Tiroid kanserlerinde cerrahi tedavi seçenekleri aslinda çok fazla degildir.
Minimal tedavi, ipsilateral lobektomi + istmusektomidir. Maksimal tedavi ise
total tiroidektomidir. Bunda kontrlateral veya bilateral paratiroid disi tüm
tiroid dokusu çikartilir. Aslinda bilateral lobektomiden baska birsey degildir.
Arada yer alan bir ameliyat çesidi de subtotal tiroidektomidir. Tek tarafta
%10dan az doku birakilir, buna near total tiroidektomi de denir. Papiller ve
Foliküler Cada tek tarafli kanseri olanlarin nasil bir tedavi görmeleri
konusunda tartisma vardir.
Total tiroidektomiyi savunanlar sunlari ileri
sürmektedirler: papiller Ca karsi lobda % 30-90 oraninda (+)dir, birakilan
lobda % 7-10 rekürrens olur, tüm tiroid dokusu çikartildigindan I131 ile postop
tetkik mümkündür, postop takipte tiroglobulin bakilabilir ve az-hiç doku
kaldigindan anlamlidir, Anaplastik Caya dönüs (dedifferansiasyon) riski
azaltilmaktadir, deneyimli cerrahlarda komplikasyon riski
düsüktür.
Subtotal tiroidektomiyi savunanlar ise sunlari ileri
sürmektedir: daha az komplikasyon görülür, lokal rekürrens olsa da survie
degismemektedir, ayrica total tiroidektomi sonrasi ömür boyu replasman
gerekliligi vardir. Ilaç kullanma zorlugu ve yaslilarda unutkanlik hastalari
istenmedik hipotiroidizme sokabilir.
Total tiroidektomi
komplikasyonlarindan hipoparatiroidemi ve RLN paralizisi en korkulanlaridir.
Bunlar kalici veya geçici olabilir. Kalici %1-3 oraninda ve geçici %10 oraninda
görülür. Geçici RLN paralizisi 3 ayda geçerse de postop oldukça rahatsiz edici
bir durumdur. Geçici hipokalsemiye neden olmamak için postoperatif olarak rutin
Ca++ verilmelidir. Yine en az 1 paratiroidin kas içine ototransplantasyonu
yapilmalidir.
Papiller ve Foliküler Cada tiroidektomiye ek olarak rutin
peritrakeal LAP temizligi yapilir. Klinik LAP (+) ise mediastinal ve lateral
boyun disseksiyonlari eklenir. 50 yas üstü ve çevre dokulara yapisiklikta klinik
(-) olsa da lateral boyun disseksiyonu yapilmalidir. Tiroidektomiden 4-6 hafta
sonra tanisal sintigrafi beklenirken hastaya iyotsuz diyet verilir, TSHin
yükselmesi beklenir. Sintigrafide rezidü, rekürrens veya metastaz saptanirsa
I131 ile ablasyon yapilirken uzun takiplerde LAP metastazi saptanirsa cerrahi
yapilmalidir.
Total tiroidektomiden sonra preop. baslanan propanolole
5-7 gün devam edilmelidir. Sintigrafi ile ablasyondan 2 gün sonra T4
replasmanina (TSH süpresyonu) baslanir. Sintigrafi periyodik olarak 6-12 ayda
bir yapilir. Tiroglobulin takibinde 5 ng/ml seviyesi asilmamis olmalidir. TSH
düsük iken TG yüksek ise metastazdan siddetle kuskulanilmalidir. Yillik TSH, T3,
T4, TG takibine alinan olgularda LAP (+) ise IIAB yapilir. Sintigrafi
tetkiklerinden önce testin duyarliliginin arttirilmasi ve TSHinin arttirilmasi
için 4 haftalik bir süre ile tiroid hormonlari kesilir. Bu, hastalarda oldukça
fazla yan etkiye sebep olur. Yeni bir teknik olarak rekombinant yolla elde
edilmis TSHin hastalara verilmesi hem bu yan etkilerin olusmasini engellemekte
hem de test duyarliligini arttirmaktadir.
Iyi differansiye tiroid
kanserlerinde lokorejyonel nüxü arttiran durumlar; erkek cinsiyet, 4 cmden
büyük tm, kapsül invazyonu, LAP (+)ligi, vasküler invazyon, zeminde kr.
tiroiditin olmasi, nöroendokrin kaynak, histolojide anöploidi, tall cell veya
sklerozan subtip, metastazin I131 almamasi ve hastanin 7 yasindan küçük
olmasidir.
Hurthle Hücreli Cada cerrahi tedavide total tiroidektomi, (+)
nodda boyun disseksiyonu yapilir. TSH reseptörü oldugundan postop TSH süpresyonu
kesin gereklidir. 6 ayda bir TG takibi yapilir. Radyoiyodin ile ablasyon
yararsizdir, zira iyot tutmaz.
Medüller Tiroid Cada total tiroidektomi
gerekir, ancak isthmusta C hücresinin olmadigini hatirlatirim. Rutin olarak
santral ve gerekirse lateral boyun disseksiyonu eklenir. Paratiroid
ototransplantasyonu yapilir. MEN IIada 5 yas öncesi cerrahi gerekli iken MEN
IIb 5 yas civari incurabldir. 2 yasinda total tiroidektomi gerekmektedir. Ömür
boyu L-tiroksin replasmani yapilir. Kalsitonin ve CEA ile takip
edilir.
Anaplastik Cada ise tedavi zordur, hastalar çogunlukla
unrezektabldir. Cerrahiye radyoiyodin ablasyonu, eksternal radyoterapi ve
kemoterapi (doxorubisin+cisplatin) eklenebilir.
