Nöbetçi Eczaneler
22/09/2021

Akut Karin Tedavi Karin Agrisi

img AKUT KARIN , Kisa sürede tedavi gerektiren bir karin hastaliklari tablosudur. Ani baslar, hizli ilerler.
Akut hastaliklarda akut bir karar vermek gerekir. Zaman faktörü çok önemlidir. Hastalari bir hastaliga ait gibi degil, bir bütün olarak düsünmek gerekir. En önemli degerlendirme ameliyat mi, yoksa medikal tedavi mi gerektirdigidir. Bu kesin tanidan daha önemlidir.

Hikaye:
Akut karin için çok önemlidir. Diger tetkikler için bize yön verir.
- Simdiki semptomlar
- Geçirilmis operasyon ve hastaliklar

I. Simdiki semptomlar:
A. En önemli semptom, agridir. Buna iliskin sorular sorulmalidir. Tek basina bir sey ifade etmez.
1. Lokalizasyon: Baslangiçta yaygindir. Bu nedenle bir bilgi vermez. Bu viseral fazdir. Dorsal6-Dorsal12 spinal sinirlerle iletilen agri vardir ve lokalizasyon vermeyip, yaygin olur. Pelvisteki agri ise, L1 ve altindaki spinal sinirlerle iletilir. Viseral agri lokalize edilemez. Ancak, somatik fazdaki agri lokalize edilebilir. Bu agri parietal periton veya mezenterden gelmektedir.

2. Agrinin zamanla degisimi: Özellikle akut apendisit için önemlidir. Baslangiçta agri neredeydi, simdi nerede diye sorulur. Bu soru visseral agrinin somatize olup, lokalizasyon verdigi yeri ortaya koyar.

3. Agrinin baslama zamani ve yeri: Yavas yavas veya ani olarak baslamasi.

4. Niteligi: Delici tarzdaki agri, çogunlukla vasküler tikanma veya perforasyonlarda olur. Yanici tarzdaki agrilar, ülseri düsündürür. Künt agrilar ise, lokalize edilemezler. Yaygin bir bölgede hissedilir. Çogunlukla iltahabi hastaliklarda görülür. Akut karinda, çogunlukla künt ve delici tarzda agrilar olur. Agrilar aralikli ise, buna kolik agri denir. Düz kas ihtiva eden organlarda olur (biliyer sistem, üriner sistem, GIS, kadin genital sistemi).

Kolik agrilarda araliklar çok kisa süreli ise, buna kramp tarzinda agrilar denir. Agrinin aniden ortaya çikmasi, perforasyon ve dolasim bozuklugunu akla getirmelidir. Yavas yavas ortaya çikan agrilar ise, daha çok iltihabi olaylara baglidir.

5. Agrinin vurdugu yer: Radyasyon da denir. Sag üst kadrandaki patolojilerde agri, iki omuz arasina veya tek omuza vurur. Diyafragma komsulugu yoluyla ya da sempatik sinir sistemi araciligiyla olur. Üriner sistem patolojilerinde agri, üreter trasesi boyunca ve kasik bölgelerine yayilir. Pankreas patolojilerinde ise agri, belde kusak gibi ve sirtta ortada olur. Sol üst kadran ve dalak patolojilerinde ise agri, sol omuza vurur ve buna Kehr belirtisi adi verilir. Daha çok sol subdiyafragmatik hematomlarda görülür.

6. Diger semptomlarla iliskisi: Örnegin, akut apendisitte önce agri, sonra bulanti-kusma olur. Eger bunun tersi olmussa, bu bizi akut apendisitten uzaklastirir.

B. Bulanti-kusma: Kusmugun niteligi önemlidir. Obstrüksiyonlarda önce mide içerigini içeren refleks kusma sonra da obstrüksiyon seviyesine göre fekaloide kadar özellikte kusmalar olabilir. Ayrica, kanli veya safrali kusmalar da önemli diger bulgulardir.

C. Gayta çikarip çikaramama ve gaytanin niteligi: Obstrüksiyon yönünden gaz çikarma daha önemlidir.

D. Hastanin yedikleri: Akut karin tablosuyla gelen hastalarin sikayetlerinin yemekten sonra baslayip baslamadigi.

E. Idrar yolu belirtileri: Tas ve enfeksiyon ekarte edilmelidir. Idrar ritmi (poliüri, oligüri), yanma ve agri olup olmadigi ögrenilmelidir.

F. Kadinlarda genital sistem belirtileri: Periyodlar, son adet tarihi, gebelik durumu, kriminal abortus girisimleri vs ögrenilmelidir.

II. Geçirilmis hastalik ve operasyonlar:
A. Hematolojik hastaliklar: Orak hücreli anemi özellikle önemlidir. Çünkü akut karin agrisi krizleri vardir.
B. Kursun zehirlenmesi: Yine karin agrilarina neden olur.
C. Metabolik bozukluklar: Diabet, porfiria... vb.
D. Alkol alimi
E. Meslek
F. Allerji

Fizik Muayene:
Bütün olarak ele alinmalidir.
1. Postür: Peritonit varsa, hasta kolay kolay adim atamaz. Yüz ifadesi, genel davranislari... vb. hep degisir. Tas hastalari ise, yerinde duramazlar.
2. KBB muayenesi: Otitis media ya da tonsillit nedeniyle hastada mezenterik lenfadenit ve buna bagli karin agrisi olabilir.
3. Periferik arteriyel nabizlar: Herhangi bir KVS hastaligi ve mezenter arter tikanmalari açisindan degerli olabilmektedir.
4. Akut karin bulgularinin varligi, yayginligi ve degerlendirmesi: Hassasiyet, rebound, defans
5. Ödem: KVS açisindan önem arzeder.
6. Petesi, ekimoz
7. Hernilere özellikle dikkat etmek gerekir.
8. Akut karin hastalarinda mutlaka rektal tuse ve hasta kadinsa, vajinal tuse yapilmalidir.
9. Parasentez (abdominal tap): Karin içine lokal anestezi ile girip birseylerin aspire edilmesidir. Negatif parasentez hiç bir sey ifade etmez. Fakat, 0.1 ml kan gelse dahi çok kiymetli bir bulgudur. Ancak, intestinal obstrüksiyon, distansiyon, gebelik ve önceden hastanin ameliyat geçirmesi durumlarinda karina igne sokulmamalidir. Skarlar ve kitleler üzerinden girilmez. Parasentezde 4 kadranda rektus kasinin lateralinden ponksiyon yapilir.
10. Peritoneal lavaj: Linea albadan girilip bir miktar sivi verilip, karin içi (periton içi) yikanir ve gelen materyale bakilir.

Laboratuar Tetkikleri:
Mümkün oldugunca minimalde tutulmali, zaman kaybina yol açilmamalidir. Fakat rutin olarak CBC, idrar tetkiki ve akciger grafisi istenir. Pankreatit düsünülüyorsa, serum Ca++ ve amilaz bakilir. Ayakta, sirtüstü yatarak ve sol dekübitis olmak üzere üç yönlü karin grafisi istenebilir Ayrica anjiyografi, U/S, IVP, IV kolanjyiografi, kan sekeri ve bilirubin tetkikleri de gerekiyorsa istenebilir.

Bütün bunlar sonucu kararlastirilan tek sey, cerrahi bir hastaligin olup olmadigidir. Sonra eger cerrahi bir hastalik düsünülüyorsa, hasta laparatomiye alinir.

Dikkat edilmesi gereken bazi hususlar:
1. Akut karinda ates mutlaka rektumdan bakilmalidir.
2. Kesin karar verilinceye kadar hastaya analjezik verilmemelidir.
3. Kesin karar verilinceye kadar hastaya agizdan hiç bir sey verilmemelidir. Baryumlu GIS filmleri çekilmemelidir.
4. Anüsten lavman yapilmamalidir.

Cerrahi mi yoksa medikal mi karari verilemeyen hastalar, gözlem altina alinir ve yatirilirlar. Ates, nabiz, tansiyon ve fizik muayene sik sik tekrarlanir. Agizdan besleme kesilir ve IV sivi elektrolit verilir.
Hasta ile ilgili tereddütler devam ediyorsa tani netlestirilmeye çalisilir veya ameliyata gönderilir.