ERKEN POSTNATAL BAKIM
Karin duvari defekti olan bebeklerin dogum sirasinda tedavilerinin baslanmasinin, morbidite ve mortaliteyi etkileyen önemli sonuçlari vardir. Prenatal tani olmasa bile abdominal defekt doguma ortada oldugu için acil resusitasyon baslanmalidir.
Ilk olarak bir nazogastrik tüp takilarak bebegin mide içerigini kusmasi ve aspire etmesi önlenir. Çünkü yenidogan, eriskin gibi kusarken basini çeviremez veya kaldiramaz. Nazogastrik sonda mideyi dekomprese tutacaktir. Intestinal distansiyonu azaltacaktir. Iç organlarin redüksiyonunu kolaylastiracaktir.
Solunum sikintisi bulunan bebeklerde entübasyon ile hava yolu açilir ve mekanik ventilasyon baslanir.
Sivi resüsitasyonu hemen baslanmalidir.Özellikle üst ekstremiteye bir IV kanül yerlestirilmelidir.Çünkü ameliyatla iç organlar redükte edildikten sonra inferior vena kava basisi olursa ,alt ekstremiteden infüzyon yapilmasi zor olabilir. Fakat alt ekstremiteden konulan ve inferior vena kavaya kadar ilerletilen bir katater özellikle erken post operatif dönemde intraabdominal basincin izlenmesinde yararli olabilir.
Bebege 8-French foley katater takilarak hem idrar çikisi kontrol edilir (ABDOMINAL KOMPARTMAN SENDROMU) hemde mesanenin bosaltilmasi ile barsaklarin karin içine redükte edilmesi için biraz daha bosluk saglanir.
Dogumdan hemen sonra tam kan ,biyokimya ve kan gazlari istenir ve referans deger olarak kullanilir.
Her ne kadar normal yenidoganlarin yasamin ilk birkaç günü için ihtiyaç duydugu idame sivisi 60-80 ml/kg/gün ise de , karin ön duvari defekti olan ve özellikle gastrosizisli bebeklerin IV idame sivisi çok fazladir.Daha önceden bahsedilen barsak degisiklikleri nedeniylede ek olarak sivi , elektrolitve protein kaybida söz konusudur. Barsaklarin atmosfere açik olmasida insensible sivi ve isi kaybini arttiracaktir.
Acil sivi resusitasyononda 20ml/kg kristaloid solüsyonun (Ringer Laktat) IV yoldan hizla verilmesi sivi resusitasyonunun ilk basamagi olmasidir.
Infüzyonun hizi hastanin klinik durumunun nabiz, kanbasinci ve idrar miktariyla belirlenmesine göre ayarlanir.
Gutenberger bu bebeklerin umblikal kordundan alinan kan örneklerinde serum protein düzeyini ölçtü. Evisere barsaklari olan bebeklerin immunglobulin düzeylerinin anormal düzeyde düsük oldugu ve infeksiyona yada sepsise açik olduklari gözlendi. Bu çocuklarin barsaklarinin kontaminasyonu kaçinilmaz oldugu için Gama-globulin verilmelidir. Cerrahi girisim öncesinde K vitamini verilmelidir.
Sivi resusitasyonu saglandiktan sonra çocugun hipotermiye girmemesine dikkat edilmelidir. Eger omfaloselde barsaklar bir kese içerisinde ise, kese intakt birakilmalidir.
Gastrosizis olgularinda eger defekt iskemi yapacak kadar ufak ise, cerrah defekti hemen genisletmelidir. Bazi durumlarda dolasimi restore edebilmek için ince barsaklari (eger torsiyone iseler) detorsiyone etmek gerekir.
Disaridaki barsaklarin asiri traksiyona maruz kalmasini engellemek gereklidir.
Evisere barsaklar veya omfalosel kesesi steril kuru gazlar ile sarilmalidir. Evisere kitle vasküler obstruksiyon olmayacak sekilde uygun bir biçimde pozisyon verilmelidir. Daha sonra çocugun gövdesi (bas disarida kalacak sekilde) transparan naylon bir torba içine konulmalidir. Böylece isi ve sivi kaybi engellenecegi gibi, çocugu sik sik muayene etme imkanida saglanmis olur. Alternatif olarak aliminyum folyo sargisida kullanilabilir. Hipotermi ciddi bir problem olabilir.
Hipotermi = Vucut isisi < 35? C
Omfaloselde ? %44
Gastrosizisde ? %67
Bebek dogumdan hemen sonra radyant isiticinin altina yerlestirilmelidir. Kan glukoz düzeyi mutlaka kontrol edilmelidir. Özellikle makroglossi söz konusu ise Beckwith – Wiedeman sendromuna bagli refrakter hipoglisemi görülebilir. %10 – 20 lik glukoz infüzyonu gerekebilir.
Bu ilk girisimlerden sonra bebege ek anomaliler açisindan detayli bir muayene yapilmalidir. Özellikle eslik edebilecek kardiyak, havayolu ve diyafragmatik anomalileri de ayni seansta düzeltebilmek açisindan bunlara yönelik gerekli tetkikler yapilmalidir.
Eger trizomi 13 veya 18 söz konusu ise prognoz kötüdür ve tedaviye devam etmek için ailenin onayi gereklidir.
Her ne kadar cerrahi islem güç degilmis gibi görünsede, tedavinin her asamasi düsünülenden daha güç olabilir. Bu yüzden hastalarin bir merkeze sevki gerekebilir. Eger mümkünse (prenatal tani varsa) bu sevk dogumdan önce annenin sevki seklinde olmalidir.
DEFINITIF TEDAVI
Omfalosel ve gastrosizisin cerrahi tedavisi benzerdir. Her ikisinde de ;
1) Defektin çapi
2) Evisere olan kitlenin çapi
3) Gestasyonel yas
4) Dogum agirligi
5) Diger anomaliler tedavide belirleyicidirler.
NONOPERATIF TEDAVI
Nonoperatif topikal tedaviye nadiren basvurulur. Bu tip tedavi özellikle bir merkeze transfer durumunda uygulanmaktadir. Nonoperatif tedavide infeksiyon riski yüksektir. Ayrica yavas olusan re-epitelizasyon fazinda omfalosel kesesi rüptüre olabilir. Ayrica bu tedavi sonucu ortaya çikan büyük ventral herninin ileride ikinci bir ameliyat ile düzeltilme zorunlulugu mevcuttur.
Fakat ciddi yasamsal tehtid olusturan ek anomalileri olan bebeklerde nonoperatif tedavi endikasyonu mevcuttur.
Daha önce belirtildigi gibi Grob %2 Merkürokrom solüsyonunu topikal olarak omfalosel kesesine uyguladi. Fakat bazi hastalarda civa toksisitesi olabilmektedir. (Renal yetmezlik ve ölüm)
Fagen daha sonralari %0,5 merkürokrom + %65 alkol uygulanmasini önerdi. Fakat bu tedavi yöntemini kullanmak içinde kan civa düzeylerinin ölçülmesi gerekmektedir.
Alternatif topikal ajanlar :
1) Gümüssülfodiazin
2) %0,5 Gümüs nitrat
3) %70 Alkol
4) Biyolojik pansumanlar
Omfaloselde kullanilabilecek bir diger nonoperatif tedavi yöntemide defektin etrafini elastik bir sargi ile sararak 2 hafta içinde herniye olan iç organlarin redüksiyonunu saglamaktir. 2 hafta sonra geç primer onarim yapilir.
