Türkiye'nin 1 Numaralı Sağlık Platformu
info@sagliklidunya.com

Inmemis Testis 1


Inmemis Testis 1

INMEMIS TESTIS

TARIHÇE
Hunter (1762 ve 1786)
Insan fetusu çalismalarinin sonunda intraabdominal testisin inguino – abdominal duvara “Gubernakulum” adi verilen bir ligaman ile tutundugu gösterdi. Bu ligamanin testisin skrotuma inisinde kilavuzluk ettigi ise çok açikti.

EMBRIYOLOJI
Testis, memlilerde daha düsük isili bir ortam olan skrotuma iner insan fetusunda seksüel farklilasmanin oldugu 8. gestayonel haftaya kadar fetal testis ve over ayni pozisyonda bulunurlar. Daha sonra gonadlarin yerlesimi farklilasir. Testis gelecekteki ingüinal kanala yakin konumda bulunurken, over ise kasiktan uzaklasir.

GONADLAR :
Üst kutuplarindan ? Kraniyal süspansör ligamanlar
Alt kutuplarindan ? Gubernakulum sayesinde tutunurlar.

Süspansuar ligaman kadinlarda kalicidir. Erkeklerde ise regresyona ugrar. Gubernakulum ise erkeklerde genisleyerek varligini sürdürür. Gubernakulumun çevresindeki mezenkimin kondessayonu sonucunda ingüinal kanal ve kas yapisi ortaya çikar. Gubernakulumun mezenkimi solid bir kordon olusturur. Bu kordun içinde daha sonra bir divertikül seklinde peritonun uzantisi olan “ Procussus vaginalis” olusur. Baslangiçta gonada yapisik olan gubernakulumun proksimal kismi, kaudal epididmin büyümesi ile genislemeye baslar.
Processus vaginalis gubernakular mezenkim içinde kaudale dogru büyür. Gubernakulumun kaudal ucu solid durumda kalir. Fakat proksimal kismi ikiye ayrilir :
Santral kolon
Annular parietal tabaka.

GUBERNAKULUM
Caudal uç ? Solid kalir.
Proksimal uç ikiye ayrilir ;
Santral kolon
Annular parietal tabaka
Santral kolon : Epididimise yapisik durumdadir.
Annuler paryetal tabaka ; Buradan kremaster kasi gelisir.
3. Trimesterin baslangici ile gubernakulumun kaudal ucu ingüinal abdominal duvarin arkasinda genislemeye baslar. Daha sonra skrotuma dogru yola çikar
Processus vaginalis de gubernakulum ile birlikte uzar. Böylece testis onun içinde peritoneal baoslugu terk edebilir. (Intraabdominal basinci hidrolik bir kuvvet olarak testise yansitir).
35. Gestasyonel haftada gubernakulum ve testisin skrotal migrasyonu bitmistir. Migrasyon esnasinda gubernakulum , ingüinoskrotal mezenkim içinde kaybolur. (Çevre dokularin enzimatik sindirimine maruz kalmis olabilir?)
Migrasyon bittikten sonra processus vaginalis dolayli olarak skrotum tabanina tutunmus olur.
Testis inisinin degisik fazlari muhtemelen hormonlarla regüle edilemektedir.
Baslangiçtaki abdominal inis ve migratuar inguinoskrotal faz birbirlerinden farklidir.
Androejnlerin etkisiyle kraniyal süspansuar ligaman regrese olur. Fakat bu ligaman testisinin inisinde rolü yoktur.
Gubernakulum testis, müllerian inhibitör faktör (MIF) etkisiyle büyümeye baslar. Testis ve gubernakulumun ingüinal bölgeden skrotuma göçü androjenik kontrol altindadir. Tam androejen direnci veya gonadotropin eksikliginde ingüinoskrotal migrasyon olmaz.
Gubernakular migrasyonu androjenin nasil etkiledigi ise bilinmemektedir. Fakat burada genitofemoral sinirden önemli bir rol oynadigi bilinmektedir.
Genitofemoral sinirden açiga çikan kalsitonin geni peptidi (CGRP) gubernakular migrasyonu indirekt olarak etkileyebilmektedir.
Testisin migrasyonu için gerekli olan fiziksel kuvvet ise intraabdominal basincin processus vaginalis yardimiyla hidrolik bir kuvvete çevrilmesi ile olmaktadir.
Testisin inisi kompleks bir olaydir. Bu yüzden inmemis testis nedenleri multifaktöryeldir. Inmemis testislerin çogu ingüinal kanalin disinda yerlesmistir. Muhtemelen ingüinoskrotal inis daha çok etkilenmektedir. Intraabdominal testisler çok nadirdir. (% 5 – 10). Olgularin çogunda testisler skrotumun boyun kisminda (Yüksek skrotal) yerlesmislerdir. Testisler dis ingüinal halkanin hemen distalinde ve biraz lateralinde “süperfisyel ingüinal pos” denilen bölgede bulunur.
Hipofizden veya plasentadan gonadotropin salinimindaki bir eksiklik sonucunda gebeligin II ve III. Trimesterlerinde ortaya çikabilen bir androjen yetmezligi sonucunda genitofemoral sinirde bir defekt olusabilir. MIF eksikligi, testosteron sentez veya reseptör fonksiyon bozuklugu inmemis testise yol açabilir.
Testisin normal inis yolunun disindaki inmemis testisler (Ektopik testis) nadirdir ve perine yada femoral bölge gibi yerlesimlerde olabilirler.
Hutsan a göre bunun nedeni genitofemoral sinirin anormal lokasyonu ve bunun sonucunda gubernakulumun yanlis bölgeye migrasyonudur.
Transvers terstiküler ektopinin nedenide bilinmemektedir. Fakat hayvan modellerinde gubernakulumun kesilmesiyle transvers ektopi ortaya çikmaktadir.
Gubernakulumun kesilmesi nedeni ile testis karin içinden çikip ipsilateral ingüinal kanali izlemek zorunda kalmiyor. Artmis olan mobilitesi nedeni ile kontralateral ingüinal kanaldan aksidental bir inis ortaya çikabilir.
Bazi kalitsal sendromlarda inmemis testisle birliktelik gösterbilmektedir. Bunlarin nedenleri bilinmemektedir. Bir çogunda miksefali eslik ettigi için, etyolojide hipofizer hormon veya gonadotropin yetmezligi rol oynadigi düsünülebilir.
Bazi multipl malformasyon sendromlari da nörojenik ve mekanik anomaliler ile birliktelik gösterirler.

AR THROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA
Bu anomalideki inmemis testisin 2 olasi nedeni vardir :
Deforme fetus intrauterin eksternal kompresyona maruz kalmasi
Intrinsik nörojenik anomaliler.
(Testisin inisi sirasinda deneysel olarak yapilan ingüinoskrotal kompresyon inmemis testise yol açmistir.).
Prune – Belly sendromunda da intraabdominal testisler vardir. Buradaki sebep tartismalidir. Mezoderm defekten, geçici prenatal üriner obstruksiyona kadar bir çok açiklama yapilmaya çalisilmistir. Ingüinal kanalda processus vaginalisin olmamasi ve testislerin pozisyonunun mesanenin posterior yüzünde olmasi prenatal üriner obstruksiyonu destekler görülmektedir (Karin içi basinci?).
Ayrica posterior üretral valvli çocuklarin % 10 unda inmemis testis söz konusudur.
Karin ön duvari defektlerinde (Omfalosel, gastrosizis ve mesane ekstrofisi) kriptoorsidizm siktir.
Gastrosizis ? % 15 olguda
Omfalosel ? % 1 / 3 olguda inmemis testis söz konusudur.
Burada inmemis testisin nedeninin azalmis karin içi basinci mi yoksa mekanik faktörler mi oldugu bilinmemektedir. Fakat karin içi basincinin inmemis testisteki rolü deneysel modellerde gösterilmistir.
Nöral tüp defektlerinde de inmemis testis insidansi yüksektir. Üst lumbar spinal kordu içine alan meningomyelosel varliginda inmemis testis, olgularin 1 / 3 ünde eslik etmektedir.

NÖRAL TÜP DEFEKTLERINDE INMEMIS TESTIS NEDENLERI : (Olasi)
Karin duvari paralizisine bagli olarak intra abdominal basincin azalmasi
Meningomyelosel li bölgedeki genitofemoral sinirin motor nükleusunda displazi
Inmemis testiste epididimin bas kisminin testisten ayri olmasi siklikla gözlenir. Bu özellikle intra abdominal ve yüksek ingüinal inmemis testisler için geçerlidir. Bunun inmemis testisin nedeni mi oldugu, yoksa azalmis androjen sekresyonuna sekonder mi ortaya çiktigi bilinmemektedir. Deneysel olarak androjen yetersizliginin epididimal anomaliye yol açtigi gösterilmistir.
Inmemis testisli çocuklarda vas deferens anomalisi siktir. “Long loop vas” uzun vas loop intrakanaliküler testislerde vas deferens uzun bir loop yaparak dis halkadan kanalin disina çikabilir.
Fowler ve Stephens :
Long loop vas anomalisindeki kan akimini inceleyerek ; yüksek testiküler damarlarin kesilmesi durumunda bile vas deferens kan akiminin testisi besleyecegini göstermislerdir. Fakat bu ameliyat tek seansli yapilirsa testiküler atrofi gelisir. I. Asamasinda laparoskopik olarak karin içindeki testisin vasküler beslenmesi kesilmeli ve II. Seansta testis indirilmelidir.

MALIGNITE
Geçmiste inmemis testisin yol açtigi malignite riskinin 35 – 50 misli fazla olduguna inanilirdi.
WoodHause ? Farkli hesaplama yöntemleri kullanarak bu riskin aslinda 5 – 10 misli fazla oldugunu ortaya koydu.
Unilateral olgularda ? 15 misli
Bilateral olgularda ? 33 misli
Intraabdominal olgularda ise en yüksek kanser riski var.
Inmemis testisin yol açtigi germ hücrelerinin progresif dejenerasyonu ve displazi, kansere zemin hazirlar.
Testis tümörü çocuklarda sik degildir. Inmemis testis öyküsü olsa bile kanser, inmemis testisi olmayanlarla ayni yaslarda görülür. Yani erken görülmez. Sadece sikligi artmistir.
Inmemis testisteki tümörün zemininde sekonder displazinin degilde intrensek bir anomalinin olduguna da inananlar vardir. “CA IN SITU” germ hücrelerinin kanserin öncüsü olduguna inanirlar.
Disgenetik testisli yenidoganlarda ve Ambigous genitalede “CA IN SITU” germ hücreleri tespit edilmistir.
Dolayisiyla geçmisinde inmemis testis öyküsü bulunan genç erkeklerin testis biyopsisi ile “CA IN SITU” germ hücreleri tespit edilmistir.
Dolayisiyla geçmisinde inmemis testis öyküsü bulunan genç erkeklerin testis biyopsisi ile “CA IN SITU” germ hücreleri varligini, tümör olusmadan önce kontrol ettirmeleri önerilmektedir.

INGÜINAL HERNI
Inmemis testiste ingüinal herni insidansi yüksektir. Inmemis testis ve ingüinal herni birlikteliginde, çocugun yasi ne olursa olsun ; Orsidopeksi + Herniotomi birlikte yapilmalidir.

TORSIYON
Inmemis testiste torsiyon insidansinin % 20 ye dek çiktigi düsünülmekteydi. Fakat son 20 yildir inmemis testis olgularinin erken ameliyat edilmesiyle bu azalmistir.
Süperfisyel ingüinal posta testisin mobilitesinin artmis olmasi torsiyona predispozan bir faktördür.

TRAVMA
Ingüinal testisler direkt travmaya açiktirlar. Fakat inmemis testise erken cerrahi girisim bu riski azaltmaktadir.
Inmemis testisteki travmanin tipik bir örnegi :
Serebral palsili çocuklarda tekerlekli sandalyede emniyet kemeri kullanmakta ortaya çikan travmadir. Testis ingüinal kanalda kemer tarafindan sikistirilabilmektedir.

PSIKOLOJIK FAKTÖRLER
Kriptorsidizm hem çocuk için hemde anne ve baba için önemli bir anksiyete sebebidir. Anne – Baba özellikle fertilite nedeniyle kaygi duyarlar.

TESTIKÜLER – EPIDIDIMAL FÜZYON ANOMALISI
Kriptoorsidizmde testis ve epididimin anormal füzyonu sik görülür. Inmemis testis ne kadar yüksekte ise füzyon anomalisi de o kadar siddetli olur.
Bu anomalilerin nedeni in utero androjen eksikligi olabilir. Bu anomaliler fertiliteyi de azaltabilir.


web tasarım
İnmemiş Testis Konusuyla İlgili Diğer Makaleler
  • Çocukta Inmemis Testis
    Cinsiyet farklilasma bozukluklarinda ve bazi hormon anormalliklerinde yumurtalarin yerine inmesinde...

  • Inmemis Testis 1
    INMEMIS TESTISTARIHÇEHunter (1762 ve 1786)Insan fetusu çalismalarinin sonunda intraabdominal...

  • Inmemis Testis 2
    TANI Klinik Muayenenin Amaci :Palpabl bir gonadin varligini saptamak.Rahatlikla hangi noktaya...

  • Inmemis Testis Ameliyati
    inmemis testis : Testis sadece insanlarda dogumdan önce skrotuma iner ve sadece insanlarla...