VEZIKOÜRETERAL REFLÜ (VUR)
1) HUTCH – 1950 : Vezikoüreteral reflü ve akut piyelonefrit birlikteligi.
2) HODSON – 1960 : Vezikoüreteral reflü ve kronik piyelonefrit birlikteligi.
VUR; infekte idrarin üretere ve renal pelvise geçmesine yol açarak piyelonefrite neden olabilir.
3) BAILEY – REFLÜ NEFROPATISI: Akut piyelonefritin yol açtigi inflamatuar yanita bagli olarak renal parenkimde fokal yada generalize skarlanmayla sonuçlanan irreversibl hasar.
Renal infeksiyon çocuklarda genellikle VUR üriner infeksiyon için önemli bir predispozan faktördür.
Üriner infeksiyonlu her çocukta VUR ekarte edilmelidir. Renal infeksiyon bakterinin renal parenkime girmesiyle olur.
Bakterilerin çogu introitus dan asandan yolla gelen gram (-) koliform bakterilerdir.
Hematojen yolla böbrege gelen gram (+) bakterilerde renal infeksiyona yol açar.
Klinik piyelonefrit için çesitli savunma mekanizmalarinin devre disi kalmasi gereklidir.
1980 lerin basinda infekte idrar, akut piyelonefrit ve buna bagli renal skarlanma için en önemli risk faktörü olarak kabul ediliyordu.
Özellikle son 10 yilda DMSA böbrek sintigrafisi ile akut piyelonefrit daha ilk safhalarindayken taninabilir.
(DMSA = Teknezyum 99m isaretli Dimerkaptosüksinik Asit).
DMSA Böbrek sintigrafisi reflü nefropatisindeki renal skarlanmayi göstermede oldukça duyarli bir tani yöntemidir.
DMSA ; Böbrek sintigrafisi ile piyelonefrit tanisi konmus çocuklarin sadece %50 sinde konvansiyonel radyolojik yöntemler ile VUR gösterilebilmektedir.
Renal skarlanma gelisme riski açisindan gelisme riski açisindan incelendiginde reflüsü olan ve olmayan piyelonefritli hastalar arasinda hiçbir fark saptanmamistir.
Ayrica reflüsü olmayan piyelonefritli hastalardan izole edilen patojenler ile reflüsü olan hastalardan izole edilen patojenle aynidir. Bu durum asandan infeksiyon yolunu göstermektedir.
VUR Nedenleri baslica 3 grupta kategorize edilirler :
I – Kisa submukozal tünel.
II – Anatomik olarak anormal üretrovezikal bileske.
III – Artmis intravezikal basinç ve iseme basinci.
I – Kisa intravezikal submukozal tünel nedeniyle “Flap valve” mekanizmasinda bozukluk :
Submukozal tünel uzunlugunun üreter çapina orani reflüyü önleyen etkili bir flap valve mekanizmasinin en önemli belirleyicisidir.
Bu oran = 5 / 1 olmalidir. Yani tünel uzunlugu üreter çapinin 5 misli olmalidir.
II – Anatomik olarak anormal üreterovezikal bileske :
- Mesane ekstroisi
- Periüreterik (HUTCH) divertikül
- Prune Belly sendromu
- Üreterosel
- Üreteral ektopi
- Üreteral duplikasyon lu çocuklarda görülür.
III – Artmis intravezikal basinç veya iseme basinci nedeniyle üreterovezikal bileskenin dekompensasyonu :
- Idrarini uzun süreli olarak tutan veya detrusor kasilmasi sirasinda eksternal sfinkterini gevsetemeyen fonksiyonel iseme bozuklugu olan çocuklar.
- Nörojenik mesane disfonksiyonlu çocuklar
- Posterior üretral valvli çocuklar.
- Konjenital üretral stenozlu çocuklar ( kizlarda görülmez ).
Çocuklarda akut piyelonefrit daha sik görülür. Fakat renal abse seyrektir. Renal abse genellikle hematojen yolla yayilan gram (+) organizmalar ile olur ;
- Stafilokok Aureus
- Streptokoklar.
Fakat asandan infeksiyon yolu ile yayilan gram (-) basillerde etken olabilirler.
ÜRETEROVEZIKAL BILESKENIN KOMPONENTLERI
1 – Kisa Tünel
A. Konjenital
B. Edinsel
- Yüksek basinç
- Iyatrojenik.
2 – Yüksek Basinçli Mesane
A. Mesane çikisinda tikaniklik
B. Nörovezikal disfonksiyon
3 – Kompliyansi olmayan mesane kubbesi (Roof)
4 – Zayif mesane tabani (Floor)
A. Nörovezikal disfonksiyon
B. Divertikül.
KLINIK PREZENTASYON
Yenidogan ve süt çocugunda klasik bulgular yerine :
1) Atesirritabilite
2) Istahsizlik
3) Letarji
4) Kusma
5) Gelisme geriligi gibi nonspesifik bulgular ön plandadir.
Çocuk büyüyüp konusmaya basladigi zaman ve tuvalet egitimi bittigi zaman üriner semptomlar ön plana çikar.
Baslica belirtiler (Symptoms)
1) Sik idrara çikma – Frequency
2) Idrara çikma hissi – Urgency
3) Agrili idrar yapma – Dysuria
4) Alt abdominal agri
5) Üriner inkontinans
Baslica Bulgular (Signs);
1) Sirt agrisi – Back pain
2) Kostovertebral açi hassasiyeti.
Bu bulgular piyelonefriti veya renal abseyi gösterebilirse de, genellikle nonspesifiktir.
TANI
Üriner infeksiyon tanisi idrar tetkiki ve en önemlisi idrar kültürü ile konur. Idrar kültürü için spesimenin alinma biçimi önemlidir. Bir çalismada spesifik üriner semptomlari olan çocuklarin sadece % 15 inde üriner infeksiyon tespit edilmistir.
Idrar kültürü spesimeni :
1) Iseme idrari (Voided)
2) Torba yapistirma (Bagged)
3) Kateterizasyon
4) Suprapubik aspirasyon yollari ile alinabilir.
Spesmenin alinma sekli ;
1) Hastanin yasi
2) Hastanin tuvalet egitimi
3) Tedaviye baslamanin aciliyeti ile yakindan ilgilidir.
Iseme yoluyla veya torba ile idrar örnegi alinamiyorsa, kateterizasyon veya suprapubik aspirasyon uygulanmalidir.
Kateterizasyon ? 5 – 8 French feeding ,
Aspirasyon ? 22 – 25 Gause Needle
Aspirasyon orta hattan, symphsis pubisin 2 cm üzerinden igne ile dik açiyla girilerek yapilir. Aspirasyon esnasinda mutlaka çocuga idrar toplama için torba yapistirilmis olmalidir.
Çünkü aspirasyon girisimi çocukta iseme refleksini uyarir. Idrar torbasi ile alinan idrarin kültürü negatif ise güvenilebilir, ancak bu idrarin kültürü pozitif ise mutlaka kateterizasyon veya suprapubik aspirasyonla idrar alinip tekrar kültüre verilmelidir. (Idrar torbasi ile idrar örnegi alinirken kontaminasyon riski yüksektir).
Idrar tetkiki (Urinalysis) üriner infeksiyon tanisinda idrarda lökosit varligi en iyi ihtimalle sadece % 70 güvenilirdir. Idrar sedimantinde mikroskopla bakterinin gösterilmesi idrar tetkikinin güvenilirligini arttirir.
Immersiyon mikroskobunda görülen mikroorganizma sayisi > 5 ise , TIT spesifitesi % 95 olur.
Bakteriüri ve piyürinin hizli bir sekilde belirlenmesinde enzimatik yöntemlerde vardir:
Combined Test (Dipstick) ;
1) Lökosit esterazi testi ve
2) Nitrit testinin birlikteligidir.
Sensitivitesi % 78 – 92
Spesifitesi % 60 – 98 arasidir.
Mutlaka idrar kültürü yapilmalidir.
IDRAR KÜLTÜRÜ
Bakteriüri ; 100.000 CFU / ML
Çocuklarda üriner infeksiyonlarin % 95 inden fazlasinda idrar kültüründe > 100.000 CFU / ML bakteri varligi söz konusudur.
RADYOLOJI
Üriner infeksiyon tanisi konan bir çocukta , radyolojik çalisma yapma endikasyonu vardir.
Alt üriner sistem sistografi ile görüntülenerek :
1) Vezikoüreterik reflü
2) Mesane divertikülü
3) Üreterosel
4) Posterior üretral valv taninabilir.
Üst üriner sistem ise :
1) Renal USG
2) IVP
3) Tomografi
4) Renal kortikal sintigrafi yardimiyla görüntülenerek ;
a. Hidronefroz
b. Üreteral duplikasyon
c. Renal abse
d. Diger anomaliler taninabilir.
Sistografi çocuk asemptomatik ve idrari steril iken yapilmalidir. Sistografi gekecekse profilaktik antibiyotik baslanmalidir.
Üriner infeksiyonun nedenini tespit edebilmek için sistografi endikasyonu vardir.
Ilk önce düz karin grafisi çekilerek vertebral ve kolondaki feçes miltari belirlenir.
Sedasyon kullanilsa bile sistografi hasta uyanik iken çekilmelidir. Reflü ilk isemede görülmeyebilir. Bu yüzden sistograi siklik olarak çekilmelidir.(Tekrar). Ayrica üst pol ektopik üreterdeki reflü ilk isemede gösterilemez.
VUR GRADING SYSTEM : ( Grade I – V )
Grade – I : Dilate olmamis üreterin kismi dolumu.
Grade – II : Dilate olmamis üst toplayici sistemin tam dolumu.
Grade – III : Kaliks dilatasyonu. Fakat fornilsler küntlesmemis.
Grade – IV : Belirgin dilatasyon ve fornikslerin küntlesmesi.
Grade – V : Masif hidronefroz ve üreterlerin kivrilmasi.
VUR tanisi konduktan sonra izlem konvensiyonel kontrastli grafiler veya radyoizotop yöntemleriyle yapilabilir.
