Türkiye'nin 1 Numaralı Sağlık Platformu
info@sagliklidunya.com

Ingüinal Herniler Ve Hidrosel 1


Ingüinal Herniler Ve Hidrosel 1

INGÜINAL HERNILER VE HIDROSEL

TARIHÇE :
176 A. D. Galen – indirekt ingüinal herninin patogenezini tarif etti.(Processus vaginalis peritonei)
1552 B. C. Misirda – Kasik fitiginin tedavisinde eksternal basi yöntemi kullanilmaya baslandi.
5. yüzyil A.D. Sustra – Ingüinal herninin cerrahi tedavisi ile ilgili ilk yazili kayit.
19. Yüzyilda ingüinal kanalin anatomisini tarif edenler ;
- Camper
- Cooper
- Hesselbach
- Scarpa
Lister in antisepsis teknigi ingüinal herninin cerrahi onarimini mümkün kildi.
Bassini (1887) ve Halsted(1889) kasik fitigi onariminda kullanilan simdiki temel tekniklerini bildirdiller.
Banks (1884) – Korse kullanimini önersede cerrahi yöntemleri uyguladi.
Fitik kesesinin dis halkadan eksize edilmesini önerdi
Ferguson (1899) – Fitik kesesinin yüksek baglanmasini ve bunun eksternal oblik aponevrozunun insize edilip ingüinal kanalin açilmasiyla, iç halka hizasindan yapilmasini ileri sürdü.
Maclennan (1914) – Ingüinal hernilerde definitif tedavi için elektif cerrahi girisimin önemini vurguladi. Ayrica hastalarin erken taburcu edilmelerini savundu.
Çocuklarda bugünkü kasik fitigi tedavisinin temeli olan ;
- Ferguson prensibine göre yaklasim (ingüinal kanalin açilmasi)
- Basit yüksek ligasyon
- Fitik kesesinin çikarilmasi ilkelerini destekleyenler ; Potts , Riker ve Lewis.
Ideal sartlar altinda, kasik fitigi cerrahi tedavisi için önerilen zaman tani konar konmaz yapilmalisidir.
Genel olarak kabül gören prosedür fitik kesesinin iç halka hizasinda yüksek ligasyonudur.
Normalde, bu elektif prosedür günübirlik sartlarinda yapilmaktadir.
Embriyogenez ve patogenez konjenital herni ve hidrosel gelisiminde processus vaginalis açikliginin süregelmesi baslica faktördür.
Patent processus vaginalis potansiyel bir hernidir. Karin içi organlar içine girerse herni olusur. Konjenital herni ve konjenital hidrosel arasindaki fark ; processus vaginalisin çapi ve içerigidir.
Kasik fitiginda processus vaginalis daha genistir ve karin içi organlarin bir kismini içerir. Hidroselde ise processus vaginalis daha dardir ve sadece periton sivisini içerir.
Processus vaginalis 3. gestasyonel ayda iç ingüinal halkadan çikan pos seklindeki bir periton uzantisidir.(peritoneal divertikül) bu sirada gelisen testis intraabdominal yerlesimlidir.
Testisin inisi 7. aydan sonra olur ve processus vaginalisin skrotuma dogru ilerlemesi ile birliktelik gösterir.
Processus vaginalis, testisin inisinde “inisi tamalayici” bir rol oynar görünmektedir. Muhtemelen testisin skrotuma inisini saglayan “hidrolik” kuvveti olusturmaktadir. Testisin inisi tamamlandiktan sonra processus vaginalis spontan olarak oblitere olmaktadir.
Processus vaginalisin obliterasyonunu saglayan mekanizma bilinmemektedir. Fakat testisin inisi ile ilgili hormonal faktörlerin etkili oldugu düsünülmektedir.
Hutson (organ kültürü) processus vaginalisin oblitere olmasinda “kalsitonin geni ile ilgili bir peptidin” olasi rolünü göstermistir.
Distal processus vaginalis, tunica vaginalis olarak kalir. Processus vaginalisin tam olmayan obliterasyonu sonucuda hidrosel veya herni olusur.
Processus vaginalisin postnatal dönemdeki kesin kapanma zamani tam olarak henüz bilinmemektedir.
Snyder ve Greaney : otopsi çalismalarini taradilar.
Dogumda ? %80 – 94 bebekte processus vaginalis açik bulundu.(Fakat veriler 1785 – 1885 arasinda elde edildigi için tam güvenilir degil).
Ayni arastiricilar Sachs’in verilerini özellikle vurguladilar. 4 ay – 1 yas arasinda processus vaginalis açikligi %57 oraninda.
Daha yeni çalismalardan elde edilen sonuçlar ise kasik fitigi ameliyatlarinda kontralateral eksplorasyon yapilan olgularin sonuçlaridir. Fakat bu verilerde tam güvenilir degildir. Çünkü bu hasta grubunda da kalitsal bir fitik egilimi söz konusudur.
Konjenital hidroseli bulunan erkek çocuklarda hidrosel yasamin ilk 6 ayinda çogunlukla tam olarak resolue olur.
Eriskinlerin postmortem çalismalarinin sonuçlarina göre processus vaginalis açikligi orani %20 dir. Bir baska seride %15 – 37 dir.
Sonuç olarak, dogumda büyük oranda processus vaginalis açikligi söz konusudur. %20 oraninda tüm yasam boyu açik kalabilir.
Processus vaginalis açikligi yanisira fitik olusumuna katki saglayacak faktörlerinde hastada bulunmasi durumunda klinik olarak belirgin kasik fitigi ortaya çikar.

KONJENITAL INGÜINAL HERNI OLUSUMUNA KATKI SAGLAYAN FAKTÖRLER
1. Ürogenital ;
- Inmemis testis
- Mesane ekstrofisi
2. Peritonda sivi artisi ;
- Asit
- Ventrikülo – peritoneal sant
- Periton diyalizi
3. Intraabdominal basinç artisi ;
- Omfalosel / Gastrosizis onarimi
- Siddetli asit
- Mekonyum peritoniti
4. Kronik respiratuar hastalik ; Kistik fibrozis.
5. Konnektif doku hastaligi ;
- Ehlers – Danlos send.
- Hunter – Hurler send.
- Marfan sendromu
- Mukopolisakkaridozlar.

INSIDANS:
Çocuklarda ingüinal herni insidansi %0,8 – 4,4 arasindadir. (%1-4)
Ingüinal herni insidansi yasamin ilk yili içinde en yüksektir. Ameliyat edilen ingüinal herni olgularinin 1/3 ü 6 ayliktan küçüktür.
Prematüre yenidoganlarda ise insidans en yüksektir ; %16 – 25 arasindadir.
Kasik fitigi erkek çocuklarda kizlarda oranla 6 kat daha fazladir.
Erkek / Kiz = 3 – 10 misli arasinda.
Prematüre erkeklerde %26 , prematür kizlarda %7 sikliginda ingüinal herni söz konusudur.
Kasik fitigi sagda daha siktir.
% 60 Sagda
% 30 Solda
% 10 Bilateral kiz ve erkeklerde ayni.
(Bilateralite; kontralateral eksplorasyonda karsilasilan processus vaginalis açikligini kapsamaz).
Ikizlerde ve ailede ingüinal herni varliginda kasik fitigi insidansi yükselir.
Ingüinal hernisi olan çocuklarin % 11,5 luk kisminda ailede kasik fitigi öyküsü vardir.

KLINIK TABLO :
Ingüinal herni aglamakla veya ikinmakla ortaya çikan ve genellikle skrotuma kadar inen kasik bölgesindeki bir sislik olarak kendini belli eder.
Ingüinal herninin klinik bulgusu intra-abdominal basinç artisiyla büyüyen, pubik tüberkülün lateralindeki eksternal ingüinal halkadan disari çikmis sert kitledir. Hastanin gevsemesiyle birlikte kitle ya spontan kaybolur yada manuel redükte edilebilir. Redüksiyon denenmeden önce testislerin skrotumda oldugu kontrol edilmelidir.
Ingüinal herni ile birlikte inmemis testis bulunabilir. Kizlarda over herniye olabilir. Bu durumda overin torsiyona ugramasi ihtimali %27 dir.
Ingüinal sislik aile ve baska bir doktor tarafindan görüldükten sonra hasta çocuk cerrahina gelir. Anamnez çok tipik olsa bile ingüinal sisligin görülerek taninin dogrulanmasi gereklidir.
Büyük çocukta ayakta durumda valsalva manevrasiyla (balon sisirme, öksürme) ingüinal sislik ortaya çikarilabilir. Ipek eldiven bulgusu(Silk Glove Sign)
Spermatik kordun palpasyonda kalinlasmis olarak ele gelmesi ve bu esnada ipek kumas sürtünmesi hissinin alinmasidir.
Herninin gösterilemedigi fakat sevkeden hekimin sisligi gördügü olgularda, çocuk cerrahlarinin %65 i hastayi ameliyat etmeyi kabul etmektedir.

TEDAVI
Ingüinal hernilerde spontan rezolusyon görülmez. Inkarserasyon riski nedeniyle cerrahi girisim sarttir.(özellikle ilk yil)
Inkarsere ingüinal hernilerin %69 – 71 i yasamin ilk yili içinde görülürler.
Hastalarin çogunda elektif ingüinal herni ameliyati günübirlik cerrahi olarak güvenle yapilir.
Küçük çocuklarda endotrakeal anestezi, ventilasyonun daha iyi saglanmasi nedeniyle, tercih edilmektedir. Saglikli büyük çocuklarda ise fasiyal veya laringeal maske yeterlidir. Tüm olgularda damar yolu mutlaka açilmalidir.
Ilioingüinal ve iliohipogastrik sinir blogu veya sakral epidural blok yapilarak rejiyonel anestezi verilebilir. Postoperatif dönemin dönemin konforlu geçmesini saglar.
Ayrica rektal yoldan ve oral yoldan parasetamol analjezi amaciyla verilebilir.

CERRAHI TEKNIK
Pediatrik ingüinal hernilerin düzeltilmesindeki baslica amaç ; fitik kesesinin internal ingüinal halka hizasinda baglanmasidir (yüksek ligasyon). Pubik tüberkül önemli bir isaret noktasidir. Buranin hemen lateralinde eksternal ingüinal halka yer alir. Transvers cilt pilisi üzerinden bir insizyon yapilir. Insizyonun medial ucu pubik tüberkülün lateralinde ve yukarisindadir.
Büyük çocuklarda insizyon daha lateralden yapilmalidir. Böylece iç halka daha iyi ortaya konur. Insizyon yeterince uzun olmalidir. Kisa insizyonlar girisimin daha travmatik olmasina neden olabilirler.
Karin ön duvarinin yagli tabakasi (Camper) ve hemen altindakis membranöz tabaka (Scarpa) geçilir. Dis halka ve eksternal oblik aponevrozu ortaya konur.
Yenidoganda internal halka hemen eksternal halkanin altindadir. Bu yüzden yenidoganlarda eksternal oblik aponevrozu açilmadan, eksternal halkadan yaklasilarak fitik kesesi internal halka hizasinda baglanabilir.
Büyük çocuklarda ingüinal kanal obliktir. Bu yüzden dis halkanin bütünlügünü koruyarak eksternal oblik aponevrozu iç halka hizasinda açilir. Sadece komplike olgularda dis halka açilmalidir. Spermatik kordon kesiden disariya çikarilmamalidir. Bir hemostat yardimiyla kremaster lifleri ayrilarak kord yapilarina ve fitik kesesine ulasilir. Kord yapilari fitik kesesinden nazikçe siyrilir.
Fitik kesesinin içi kontrol edildikten sonra kesilir. Proksimali 3 – defa kivrilir. Daha sonra iç halka hizasinda transfikse edilir ve baglanir. Kesenin distal kismina dokunulmaz.


web tasarım
Kasık Fıtığı Konusuyla İlgili Diğer Makaleler