ÖZOFAGUSUN KONJENITAL ANOMALILERI
TARIHÇE
Özofagus atrezisinin tarihçesi 1670 yilinda William Durston tarafindan yapilan tanim ile baslar.
Kiz torakofagus yapisik ikizelrin postmortem incelemesinde saptanir.(birinde var , digerinde yok)
Thomas Gibson (1697) ; Klasik ÖA + TÖF tanimini yapti.
Daha sonra ÖA + TÖF yayini olan isimler :
1) Thomas Hill (1840)
2) Harald Hirshsprung (1861)
3) Morell Mckenzie (1880).
Timothy Holmes (Londra – 1869) : ucuca anastomozun teorik olarak gerçeklestirilebilecegini ileri sürdü.
Charles Steele (Londra – 1888) ; ilk girisimde bulundu.
Hoffman (1899)
Richter (1913 – Sikago) Ilk gastrostomi girisimleri.
Lilienthal (1925): TÖF ligasyonu ve her iki posun anastomozunu ön gördü.
Oschner (1936) – Neworleans); gastrostomi, özofagusun alt ucunun ligasyonu ve servikal özofagostomi önerdi.
Her iki yazarda böyle bir cerrahi girisimin yenidoganda mutlaka ölümle sonuçlanacagini yazdi.
Robert Shaw (Dallas , 1938) ; ilk defa ÖA + TÖF için fistül ligasyonu ve primer özofagus anastomozunu yapti ve yayinladi. Hasta 12 saat sonra öldü.
Fakat aslinda Boston dan Thomas Lanman 1936 – 1937 yillarinda ayni ameliyati ekstraplevral yaklasimla daha önce yapmisti ve Shaw in bundan haberi yoktu.
ÖA + TÖF ilk defa tanimlandiktan (1670) 270 yil sonra (1941) ilk defa yasayan bir hasta oldu.
Klasik olarak : University Michigan ; ilk defa 15 mart 1941 de Camerun Haight ÖA + TÖF söz konusu olan bir bebegi basari ile ameliyat etti. sol torakotomi kullandi. Fakat özellikle distal ucun preperasyonundaki zorluklar nedeniyle diger ameliyatlarinda sag torakotomiyi tercih etmeye basladi. (1943 de).
Yine anastomoz kaçagini önlemek için, iki sirali “Teleskopik” anastomozu önerdi.
ÖA + TÖF Klasifikasyonlarinin tarihçesi :
1) E.C. Vogt (1929) / Radyolog.
Tip 1 : Özofagus yok.
Tip 2 : Izole atrezi
Tip 3 : Atrezi + Fistül
(3A : Proksimal fistül)
(3B : Distal fistül)
(3C : Proksimal + distal fistül).
Tip 4 : Izole fistül.
2) Ladd (1944) : Romen rakamlari ile tip I – tip V arasi bes tip tanimladi.
3) Gross (1953) : Numerik sistemi alfabetik sisteme çevirdi. (ABCDEF) / 6 TIP.
4) Swenson (1962) : Arabik numaralar kullanarak yine numerik siniflamaya döndü.
5) Kluth (1976) : ÖA nin tüm varyasyonlarini dikkate alarak 10 ayri siniftan ve alt siniflardan olusan bir siniflama yapti.
6) Waterston (1962) : Risk faktörlerini kullanan bir siniflama yapti.
Bu siniflama :
- Dogum agirligi
- Pnömoni
- En anomali varligi üzerine yapildi.
WATERSON RISK GRUPLARI VE SURVI ORANLARI :
SÜRVIA) Dogum agirligi > 2500 Gr(1800) genel durumu iyi % 100 B) Dogum agirligi 2000 – 2500 gr. orta dereceli ek anomali, % 85
Nonkardiyak anomaliye ek olarak PDA,VSD,ASD olabilir.
C) Dogum agirligi < 2000(1800) gr. siddetli kardiyak ek anomali % 65.
Waterson risk gruplari siniflamasi da 1989 yilinda Randolf, Newmann ve Anderson tarafindan rafine edildi.
GROSS SINIFLAMASI
A) Izole atrezi (uzun GAP)
B) Atrezi + Proksimal TÖF
C) Atrezi + Distal TÖF (en sik)
D) ATREZI + Çift TÖF
E) H Tipi TÖF
F) Özofagiyal stenoz.
BASIT ANATOMIK SINIFLAMA :
1) ÖA + Distal TÖF % 85,8 ( C )
2) ÖA (Izole) % 7,8 ( A )
3) TÖF (izole) % 4,1 ( E )
4) ÖA + Çift TÖF % 1,4 ( D )
5) ÖA + Proksimal TÖF % 0,8 ( B ).
DIGER PROGNOSTIK SINIFLAMA ÖRNEKLERI :
1) Poenaru
– Pulmoner disfonksiyonu
– Preop mekanik ventilasyonu
– Siddetli ek anomalileri göz önüne almistir.
2) Brown ve Tam
– Iki atretik segment arasindaki mesafenin prognostik önemi oldugunu bildirdiler.
3) Spitz (önemli – mes)
– Dogum agirligi ve
– Major kardiyak defektin prognostik açidan en önemli oldugunu söylemistir.
SPITZ SINIFLAMASI
GRUP TANIM SURVI
I > 1500 Gr. Major konjenital kalp defekti yok % 97
II < 1500 Gr. veya Major konjenital kalp defetkti var. % 59
III < 1500 gr ve Major konjenital kalp defekti
EMBRIYOLOJI
Insan embriyolojisinin kurucusu Wilhelm His, respiratuar sistemin gelisimini ilk defa tanimlamistir. Ön barsagin bölünmesinin her iki yandaki lateral longitudinal kivrimlarin önce içe dogru invagine olmasi ve daha sonra birleserek bir septum meydana getirip, ön barsagi ;
Dorsalde ? Sindirim sistemi
Ventralde ? Solunum sistemi olarak 2 ye bölünmesiyle olustugunu ileri sürmüstür.
Ön barsagin bölünmesiyle ilgili tüm modern teoriler, bu teori üzerine kurulmustur. Fakat son yayinlarda lateral ön barsak duvarinin insan embriyosunda içe dogru invagine olmadigi öne sürülmüstür. Bu yüzden patogenezi aydinlatmak için yeni teoriler öne sürülmüstür.
O’ Rahilly ve Muller Carnegie koleksiyonundan 100 den fazla insan fetusunu inceleyerek alternatif bir hipotez gelistirmislerdir.
Tüm sindirim sisteminin olustugu yolk kesesi, ovulasyondan 9 – 13 gün sonra belirir.
20. günde (3 hafta) tüm embriyolarda ön barsak vardir. 22. günde ön barsagin ventral yüzünde longitudinal median faringeal sulkus gelisir. 26. günde ise bu sulkustan akciger tomurcugu meydana gelir. 28. günde akciger tomurcugu sindirim sisteminden açikça ayrilir. Hemen çift hale geçer ve ön barsagin ventralindeki mezenkime dogru iner. Mezenkimin bu kismi trakeoözofagiyal septumdur ve her iki tüpün ayrilmasinda gereklidir.
TÖF ün olusmasi için en uygun zaman trakeal bifurkasyonun özofagusa yakin oldugu 33. gestasyonel gündür.
Politzer teorisi (izole özofagus atrezileri için) ;
Izole atrezilerin özofagusun mezenkimal kilifini asiri büyüyerek epitelin hücre bölünmesini geçmesi sonucunda olustugunu kabul eder.
O’Rahilly de politzer in teorisini kabul eder.
Kluth, Steding and Seidl : ÖA + TÖF patogenezi için farkli bir teori öne sürdüler.
Elektron mikroskopisinde, civciv embriyosunda çalismalar yaptilar. Ön barsaktaki ;
- Kraniyal
- Ventral
- Dorsal kivrimlarin katlanmasiyla özofagus ve trakea normalde olusur ve birbirinden ayrilirlar.
Kraniyal kivrimlar primitif farenksi olusturur. Ventral kivrimlar trakeoözofagiyal septumu meydana getirir ve özofagus ve trakeayi birbirinden ayirir.
Dorsal faringoözofagiyal kivrim ise primitif farenksi özofagustan ayirir.
Özofagus atrezisi ve distal trakeo – özofagiyal fistül ün dorsaldeki bu faringoözofagiyal kivrimin ventrale dogru asiri invaginasyonu sonucunda ortaya çiktigi düsünülür.
Böylece atretik bir üst pos olusur. Kraniyal kivrimlarin asagiya dogru inip ventral kivrimlar ile birlesmesi de engellendigi için trakea ile özofagus arasinda bir baglanti (TÖF) meydana gelir.
Kwth ve arkadaslarinin bu teorisine göre izole özofagus atrezisi, intestinal atreziler gibi, vasküler aksidan sonucu olusur.
DIEZ – PARDO ve arkadaslari ;
ÖA + TÖF ve VACTERL birlikteligi için bir hayvan modelini öne sürdüler.
(VACTERL = Vertebral, Anorektal, Kardiyak , Özofagiyal, Renal ve Radiyal Limb anomalileri).
Bu modelde 8 – 9 günlük rat fetüslerinde bir teratojen olan (Glikosidik antrasiklin antibiyotigi) adriamisini (Doksorubisin) kullandilar.
Ekstremitelerin ve ön barsagin olusumunda önemli rolü oldugu düsünülen Hox D grubundan genlerin olasi sorumlular olabilecegini öne sürdüler. Bu genlerin VACTERL birlikteligi ile de ilgili olabilecegini öne sürdüler.
Özofagus atrezisi geninin asagidaki bölgelerden birinde olabilecegi düsünülmektedir
- 3p ter ? p21
- 4p ter ? p15
- 4q 31 ? q ter
- 5q 31 ? q ter
- 6q 13 ? q 15
- 14q 32 ? q ter
- 18p ve 18 q
p = kisa kol
q = uzun kol
ter = terminal.
EPIDEMIYOLOJI
Özofagiyal atrezinin insidansi Finlandiyada : 1 / 2440
Amerika ve Avustralyada : 1 / 4500.
Beyaz irk disinda insidansi çok düsüktür : 0,55 / 10.000 dogum.
Kaliforniya da beyaz irkta insidansi : 1 / 10.000 dogum.
Özofagus atrezisinin genel olarak insidansi 2,4 / 10.000 dogumdur.
Erkeklerde biraz daha sik görülür (1,26 kez).
Ilk gebelikte ÖA görülme riski daha yüksektir. Maternal yas arttikça ÖA insidansi artmaktadir.
Intestinal atrezilerde ikiz gebelik insidansi yüksektir. Özofagus atrezililerde de ikizlik siktir. Ikizlik genel populasyonda % 1 , özofagus atrezililerde % 6.
Kromozomal anomalilerde rölatif olarak siktir. ÖA da % 6,6 oraninda kromozomal anomali olasiligi vardir. (Trizomi 13 ve 18 , VACTREL birlikteligi).
Özofagus atrezis nadiren ;
1) Digeorge sekansi
2) Polispleni sekansi
3) Holt – Oram sendromu
4) Pierre Robin sekansi.
Risk figürleri (Empirik) ;
1) Indeks olgunun kardesinde olma riski % 0,5 – 2
2) Eger birden fazla kardesde varsa, sonrakinde görülme riski % 20
3) Özofagus atrezili anne yada babadan olma çocukta görülme riski % 3 – 4.
Özofagus atrezisi genellikle sporadiktir ve heterojen nedenleri vardir.
Patogenezde çevresel teratojenler de suçlanmistir.
- Gebeliginde progesteron ve östrojen kullanmis annelerin bebeklerinde
- Uzun süre dogum kontrol hapi kullanan annelerden dogan bebeklerde
- Bazi diyabetik anne bebeklerinde
- Intrauterin dönemde talidomide maruz kalan bebeklerde özofagus atrezisi görülmüstür.
EK ANOMALILER
Özofagus atrezisinde eslik eden anomalilerin insidansi :
1) Kardiyovasküler %35
2) Genitoüriner %20
3) Gastrointestinal %24
4) Nörolojik %10
5) Iskelet %13
6) VACTERL %25
Özofagus atrezisinde ek anomali insidansi % 50 – 75 dir.
En sik ek anomali görülen tip izole atrezidir. En az ek anomali görülen tip ise izole fistüldür.
En sik kardiyovasküler anomaliler eslik eder.
Eslik eden nörolojik anomaliler (%10) :
1) Nöral tüp defekti %2,3
2) Hidrosefali %5,2
3) Holoprosensefali %2,3
4) Anoftalmi / Mikroftalmi %3,7
Diger anomaliler;
1) Koanal atrezi %5,2
2) Fasiyal kleft %7,2
3) Karin ön duvari defekti %4,3
4) Diyafragmatik herni % 2,9
Gastrointestinal ek anomaliler ;
1) Anorektal atrezi (önemli)
2) Duodenal atrezi (önemli)
3) Ileal atrezi
4) Malrotasyon
5) Anüler pankreas
6) Pilorik stenoz.(önemli)
Genitoüriner ek anomaliler ;
1) Hipospadias
2) Inmemis testis
3) Renal agenezis / Hipoplazi
4) Kistik renal hastalik
5) Hidronefroz
6) Vezikoüreteral reflü
7) Üreterik duplikasyon
8) Pelvikoüreteral ve vezikoüreteral obstruksiyon
9) Urakal anomaliler
10) Ambiguus genital
11) Kloakal ekstrofi veya mesane ekstrofisi.
Özofagus atrezisindeki ölümlerin en önemli nedeni (olgularin % 30 unda) kompleks kardiyak anomalilerdir. Eslik eden kardiyak anomaliler içinde en sik görüleni VSD dir ve mortalite orani % 16 dir.
1) VSD (en sik)
2) Fallot tetralojisi
3) PDA
4) ASD
5) Aort koarktasyonu.
Quan ve Smith (1973) :
VATER birlikteligi ;
- Vertebral defects
- Anal atrezi
- Tracheoesophageal fistula
- Esophageal atresia
- Renal defects.
ASSOCIATION (Birliktelik)
Politopik defekt, sekans veya sendrom olmayan multipl konjenital anomalilerin, iki veya daha fazla bireyde nonrandom ortaya çikmasidir. Bu olgularda ;
- Aile öyküsü yoktur.
- Bilinen bir teratojen yoktur.
- Kromozomal anomali yoktur.
VACTERL Assosiation;
- Vertebral
- Anorektal
- Cardiac
- Tracheoesophageal
- Renal
- Radial limb.
Yüksek insidansli üriner anomaliler renal kategoride degerlendirilir. Bunlar ;
1) Megaloüretra
2) Üretral duplikasyon
3) Üretral valvler
4) Striktür
5) Hipospadias
VACTREL birlikteligi ile görülen özofagus atrezili bebeklerde mortalite orani yüksektir (%24). Kardiyovasküler anomaliler % 78 olguda söz konusudur ve baslica ölüm nedenidir.
Vater – vacterl
Charge
Schisis ? Associations.
CHARGE Association ;
1) Coloboma
2) Heart defecis
3) Atresia choanae
4) Developmental retardation
5) Genital hypoplasia
6) Ear deformities (Deafness).
Nadirde olsa , özofagus atrezisinde sizis birlikteligi (Schisis association) söz konusu olabilir.
SCHISIS Association
1) Omfalosel
2) Nöral tüp defekti
3) Yarik dudak – damak
4) Genital hipoplazi.
Özofagus atrezisine eslik eden diger ölümcül birliktelikler :
1) Trizomi 18
2) Serebral hipoplazi
3) Potter sendromu (Bilateral renal agenezis).
Simdiye kadar (1874 den beri ) 33 ÖA olgusunda unilateral pulmoner agenezis bildirilmistir.
Usui ; % 47 oraninda trakeobronsiyal anomali bildirilmistir.
Trakeobronsiyal anomaliler ;
1) Ektopik yada agenetik sag üst lob bronsu.
2) Konjenital bronsiyal stenoz
3) Trakeada , kikirdak kismin membranöz kisma çevre oraninin azalmasi.
Özofagus atrezisindeki solunum sikintisina var olan trakeobronsiyal anomalilerde katkida bulunur. ;
1) Aspirasyon pnömonisi
2) Kimyasal pnömoni
3) Trakeomalasi
4) Trakeobronsiyal anomali
Özofagus atrezisine eslik eden diger anomaliler :
1) Yarik dudak - damak
2) Sagirlik
3) Mikrosefali
4) Omfalosel
Özofagus atrezisine eslik eden bazi sendromlar ;
1) Down sendromu (önemli)
2) Fankoni sendromu
3) Townes – Brock sendromu
4) Bartsocas – Papas sendromu
5) Mckusick – Kaufman sendromu.
