Türkiye'nin 1 Numaralı Sağlık Platformu
info@sagliklidunya.com

Crohn Hastaligi 2


Crohn Hastaligi 2

ÜLSERATIF KOLIT

Wilks ve Moxon (1859) ülseratif kolitin ilk tanimi.
19. yy da fekal diversiyon standart tedavi oldu.
20. yy da tüp apendektomi ve bikarbonatli kolon lavaji kullanilmaya basladi.
Browne (1913) : Ileostomi ile total fekal diversiyonu önerdi.
Strauss ve Strauss (1944) ileostomi ve proktokolektomiyi kullanmaya basladilar. Total proktokolektomi ve ileostomi, ülseratif kolit için kalici tedavi sagladi. Fakat bu kez de kalici ileostomi hastalar için sorun oldu.
Stoma torbalarindan ve sorunlarindan kurtulmak için “Kontinant ileostomi” gelistirildi.
Koch (1969) : Ileostomi stomasinda Nipple valv olan bir intraabdominal rezervuar gelistirildi.
Daha sonra ülseratif kolitte sfinkter koruyucu ameliyat arayislari basladi.
Devine ? Melbourne
Aylett ? London
Devine ; evreli ileosigmoidostomi önerdi.
Aylett ise : kolektomi ve ileoproktostomiyi önerdi.
Geri kalan rektumda kanser gelisme riski % 2 – 20 arasinda bulundu.
Çok önemli bir gelisme olarak :
Ravitch ve Sabiston 1947 de ileoanal anastomozu modifiye ederek rektal mukozektomiyi eklediler. Malignite riski ekarte edildi. Fakat defekasyon sikligi tolere edilemeyecek boyutta idi.
Bu arada :
Soava 1964 yilinda Hirschsprung hastalari için distal rektal mukozektomili bir kolonik Pulltrough ameliyati gelistirdi.
Soper 1973 de bu ameliyati (total kolektomi, endorektal ileal pulltrough) familyal polipozis kolide uyguladi.
Martin 1977 de ayni ameliyati ülseratif kolitte uygulayarak basarili sonuçlar elde etti.
Total kolektomi, rektal mukozektomi ve endorektal ileal pulltrough iselmi (Soave ameliyati) :
Total agangliyonik Hirschsprung da
Familyal polpipozis kolide
Ülseratif kolitte.
Basari ile uygulanmaktadir.
Daha sonra bu ameliyata çesitli ileal poslar eklenerek defekasyon sikligi kontrol edilmeye çalisildi.

ETYOLOJI
Ülseratif kolitin nedenleri bilinmemektedir.
1 – Bazi arastirmacilar bakteri ve virüsleri suçlamislardir. Digerleri ise onlarin primer sorumlu degil , sekonder istilaci oldugunu söylemistir.
2 – Ülseratif kolitli hastalarin % 15 inde inflamatuar barsak hastaliklarinin aile öyküsü vardir.
Idiopatik ankilozan spondilit, üveit ve ülseratif kolitte HLA W27 antijeninin saptanmasi genetik predispozisyonu dasteklemektedir.
3 – Psikolojik faktörler öne sürülümüstür ve hastalarin “premorbid kisiligi” arastirilmistir. Fakat psikolojik faktörler ve stressin hastaligin kronik dogasinda ve relapslarda etkili oldugu, ancak hastaligi baslatmadigi düsünülmektedir.

PATOLOJI
Ülseratif kolit , rektal ve kolonik mukozanin kronik inflamatuar bir hastaligidir. Olgularin % 95 inde rektum tutulumu vardir. Hastalik proksimale dogru devamlilik gösterir. (skip lezyonlar yok)
Eger hastada distal ileitis varsa , o zaman hasta Crohn hastasidir.
Back Wash Ileitis Crohn hastaligi için kullanilmis yanlis bir terimdir. Çekum içeriginin ileuma geçerek mukozal inflamasyona yol açtigina inaniliyordu. Fakat hiçbir bilimsel delil yoktur.
Eger ülseratif kolitte tüm kolon tutulumu varsa (pankolitis) en siddetli bulgular rektum ve sigmoid kolonda bulunur. Çocuklarda genellikle pankolitis bulunur.
Ülseratif kolitin karakteristik mikroskopik görünümünde mukozal ülserasyona yol açan kript abseleri söz konusudur. Siklikla sirkümferansiyel bir sekilde mukozal köprüler ve pseudopolip formasyonu görülür. Granülomatöz kolitis de ülserasyonlar lineerdir ve mezenterik taraftadir.
Hastalik ilerledikçe akut fazda, kolon distansiyona ugrar. Peristaltizm azalir ve mukoza incelir. Diffüz hemorajiktir. Eger yetersiz tedavi edilirse, hastalik akut dilatasyona , bakteriyemiye ve peritonite yol açabilir. (toksik megakolon)
Kronik ülseratif kolitte, muskülaris tabakasi kalinlasir ve fibrotik olur. Haustralar düzlesir (radyolojik olarak “Kursun Boru” bulgusu)

KLINIK
Olgularin % 4 ünde semptomlar 10 yasina kadar ortaya çikar. % 18 inde ise 10 – 20 yaslari arasinda çikar. Ülseratif kolit bulgulari çogunlukla 20 li yaslarin sonlarinda ortaya çikar.
Baslica semptomlar :
Diare (kanli , mukuslu ve pürülan olabilir)
Kramp tarzinda karin agrisi
Tenesmus
Anemi
Anoreksi
Kilo kaybi
Gelisme geriligi
Çocuklarin % 15 inde hastalik Fulminan baslangiç gösterir :
Siddetli kanli diare
Siddetli kramplar
Ates
Sepsis
Bu olgularin %5 inde toksik megakolon gelisir.
Ülseratif kolitte kolon veya rektum karsinomu riski vardir. (ilk 10 yasta %3, sonraki her yilda % 10 – 15 kanser gelisme riski vardir).
Semptomlari erken baslayan veya pankolitisi olan hastalarda kanser riski daha yüksektir.
Kolonik mukoza biyopsisinde displazi tespiti, karsinom riskini arttirir.
Kolonik Bulgular :
Toksik megakolon
Kolon CA
Hemoraji
Pseudopolipler
Mukozal ülserasyonlar
Hemoroidler (sik).

ÜLSERATIF KOLITIN KOLON DISI BULGULARI:
Gelisme geriligi
Seksüel maturasyonda geçikme
Artralji (%30)
Deri lezyonlari
Eritema nodosum
Piyoderma gangrenosum (%5)
Anemi
Osteoporoz
Primer sklerozan kolanjit (%15)
Nefrolithiazis (%8)
Üveitis (%2)
Stomatitis (aftöz stomatit)

TANI
Sik defekasyona bagli olarak eksternal hemoroidler sik olarak gelisir. Fakat ; anal fissür ve abse gibi perianal lezyonlar görülmez. Eger varsa akla Crohn hastaligi gelmelidir.
Baryumlu kolon grafisinde, kronik olgularda, kisalmis , haustralarini kaybetmis rijid kolon (kursun boru görüntüsü) görülür. Yaygin pseudopolip formasyonu söz konusudur. Akut kolitlerde, mukozal ülserasyonlar nedeniyle intestinal kontür irregülerdir. Ülserler arasindaki ödeöli mukoza pseudopolip olarak görülür.
Kontrastli kolon grafisi veya lavman , akut hastaligi provoke edebilir. Kolonoskopi ile tanisal açidan daha yararli bulgular elde edilir.

MEDIKAL TEDAVI
Steroid tedavisi (prednizon)
Sulfazalazin tedavisi
Rektal steroidler (hidrokortizon)
Antidiaral ilaçlar (toksik megakolona yol açabilirler)
Lomotil (Difenoksilat hidroklorit + Atropin)
Imodium (Loperamid hidroklorid)
Metranidazol
Immunsupresifler
Azathiopirin
6 Merkaptopürin
Siklosporin
Metotreksat
Sigara içmek ! Sigara , ülseratif kolit insidansini azaltir. Konvansiyonel tedaviye ek olarak transdermal nikotin bantlari kullanilabilir.
Apendektomi, ülseratif kolite karsi koruyucu bir faktördür.

CERRAHI TEDAVI
Ileoanal pos prosedürieri ile uzun dönemde çok iyi sonuçlar elde edildigi için, ülseratif kolitli tüm çocuklarda genel durum bozulmadan cerrahi tedavi gündeme gelmelidir.
Medikal tedaviye yanit vermeyen yaklasik % 20 hastada “Fulminant hastalik” söz konusudur. Acil cerrahi gerekir. (Asiri kanama, toksik megekolon, perforasyon v.b.)
Çocuklarda, eriskine göre akut baslangiç daha sik görülür.
Ameliyat öncesinde anemi, hipoalbuminemi ve elktrolit dengesizligi düzeltilmelidir. Cerrahiye kadar kortikosteroid tedavisi devam eder. Ameliyattan 48 saat önce sulu gidaya geçilir.
Temizleyici lavmanlardan kaçinilmalidir. Kolit atagini indükleyebilirler. Oral antibiyotikler (eritromisin ve neomisin) ameliyattan bir gün önce baslanir. Ameliyattan 4 saat önce IV Gentamisin ve klindamisin baslanir.
Ileoanal pos prosedürüne uygun olmayan hastalarda (sfinkter hasari, perirektal abse) kock kontinant ileal rezervuari yapilir.
Ülseratif kolit esas olarak mukozanin hastaligi oldugu için, kolektomi ve rektal mukozektomi ile birlikte ileoanal pos prosedürü en uygun cerrahi tedavidir.

REKTAL MUKOZEKTOMI:
Anal sfinkter fonksiyonunu bozmaz.
Gaz , sivi ve kati içerigin hissedilmesini bozmaz.
Ileoanal pos prosedürü ile ileostomiye gerek kalmaz. Stomanin yillik maliyeti 1000 USD dir.
Hangi tip rezervuar olursa olsun, eger son 4 cm lik rektum kasi korunursa, anal sfinkter fonksiyonu bozulmaz. 3 ay içinde normale yaklasir. 3 ay süre ile koruyucu bir ileostomi ileal posu koruyacaktir.
Herne kadar total kolonik agangliyonosisde ve polipozis kolide ileoanal pos tek seansli yapiliyorsada, ülseratif kolitli hastalarda koruyucu ileostomi esliginde yapilmasi uygundur.
* Baslica 4 tip ileal pos vardir:
J – Posu: Utsinomiya tarif etmistir. En sik kullanilan postur.
Lateral pos: (Ileoperistaltik) Kisa ileal mezenterli hastada tercih edilir.
S – Posu
W – Posu
Spout = Ileal pos ile anal anastomoz hatti arasindaki konduittir. Spout = 1 cm olmalidir. (1 – 2 cm)
Daha uzun olursa, obstruksiyona yol açar.
Son 4 – 5 cm lik rektum korunmali ve mukozasi soyulmalidir.
Ileal posun boyu 12 – 15 cm arasi olmalidir.


Crohn Hastalığı Konusuyla İlgili Diğer Makaleler
  • Crohn Hastaligi 2
    ÜLSERATIF KOLITWilks ve Moxon (1859) ülseratif kolitin ilk tanimi.19. yy da fekal diversiyon...

  • Crohn Hastaligi Regional Enterit
    CROHN HASTALIGI (REGIONAL ENTERIT) : Uzun süre devam eden, kesintili seyirli, tahmin edilemeyen...

  • Crohn Hastaligi 1
    CROHN HASTALIGICrohn (1932) – “Regional ileitis” tanimini yapti.Crohn...