girdap (Whirlpool) kan akimi
Ileoçekal bölgenin sol üst kadranda olmasi)
DUODENAL TIKANIKLIK
Özellikle çekumdan çikip duodenumun ilk iki kitasi üzerine basi yaparak retroperitonda sonlanan Ladd bantalari (duodenumun 3. kitasina basi yaparlar. Ayrica intrensek obstruksiyon eslik edebilir) akut veya kronik duodenal tikanikliga yol açar.
MEZOKOLIK HERNILER
Ince barsaklarin rotasyon ve fiksasyon anomalisine bagli olarak mezokolon içine invajine olmasi sonucu ortaya çikar. Sag mezokolik hernide fitik kesesinin sol kenarinda inferior mezenterik arter bulunur. Sol mezokolik hernide ise fitik kesesinin saginda inferior mezenterik ven bulunur.
Sag ? Solda IMA
Sol ? Sagda IMV)
RADYOLOJIK TANI
Tanida özellikle baryumlu pasaj grafisi yardimcidir. Baryumlu kolon grafisi de yararli olabilir.
CERRAHI TEDAVI
Akut karin bulgulari varsa nazogastrik dekompresyon, sivi resusitasyonu ve profilaktik antibiyotikler baslanir. Ilk 4 – 8 saat içinde acil cerrahi girisim planlanir. Orta hatti geçen sag transvers veya orta hat kesisi ile girilir. Cerrahin amaci normal anatomiyi saglamaktir. Duodenum ve proksimal jejunum sag kadrana , çekum ise sol üst kadrana yerlestirilir. Çekum sol üst kadranda oldugu için de apendektomi de yapilmalidir. Ladd bantlari kesilerek duodenal tikaniklik ortadan kaldirilir. Volvulus varsa saat yönünün tersine çevrilerek düzeltilir. Duodenumdaki intrensek bir tikaniklik olasiligina karsin gastrotomi yapilarak duodenum ve jejunuma foley kateter ilerletilip balonu sisirilerek geri çekilir. Böylece lümen açiklilari kontrol edilmis olur. Malrotasyonu düzeltmek için duodenum veya çekumun karin arka duvarina fiksasyonuna gerek yoktur.
Tersine rotasyonda transvers kolonun önünden de duodenum geçer. Böylece transvers kolonda tikaniklik ortaya çikar. Kolon asla kesilip arterin önünde tekrar anastomoz edilmez. Rotasyon tersine dogru yapilarak anomali düzeltilmeye çalisilir.
Volvulus ve yaygin iskemili olgularda rezeksiyon önerilmez. Bunun yerine 12 – 24 saat sonra ikinci bir laparotomi ile barsaklarin canliliginin kontrolü ve ona göre davranilmasi tercih edilmelidir.
