PEPTIK ÜLSER
Peptik ülser hastaligi, asit ve pepsin in gastrointestinal mukoza üzerine ortak etkileri sonucunda olusur.
Von Siebold (1826) – 2 günlük yenidoganda perfore gastrik ülser tarif etti.
Bird , Limper ve Mayer (1941) peptik ülser nedeniyle 119 hastayi ameliyat ettiler. 1 – 15 günlük yenidoganlardaki ülserin karakteristik özelligi ;
1. Herhangi bir öncü bulgu olmadan hemoraji veya perforasyon ile kendini gösterir.
2. Bu ülserler genellikle duodenuma yada hücresel bir reaksiyon veya bakteriyel invazyon görülmez.
Diger taraftan okul öncesi çocuklarda hemoraji veya perforasyondan önce prodromal bir hastalik dönemi söz konusudur.
Schuster ve Gross un1963 deki peptik ülser siniflamasindan beri çok fazla degisiklik olmamistir.
Primer ülser – Ülserin baslica klinik ve patolojik antite oldugu bir durumdur.
Marshall ve Warren (1984) bazi primer ülserlerin nedeni olarak H.Pylori bakterisini gösterdiler.
Sekonder ülser – Siddetli stress yada kritik hastaliga bagli olusan ülserdir.
EPIDEMIYOLOJI
Primer peptik ülser hastaligi.
Her yil yeni olgu olarak duodenal ülserli çocuk sayisi 5,4 / 100.000 dir. Erkek çocuklardaki insidans kizlara göre 2 – 3 misli daha fazladir. Fakat yenidoganlarda her iki cinsi esit tutar. Duodenal ve preplorik ülserler birbirlerine benzer sekilde davranirlar. Bu ülserler genellikle yüksek hidroklorik asit düzeyleriyle birliktedir. Genellikle kan grubu 0 olan kisilerde sik görülürler. Kan grubu 0 olanlarda duodenal ülser gelismesi riski % 30 daha fazladir.
Fakat bu çocuklardaki duodenal ülserler için geçerli degildir. Gastrik ülserler (preplorik bölge disinda yerlesim gösteren ülserlerdir) özellikle genç hastalarda olurlar (küçük bebeklerde). Daha siklikla kan grubu A olanlarda görülürler. Mide asiditesinin hiposekresyonu söz konusudur. Fakat aklorhidri yoktur. Gastrik ülserin tipik yeri parietal hücreler ile antral mukozanin birlesim yeridir.
Çocuklardaki peptik ülserde güçlü bir ailevi egilim vardir. Peptik ülseriolan çocuklarin % 33 – 56 sinda ailede de peptik ülser hastaligi vardir.
Peptik ülser insidansi monozigot ikizlerde, dizigot ikizlere oranla daha yüksektir.
Peptik ülserin kalitimsalligi ;
Çocuklarda ? 0,91
Eriskinlerde ? 0,37 gibi katsayilar ile gösterilir.
Tütün kullanimi sadece peptik ülser olusumuna yol açmaz, ayni zamanda var olan ülserin iyilesmesinide olumsuz yönde etkiler. Sigara içenlerdeki ülser riski, içmeyenlere oranla 2 misli fazladir.
PEPTIK ÜLSER ETYOLOJISINDEKI FAKTÖRLER :
1) Erkek cins (2 misli)
2) Kan grubu
a. 0 ? Duodenal ülser (%30)
b. A ? Gastrik ülser.
3) Heredite
a. Çocuk ? 0,91
b. Eriskin ? 0,37
4) Sigara (2 misli)
5) Diet (kafein , alkol)
6) Ilaçlar (Aspirin, NSAIDS, Kortizon)
7) Stress.
SEKONDER PEPTIK ÜLSER HASTALIGI
Sekonder peptik ülserlere ayrica stress ülserleri denir. Bunlar major fiziksel veya termal travma, sepsis, sok gibi olaylarla çocuklarda ortaya çikan akut ülserlerdir.
Stress ülseri özellikle midenin fundus kisminda bulunan süperfisiyel, multipl mukozal erozyonlardir.
Tüm GIS ülserlerinde üç faktörün kombinasyonu söz konusudur:
1) Azalmis mukozal kan akimi
2) Koruyucu mukozal bariyerin bozulmasi
3) Intralüminal asidite
Stress ülserleri yenidogan ve çocukluk döneminde peptik ülserlerin % 80 ini olustururlar.
Ilaca veya bir kimyasala bagli ortaya çikan ülserlerde görünüm ve yerlesim olarak stress ülserlerini andirirlar.
Beyin tümörü veya kafa travmasi gibi intrakraniyal bozukluklara bagli olarak ortaya çikan ülserler ise perforasyona aday tek, derin ülserlerdir.(Cushing ülserler).
Eriskinlerde gösterilmistirki, gastrik hipersekresyon stress ülseri veya ilaca bagli olusan ülserlerde görülmez. Fakat , Cushing ülserinin çogunda ise gastrik hiperasidite söz konusudur. Büyük çocuklardaki sekonder ülserler siklikla Cushing ülserleri gibi tek, derin ülserlerdir. Fakat eriskinlerde ise multipl süperfisyel ülserler seklindedir. Çocuklardaki stress ülserlerinde gastrik hipersekresyonun olup olmadigi bilinmemektedir.
Önceden çocuklardaki stress ülserlerinin eriskinlereki Cushing ülserleri gibi tek , derin ve penetran duodenal ülserler olduklari düsünülmekteydi. Ayrica bu eriskinlerdeki stress ülserini tam tersine bir durumdu. Çünkü eriskin stress ülseri fundustaki multipl yüzeyel erozyonlardan olusmaktaydi. Pediatrik endoskopinin gelismesiyle görüldüki çocuklardaki stress ülserlerinin çogunlugu, eriskindeki gibi, midede yerlesiktir.
Yapilan çalismalarda çocuklarda peptik ülserin mide ve duodenumda esit olarak görüldügü saptanmistir.
GASTRIK FIZYOLOJI VE PATOFIZYOLOJI
Ofensiv Faktörler;
Fötusun midesinde 19. haftadan itibaren asit sekresyonu ve 34. haftadan itibaren pepsin sekresyonu söz konusudur. Term yenidoganlarda hem asit hemde pepsin sekresyonu söz konusudur. Dogumdan sonra ilk 5 saat içinde gastrik hiposekresyon ortaya çikar. Daha sonraki 48 saat zarfinda sekresyon artarak mide Ph si 3,0 de stabilize olur. Prematür yenidoganlarda term yenidoganlar kadar olmasa bile asit ve pepsin salgilarlar. Prematürlerin % 33 ünde mide Ph si alkalidir ve % 20 sinde 10 gün hiç asit salinmaz.
Birçok prematür ilk 4 günden sonra asit üretmeye baslar. Yenidoganin alan basina düsen parietal hücre kitlesi eriskine göre 2 – 3 misli fazladir. Yenidoganlar yasamin ilk haftasi ve 10. gününde rölatif olarak yüksek asiditeye sahiptirler(ilk 7 – 10 gün).
Yenidogandaki bu yüksek asit sekresyonu ve artmis parietal hücre kitlesinden maternal gastrin düzeyi sorumludur.
Yasamin ilk 10 gününden sonra asit sekresyonu hizla düser. Sonraki 4 ay içinde bebegin vücut agirligindaki artisa paralel olarak pepsin sekresyonu artar.
Peptik ülserli çocuklarda gastrik asit sekresyonunda yükseklik söz konusudur.
(Nagita) : Peptik ülserli ve saglikli çocuklarda intragastrik Ph nin diürnal varyasyonunu inceledi.
Gastrik asidite yas ile birlikte artarak 14 yasinda eriskin düzeyine ulasir.
Gastrik ülserli çocuklarda tüm yas gruplarindaki Ph degeri kontrollere oranla daha yüksek bulunmustur.
Duodenal ülserli çocuklarda Ph nin < 2 oldugu ortalama süre, kontrollere oranla daha fazladir.
Marshall ve Warren (1984) ; insanlarda, antral mukozadan Helicobacter Pylori bakterisini mikroaerofilik sartlarda kültürde göstermislerdir.
Eriskinlerdeki rekürrent peptik ülserler antral gastrit ile birliktedir. Bu inflamasyonda mikst infiltrasyon hakimdir.(Tip B Gastrit);
- PMN Lökositler
- Plasma hücreleri
- Lenfositler
Bir çok çalismada ;
- Üreaz üreten
- Unipolar
- Multiflagellate
- Gram negatif
- Spiral organizma H. Pylori.
H. Pylori ve peptik ülser iliskisi gösterilmistir.
Çocuk ve eriskindeki klinik çalismalarda H. Pylorinin gastrik mukozada inflamasyon olmadan asla bulunmadigi gösterilmistir.
H. Pylorinin patogenezi bilinmemektedir. Fakat teorik olarak bakteri, üreaz enzimi sayesinde üreyi parçalayarak sitotoksinler ve diger enzimler açiga çikarmaktadir. Böylece bakteri kendisi için uygun bir ortam yaratirken gastrik epitel için sitotoksik maddeleri açiga çikarmaktadir. Bu sitotoksik maddeler hidrojen iyonunun gastrik epitel hücresi içine geri diffüzyonuna neden olmaktadir.
DEFANSIF FAKTÖRLER
Ülser formasyonu için, hipersekresyon olmasa bile, hidroklorik asit varligi gerekmektedir. Bu durum sadece Cushing ülseri için geçerli degildir. Stress ülseri gelisiminde etkili olan faktörlerin hepsi, mide mukozasinin asit hasarina karsi koymasini azaltirlar. Yani asiditeyi arttirmazlar. Aside karsi mukoza bariyerini ortadan kaldirirlar.
Arastirmalar göstermistirki ; stress ülseri patogenezinde de mukozal iskemi ön planda rol almaktadir. Normalde az miktarda hidrojen iyonu mukozaya geri diffüze olur. Fakat mukozal kan akimi normalse hemen nötralize edilir.
Iskemi , mukus üretimini ve dokuya giren asidin nötralize edilmesini azaltmaktadir. Böylece hidrojen iyonu dokuda birikmekte ve mukozal ülser gelismektedir.
Hemorajil sokta sodyum bikarbonatin IV verilmesiyle mukozal hasar azaltilmistir. Bu deney bile mideyi perfüze eden kanin Ph sinin gastrik mukozayi koruyan faktörler içinde oldugunu da göstermistir. Böylece ;
1) Iskemi
2) Enerji defisiti
3) Sistemik asidoz stres ülseri patogenezinde önemli faktörler olarak ortaya çikmistir.
Ilaca bagli ülserlerde , ilaç mukozal permeabilite bariyerini bozmaktadir. Gastrik mukoza hidrojen iyonunu lümeninde tutamamaktadir. Hidrojen iyonu asiri sekilde mukoza hücresi içine geri diffüzyona ugrayarak ülser gelismektedir.
Midede, süperfisyel epitel epitel hücrelerden ve mukus hücrelerinden yogun kivamli bir mukus jeli salgilanmaktadir.
Mukusun salinimi ;
- Kolinerjik agonistler
- Prostoglandinler
- Inflamatuar veya immün sitokinler tarafindan stimule edilir.
Midedeki mukus jelinin kalinligi, yüzey epitelinin 20 katidir. Bu mukus jeli içinde elektrik yüklü protein partikülleri mevcuttur. Normalde mukus, asidin kötü etkilerine karsi oldukça koruyucudur.
Prostoglandinler deneysel olarak stress ülseri gelisimine karsi koruyucudur. Mekanizmasi büyük olasilikla prostaglandinlerin hücre disina klorid iyonu transplantasyonu stimule ederek bunun karsisinda bikarbonat iyonunu hücre içine almasidir. Böylece cAMP olusumu bloke edilmektedir. Hücre içi bikarbonat ise asidin tamponlanmasini saglamaktadir.
Endojen prostoglandinler ayrica gastrik mukozaya yeterli kan akiminin saglanmasinda da rol oynar. Ayrica mukus üretiminide stimule ederler. Mukozanin aside direncini arttirirlar. Steroidler ve NSAID lar, prostoglandinlerin mide düzeyini azaltarak, onlarin sitoprotektif etkilerini önlerler. Böylece ülser olusumunda rol oynarlar.
