ÖZEL DURUMLAR
A – PREMATÜRITE
- Ingüinal herni insidansi yüksek, bilateralite yüksek.
- < 1500 gr yenidoganlarda % 16 oraninda ingüinal herni gelisimi söz konuisu.
- 500 – 1000 gr yenidoganlarda %30 ingüinal herni.
- 1000 – 1500 gr yenidoganlarda % 9 ingüinal herni.
- Yenidogan döneminde inkarserasyon riski %30 a kadar çikabilir. Fakat prematürlerde inkarserasyon riski %13 – 18 dir.
- Prematürlerde inkarserasyon riski azdir. (iç halka daha genis)
- Prematür yenidoganlarda postoperatif dönemde yasami tehtid edebilen apne riski özellikle ilk 24 saatte çok yüksektir.
Postoperatif apnenin nedenleri :
1. Diyafragma ve interkostal kaslarin immatüritesi.
2. Apnesi olan prematürlerde uykuda alveolar hiperventilasyon ve hipoksi ve hiperkapniye anormal yanitlar gözlemlenmistir.
3. Anestezik ajanlar, özellikle halojenli hidrokarbonlar, beyin kökünde ventilasyon kontrol mekanizmalarini baskilamaktadirlar. Periferik kemoreseptörlerin hipoksiye yanitini azaltirlar. Ayrica respiratuar kaslarin enduransini olumsuz yönde etkilerler.
- Prematür yenidoganlarin ameliyattan sonraki ilk 24 saat yakin izlemi çok önemlidir.
B – VENTRIKÜLO – PERITONEAL SANT VE PERITON DIYALIZ KATETERLERI
Processus vaginalis açikligi olanlarda periton sivisindaki artis hidrosel veya ingüinal herni ile sonuçlanir. Bunun nedeninin sivinin fiziksel varligi mi, yoksa artan karin içi basinci mi oldugu bilinmez. Anormal nöromusküler fonksiyonda söz konusu olabilir.
Moazam ; 134 VP santli hastada myelomeningoselde ? %19,5
IV Kanama + Prematürite ? % 47 kasik fitigi insidansi buldu.
Grosfeld ; VP santi takildiktan sonra ;
- Ingüinal herni insidansi % 14
- Inkarserasyon insidansi % 20
- Rekürrens insidansi % 16 olarak bildirdi.
Grosfeld :
1) VP sant takildiktan sonra hasta kasik fitigi açisindan yakindan izlenmelidir.
2) VP sant sonrasi fitik olusursa hemen ameliyat yapilmalidir. Çünkü bu hastalarda inkarserasyon riski yüksektir.
3) VP sant takilan yada fitiklarda contralateral eksplorasyon mutlaka ama mutlaka yapilmalidir.
Ayni sartlar periton diyaliz kateteri içinde geçerlidir. Periton diyaliz kateterli olgularda kasik fitigi gelisme riski %7 – 15 dir.
VP sant yada periton diyaliz kateteri takilmadan önce, hastada fitik olmasa bile processus vaginalis açikligi arastirilmalidir. Eger saptanirsa ayni seansta kapatilmalidir. (Bilateral)
1) Preoperatif USG
2) Perioperatif herniogram
3) Laparoskopi (En iyisi)
C – SLIDING INDIREKT HERNI
Fallop tüpleri kizlarda sik olarak fitik kesesinin duvarinda bulunabilir.
Apendiks de sliding herni kesesinin duvarinda olabilir. Yapilirsa kesenin yüksek ligasyonu mümkün olur. Yada kizlarda kese apendiksin distalinden baglanip kesilir. Inverte edilip iç halka kapatilir.
Mesanede iç halkanin hemen altinda bulunabilir. Transfiksiyon esnasinda yaralanabilir. Bazen mesane kesenin medial duvari boyunca asagi dogru inerek gerçek sliding herni teskil eder. Bu durumda Shaw ve Santulli, kizlarda yapilan Goldstein – Potts onarimi gibi bir flap operasyonu önerirler.
Fakat en güvenli yöntem keseyi mesanenin distalinden kesip baglamak, güdügü inverte edip iç halkayi da daraltmaktir.
D – DIREK INGÜINAL HERNI
Direk kasik fitiklari çocukta nadirdir. Genellikle indirek herni sebebiyle yapilan ameliyatta ingüinal kanalin posterior duvarinin zedelenmesi sonucunda ortaya çikarlar. Fasya defekti epigastrik damarlarin medial kismindadir.
Transvers fasya onarimi yada Cooper ligamani onarimi yapilir.
E – FEMORAL HERNI
Çocuklarda nadirdir. Insidansi % 0,2. Kiz / Erkek orani = 2 / 1 dir.
Wright ;
Femoral (Infraingüinal) yaklasim ile ingüinal ligamanin pektineal ligamana ve pektineal fasyaya dikilmesini öneriyor.
ALTERNATIFLER :
1. Coope ligamani onarimi (McVAY)
2. Mesh plug yöntemi (Lichtenstein Repair)
3. Alt infraingüinal ligaman prosedürü (Langenbeck)
4. Abdominal ekstraperitoneal onarim (Cheatle – Henry).
F – KALITSAL BAG DOKUSU HAST.
- Hunter – Hurler send.
- Ehler – Danlos send.
- Marfan send.
Yüksek siyirmaya ek olarak mutlaka arka duvar takviyesi yapilmalidir.
Coran ; Hunter – Hurler send. % 36 fitik insidansi, takviye yapilmaz ise % 56 rekürrens.
G – KISTIK FIBROZIS
Kistik fibrozda ingüinal herni insidansi %6 – 15 dir. Toplumda vas deferensin yoklugu % 0,5– 1 dir. Kistik fibrozda da genellikle vas deferens anomalisi üstelik bilateral olarak mevcuttur. Kistik fibrozlu olmayan, fakat vas deferens agenezisi olan hastalarda genellikle renal disgenezi mevcuttur.
Kasik fitiginda ameliyatinda vas deferens görülmez ise :
1) Kistik fibroz
2) Renal disgenezi akla gelmelidir.
H – INTERSEKS
Kiz çocukta fitik kesesinde over görülürse, testis dokusu varligi açisindan dikkatlice incelenmelidir. Androjen duyarsizligi sendromu erkeklerde testisler ufaktir. Fallop tüpleri ve uterus yoktur. Hermafroditlerde fallop tüpleri ve ovotestis bulunabilir. Bu durumlarda gonadlar yerinde birakilir. Biyopsi alinir ve fitik onarimi yapilir.
I – SPLENOGONADAL FÜZYON
Dalak dokusu normal bir testis ile birlesik olabilir. Kizlarda ayni durum over içinde geçerlidir. (Splenotestiküler füzyon) (Spleno ovaryan füzyon).
Genellikle skrotal kitle olarak kendini gösterir ve testis tümörünü akla getirir. Frozen ile tani dogrulanir.
J – ADRENAL ARTIKLAR
Ektopik adrenal korteks dokusu insidental spermatik kordon üzerinde bulunur.
Konjenital hidrosel genellikle ilk 2 yil ameliyat önerilmez.
- Büyük hidroseller
- Komunikan hidroseller
- Büyük çocukta ortaya çikan hidroseller beklenmeden ameliyat edilebilirler.
Distal kese içerigi bosaltilir. Proksimali iç halka hizasindan baglanir. Distal yerinde birakilir.
DIREK KASIK FITIGI ONARIM TEKNIKLERI
1– BASSINI
Basit bir operasyon. Konjuan tendon (internal oblik ve transversus abdominis kaslarinin birlesik tendonu). Konjuan tendon tek sirali olarak ingüinal ligamana dikilir. Fakat defekt aslinda fasya transversalistedir ve iç halka özellikle daraltilmaz. % 12 rekürrens orani bildirilmistir.
2– SHOULDICE
Shouldice Hospital Toronto. Shouldice ameliyati aslinda çok tabakali bir Bassini ameliyatidir. (4 tabaka). Fasya transversalis açilir, retroperitoneal bosluga girilir.
Fasya transversalis çok katli onarilir ve iç halka daraltilir.
3- BERLINER
Transvers fasya ve transversus abdominis aponevrozu, ingüinal ligamana iki tabakali dikilir.
4- LICHTENSTEIN
Bir çesit Bassini dir. Transversus abdominis aponevrozunun alt kenari, fasya transversalis ile birlikte, ingüinal ligamana dikilir. Bassinideki gibi internal oblik kasi , onarima dahil edilmez.
Eksternal oblik aponevrozu kapatilir ve spermatik kord, kanalin disinda birakilir.
Berliner – Lichtenstein farki; kord içerde – kord disarda.
5– WILKINSON
Berliner ve Lichtenstein gibi, transversus abdominis aponevrozu, fasya transversalis ile birlikte birde internal oblikten dikis geçilip hepsi ; ingüinal ligamana dikilir.
Eksternal oblik aponevrozu Vest – Over – Pant (Kruvaze) kapatilir. Spermatik kordon disarida birakilir.
Wilkinson aslinda Bassiniye çok benziyor. Farki ;
1) Kord disarida
2) Ekst. Oblik kruvaze kapaniyor.
6– McVAY
Cooper ligamani onarimi fasya transversalis, pubartin altindaki, Cooper ligamanina dikilir.
