Akut apandisit: Appendiks vermiformisin akut enfeksiyonudur. Kronik formu
yoktur. Appendiks vermiformis, rudimenter bir organdir. Hiçbir fonksiyonu
yoktur. Fakat çok eski insanlarda, sellülozu sindiren bir enzim salgiladigi
düsünülmektedir. GISte lenfoid sistemin (GALT-gut associated lymphoid tissue)
bir parçasidir, fakat appendektomi vücutta hiçbir kayba yol açmamaktadir.
apandisit, yüzlerce yil önce Mc. Burney tarafindan tanimlanmistir ve bugüne
kadar bu tanimda hiç bir degisiklik olmamistir.
Anatomi:
Appendix
vermiformis, yenidoganda çekumun bir uzantisi seklindedir ve vertikal çikip
asagi dogru uzanir. Zamanla çekumun büyümesi ve sakküler degisim göstermesiyle
appendix vermiformis de medial ve internal rotasyona ugrar. Çekumla birlesme
yeri (tabani) degismez, ama serbest ucu degisik lokalizasyonlar gösterebilir ve
bu serbest ucun lokalizasyonuna göre de degisik klinik tablolar ortaya çikar.
Çünkü, akut apandisitte iltihabi olay a. vermiformisin lokalizasyonuna göre
etrafindaki peritona geçer ve agri lokalizasyonu da buna bagli olarak
degisir.
Serbest uç pelvis içine dogru, iliak krest boyunca, sakrum
promontoriumuna dogru, ileum altinda, çekum arkasinda veya çekuma lateral olmak
üzere 6 ayri lokalizasyon gösterir ve bu 6 ayri lokalizasyona göre de degisik
agri lokalizasyonuna neden olup, klinik tanida bazi problemlere yol
açabilir.
√ Insidans:
Akut apandisit sik görülen bir cerrahi
hastaliktir. Özellikle 18-30 yas arasinda sik görülür. Hastalarin ancak % 5-10u
60 yasin üzerindedir. Çocuklarda ise, özellikle 6-10 yas arasinda sik görülür ve
2 yasin altinda pek görülmez. (Tüm akut apandisitlerin % 2si, 2 yasin altinda
görülür.)
Akut apandisitlerin % 7si, çocukluk çaglarinda; % 80-85i ise,
20-30 yas arasindadir.
Puberte öncesi kadin/erkek orani 1/1 iken, 15-23
yaslari arasinda ½; 25 yastan sonra ise, yine 1/1dir.
√ Etyoloji:
1.
Obstrüksiyon (% 90): Appendix vermiformis zaten dar bir organdir. En ufak bir
partikül, lümenin tikanmasina yol açabilir.
a. Fekalitler (sertlesmis,
kristallesmis gaytalar) en sik nedendir.
b.Lenfoid hipertrofi (özellikle
15-25 yas arasinda herhangi bir enfektif hastalik, asiri lenfoid hiperplaziye
neden olabilir.)
c. Yabanci cisim (çekirdekler, kemik parçalari, baryum...
vb.)
d. Parazitler (özellikle askaris)
2. Diger sebepler (% 10):
a.
Jeneralize enfeksiyonlar (özellikle solunum yolu enfeksiyonlari)
b. Fibröz
(özellikle yaslilardaki akut apandisitten sorumludur). Buradaki apandisit
nedeni, dolasim (sirkülatuar) bozuklugudur.
Ayrica eger yenidoganda bir akut
apandisit görülürse, kistik fibröz, aganglionik megakolon ve neonatal nekrotizan
enterokolit düsünülmelidir.
√ Patogenez:
Normal lümen hacmi 0,1
ml.dir. Lümen içine dökülen mukoza ve sekresyonlar çekuma geçip atilirlar.
Obstrüksiyon sözkonusu oldugundan, bu maddelerin atilmamasina bagli olarak lümen
dolar. Lümen hacmi 0,5 mlye ulastiginda lümen içi basinç 60 cm. H2Oya ulasir.
Bu basinç önce venöz dolasimi bozar ve staza yol açar. Staz nedeniyle ödem ve
basinç daha da artar ve nihayetinde arteriyel dolasim da bozularak iskemi ve
nekroz ortaya çikar.
Erken safhada sadece ödem vardir. Ama zamanla staz
nedeniyle lümen içindeki flora da çogalir ve olaya bir de enfeksiyon ilave olur.
Appendix vermiformisteki dolasim bozuklugu nedeniyle prolifere olan bakteriler,
bu duvari rahatlikla asip serozaya ulasirlar.
√ Akut apandisitin 2 fazi
vardir:
1. Viseral faz: Olay, appendix vermiformistedir. Çevre dokular ve
seroza henüz istirak etmemistir. Bu fazda klinikte umbilikus etrafinda künt bir
agri vardir. Agri iyi lokalize edilemez. Visseral agridir.
2. Somatik
faz: Enfeksiyon artik appendix vermiformisi asmistir. Seröz ve çevre dokular da
enfekte olmustur. Özellikle parietal peritonun da enfeksiyonu ile iyi lokalize
edilebilen ve keskin olan agri ortaya çikar. Agri çogunlukla Mc Burney (iliak
fossa) noktasindadir. Fakat, appendix vermiformisin lokalizasyonuna göre agri
yeri de degisiklikler gösterir.
√ Klinik:
A. Semptomlar:
1. Karin
agrisi: Visseral fazda agri künttür ve umbilikus etrafindadir. Fakat ortalama
4-6 saat (1-12 saat) sonra agir lokalize olur ve siddetlenir. Bu, somatik faz
baslangicini gösterir. Agri sag alt kadrana lokalize olur.
2. Anoreksi
(Istahsizlik): Hastalarin % 90-95inde vardir, ama pek dikkat çekmez. Agridan
önce ortaya çikar.
3. Bulanti, kusma: Hastalarin % 75inde vardir. Kusmalar
siddetli degildir. (siddetli kusma varsa, baska nedenler düsünülür.) Kusmalar
agrilardan sonra ortaya çikar. Eger önce kusma, sonra agri olmussa, genellikle
bu akut apandisit degildir.
Kusma nedeni, periton irritasyonudur. Mide
kontentini içerir.
B. Bulgular:
1. Orta derecede ates vardir. Ama ates 38 Cnin üzerine
çikmaz. Eger 39 Cden çok ates varsa, bir komplikasyon ortaya çikmis
demektir.
2. Hafif tasikardi vardir, ama 120-140/dakikada bir tasikardi
varsa, yine bir komplikasyon var demektir.
3. Mekanik uyarim ya da hareketle
artan agri vardir.
4. Kütanöz hiperestezi
5. Sag alt kadranda hassasiyet
(appendix vermiformisin lokalizasyonuna göre bu hassasiyet lokalizasyonu da
degisiklik gösterir. Çekum arkasindan ise, lumbar bölgede; pelvis içinde ise,
suprapubik bölgede hassasiyet olur.)
6. Direkt ve indirekt rebound,
hassasiyet
7. Volunter (visseral fazda) veya involunter (somatik fazda) adele
direnci vardir.
8. Rousing belirtisi: Inen kolondaki gaz yukari dogru elle
karin üzerinden itilince, sag alt kadranda agri ortaya çikar.
9. Obturatuar
bulgusu: Nadiren yapilir. Obturatuar bulgusu, appendix vermiformisin pelvise
yönelik olanlarinda görülür. Sag uyluga fleksiyon ve iç rotasyon yaptirilir.
Agri varsa pozitiftir.
10. Psoas bulgusu: Nadiren yapilir. Psoas belirtisi
ise retro-çekal yerlesimli appendix vermiformiste pozitiftir. Bunun için hasta
sol yanina yatar ve sag uyluk arkaya çekilir. Psoas kasi gerilir ve üzerindeki
appendix vermiformisi uyarip agriya neden olur.
11. Rektal muayene: Mutlaka
yapilmalidir.
Kuldesakla komsu a. vermiformis varsa, rektal tusede agri ya da
kitle tespit edilir.
√ Tani:
Tani için iyi bir hikaye ve fizik muayene
sarttir. Laboratuar bulgularinin tanida pek yarari olmaz ama rutin yapilmasi
gereken bazi tetkikler vardir. Bunlar:
1. Tam Kan Sayimi: Özellikle BK
önemlidir. apandisitte 10,000-18,000/mm3 arasinda olur. Eger 18,000in üzerinde
ise, komplikasyonlar düsünülür.
2. Ürinalizis: Genellikle normaldir, ama
eger pelvise yönelik a. vermiformis varsa, idrarda BK ya da KK görülebilir.
Fakat ürinalizis temel olarak idrar yolu hastaliklarini ekarte etmek amaciyla
yapilir.
3. Radyoloji: Akut apandisit için spesifik bir bulgusu yoktur,
ama ayirici tani için basvurulur (ülser perforasyonu, safra taslari
vb.).
Ayrica, akciger grafisi de sarttir. Bu hem preoperatif evalüasyon hem
de bazal pnömoni ayirici tanisi içindir.
U/S ve IVP, ancak gerektigi özel
durumlarda basvurulan özel tetkiklerdir.
√ Komplikasyonlar:
1.
Perforasyon: Çocuklarda ve ileri yaslarda siktir. Çocukta immün mekanizma
zayiftir; hastalik hizli seyreder, birdenbire delinebilir. Çocuklarda appendixe
yapisan omentum, henüz gelismemistir. Kisa ve yagsizdir. Appendixi sinirlayamaz.
Yetiskinlerde plastron (omentum, çevre dokular, baglar, parietal periton) gelip
appediksi sinirlar ve perforasyonu önler. Bu mekanizma, çocukta
yetersizdir.
2. Jeneralize peritonit: Adinamik ileus ve yapismaya bagli
mekanik obsrüktif ileus.
3. Abse formasyonu: Plaston formasyonu, bazen akut
apandisit perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat, burada abse tesekkül
edebilir. Fakat ileride bu abse rüptüre olursa, klinik çok daha agir
seyreder.
4. Pyeloflebit: Portal venlerin tromboflebitidir. Bunun sonucu
karacigerde milier abseler görülebilir. Bu durum öldürücüdür.
Çogu
eriskinde plastron, appendix vermiformisi mükemmel örter ve spontan rezolüsyon
olur. Fakat bazen de olay yatisir ama, sonra periappendiküler abse olusur.
Komplikasyonsuz plastronlar, gözlem altinda tutulurlar. Gözlem altinda
tutulurken de antibiyotik ve IV sivi verilir. Sonra oral besleme yapilir.
Plastron iyilesince 1.5-2 ay sonra elektif appendektomi yapilir. Çünkü,
tekrarlama sansi yüsektir. Digerlerinde tek ve kesin tedavi, acil
cerrahidir.
√ Komplikasyonlarin tanisi:
Hastanin genel durumu kötüdür.
Ates (39 Cnin üzerinde), tasikardi, lökositoz (18,000in üzerinde), septik sok
ve siddetli agri vardir. Ayirici tani yapilamazsa, öncelikle akut apandisit
ihtimali nedeniyle opere edilmelidir.
√ Tedavi: Acil
appendektomidir.
√ Gebelikte Akut Apandisit: 1/2000 oraninda görülür.
Lokalizasyonda degisiklikler olur.
