♥ Endometriosis uterus (rahim) boslugu disinda, rahim içini döseyen ve adetle
dökülen endometrial dokularin varligi olarak tanimlanir. Siklikla rahim arkasi
bosluk, rektovaginal aralikta (vagina ile barsagin son kismi arasi bosluk),
barsagin son kisminin üzerinde, tüpler, yumurtaliklar, rahimi tutan arka baglar,
mesane ve karin içi yan duvarlarda bulunur.
♥ Endometriosis genetik bir
hastalik midir?
• Çalismalar kizkardeslerin, kocalarinin kizkardeslerine göre
6 kez, baska bir çalisma diger kadinlara göre 8 kez artmis riskten sözediyor.
Etkilenen kiz kardesler digerlerine göre hastaligi daha ciddi geçirebilirler.
Ancak genetik geçisin sekli bilinmiyor.
♥ Endometriosis hangi
sikliktadir?
• Genel kadin toplumunda % 2-5 arasinda, çocuk sahip olamayan
kadinlarda % 30-40 siklikta bulunabildigi bilinmektedir.
♥ Nedeni
nedir?
• Tüm olgulari tek bir teori açiklayamiyor. Yine de çesitli görüsler
ileri sürülmektedir.
♥ Bunlar :
o Endometrial doku tüplerden karin
içine göçederek hastaliga neden olur. Tüpleri baglananlarda yada rahimi alinmis
kadinlar da nasil olusabildigini açiklayamiyor.
o Normal olarak her ay
dökülüp atilan dokularin bagisiklik (immun) sistemindeki bir anormallik sonucu
vücudun herhangi bir yerine tutunup, büyümesi sonucu olustugu,
o Bazi
ailelerdeki siklik nedeniyle, genetik bir dogumsal bozukluk sonucu
olustugu,
o Karin içi dokunun tekrarlayan inflamasyon sonucu endometrial
dokuya degisimiyle olustugu,
o Endometrial dokunun rahimden karina kan ve
lenf akimi sonucu yayilarak olustugu seklindedir.
• Endometriosis çocuk
sahibi olamamaya nasil neden olmaktadir?
Normal anatominin açik bir sekilde
bozuldugu olgularda, endometriosis fertilite problemlerinin bilinen bir
nedenidir. Gerçekte endometriosis hastalarinin % 30-40i fertildir. Bu genel
toplumun 2-3 katidir.
• Bu hastalarda aylik gebe kalma orani % 12-36ya
düser. Uzun dönemde gebe kalma orani, anatominin bozulmadigi minimal
endometriosisli hastalarda normaldir. Minimal endometriosisi tedavi etmekle gebe
kalma oraninin artmadigi gösterilmistir. Kadindaki döngüsel hormanlarin
etkisiyle endometrial doku her ay büyür, gelisir ve ayin sonunda adetle dökülür.
Zararsiz bir sekilde vücut disi yerine içeri aktigi zaman kronik inflamasyona bu
ise yapisiklik, nedbe gelisimi, ve sonuçta üreme organlarinin yakalanmasi ve
islevsiz hale gelmesine yol açar.
• Yapisikliklar ve nedbe dokulari
arasinda tutulur, bu ise kisirliga yol açar. Hastalik ilerledikçe eski
endometrial dokular yayilir, çevresinde ölü nedbe dokusuna yol açar. Hastaligin
hafif formlarinda bile (evre 1-2) fertilite etkilenir. Aktif, genç hastalikli
dokulardan prostoglandin denilen maddeler ve diger kimyasal maddeler salgilanir,
bu ise üreme organlarinin spazm ve kasilmalarina yol açar.
• Tüp
yumurtayi yakalayamaz, uyarilan uterus embriyoyu reddedebilir. Buna ek olarak
spermi de etkiler ve yumurtayi delme yetenegini engeller. Mekanizmasi tam
anlasilmasa da anovulasyona (yumurtlayamama) yol açabilir, luteal-faz defektine
ya da luteinize patlamamis folikül sendromuna yol açarak implantasyona engel
olur. Bazi arastimacilar kadinin vücudunun yanlis yerlesen bu endometrial
dokulara karsi antikor olusturdugunu, sonuçta bunun yüksek spontan abortus
(kendiliginden düsük) oranina, (3 kata kadar) neden olabilecegini ileri
sürmüslerdir.
• Tibbi tedavi yada odaklarin çikarilmasiyla bu oran
normale inmektedir. Endometriotik odagi çevreleyen doku büzülür ve iskemik
(oksijensiz) kalir, bu ise agriya yol açar.Uzun süre etkilenme sonucunda tüpler,
yapisikliklarla islemini yitirir yada tikanir, artik yumurta, sperm, embryo
geçisine izin vermez. Dis gebelik riski normalin 6 katina kadar artar.
♀
Gebe kalmayi engelleyen etkenler:
♥
Hormonal faktörler: Normal siklusa göre foliküler faz (yumurta
gelisim fazi, adetin ilk yarisi) kisadir. Estradiol düsüktür ve LH firlamasi
körelmistir. Oysa progesteron ve luteal faz (adetin 2.dönemi, embryo yerlesme
dönemi) endometrial biopsilerde normaldir.
♥
Luteinize patlamamis folikül sendromu (LUF): Ciddi yapisiklikli
hastalarda over sarilmistir ve LUF görülebilir.Normal hormon parametrelerine
karsin yumurta, yumurtaliktan (over) atilamaz. LUF oldugu belirtilen olgularin %
63de endometriosis bulunmustur.
♥
Peritoneal Faktörler: Karin içi yüzünü döseyen zar olan peritonda
endometriosisden etkilenir. Peritoneal sivi hacmi ve peritoneal makrofaj denilen
hücreler (iltihaba karsi saldirgan hücreler) artmistir. Bu tür hücrelerin
çalismasini düzenleyen sitokinler artmistir. Bunlar sperm-yumurta iliskisini,
sperm hareketi ve yasamasini,yumurta yakalanmasini kötü etkileyebilir.Ayrica
endometriosisli kadinlardan alinan kan serumunun embryo kültürlerin de
embryoteksik (embryoya zararli)oldugu gösterilmistir.
♥ Bagisiklik sistemi:
Endometriosisten etkilenir. Naturel killer cell (dogal öldürücü hücre) islevini,
sonuçta transplante olan endometrial dokuya reaktivitesini azaltir.
♥
Endometriosisin Belirtileri nelerdir?
• Kadinlarin % 33de hiçbir sikayet
yoktur. Hastaligin derinligine bagli olarak sikayetleri degisir: % 70inin
çocugu olmuyordur. % 28-66da iliskide yada adet sirasinda agri, % 12-74de
asiri kanama, % 50e kadar olabilen tekrarlayan gebelik kaybi,% 50e kadar düsük
kilo, % 13de asiri kilo, % 25-31de adet sirasinda artan sirt agrisi, % 24-50
kariniçi yapisikliklar, % 34de iç baglar üzerinde nodüller,% 17de
yumurtlamama, % 12de düzensiz adet, % 4de makatta agri, bildirilen
sikayetlerdir. Hastalarin çogu 20-35 yas arasindadir.
♥ Endometrial
odaklar nerelere yerlesir?
• % 61-78 yumurtaliklar, % 14-34 rahim arkasi, %
17-55 rahim yüzeyine, % 3-4 barsaklara, nadiren rahim agzi, vagina, vulva(dis
genital bölge), yada vücudun uzak yerlerine yerlesebilir. Her adetinde gözünden
de kanayan hasta gibi ilginç ve korkunç bir sekilde olabilir. Duygusal
bozukluklarla da karsilasilabilir. Deprasyon, agrili iliskiye bagli olarak
seksten uzaklasma, cinsellik hakkinda süpheler, kendine güven kaybi
gibi
♥ Endometriosisin Tanimi:
• Adetle ilgili herhangi bir sikayet
akla endometriosisi getirir. Açiklanamayan infertilite, düzensiz adetler, ara
kanama, agrili adet ve/veya cinsel iliskide agri durumunda süphelenilir.
Jinekolojik muayenede endometriotik odaklar arastirilir. Ancak tek kesin tanisal
islem karin içinin direkt görülmesi ve dokudan biopsi alinmasiyladir. Yani
laparoskopi yapilmasidir.
♥ Tanisal Laparoskopi:
• Laporoskopi, genel
anestezi altinda göbek altina yapilan küçük bir kesiden içeri itilen içinden
isik gelen, ucunda kamera olan bir alet (teleskopla) yapilir. Bu sirada karin
CO2 gazi ile sisirilmistir. Yine karinin degisik yerinden içeri itilen
küçük-ince aletlerle de ameliyat yapilir. Endometriotik lezyonlar, 2-10 cm
arasinda degisen kahverengi-mavi-siyah renkte göünen alanlardir. Hastalik uzun
süredir varsa barut yanigi gibi, nedbelesmis alanlar olarak görülür. Ileri evre
endometriosisde (evre 3-4) etkilenen organlari yapistirir ve dondurur. Iç üreme
organlari anotomik özelliklerini yitirirler. Hastalik tedavi olmayan kadinlarin
% 47-64de, tedavi olanlarin % 20de ilerleyebilir. Tüpleri kontrol etmek için
asagidan metilen mavisi verildiginde genellikle önce bir tüpten kolayca geçer,
bu diger tüpün tikali oldugu anlamina gelmez.
♥ Endometriosisin tibbi
tedavisi:
• Çesitli yayinlar ampirik tedavilerle; klomifen yada hMG (Humegon,
Pergonal, Menogon, Metrodin, Follegon, vs.) ile superovulasyon-asilama ile aylik
gebe kalma oranlarini 4-5 kat artirilabildiklerini yayinlamislardir. Bir takim
ilaçlar tedavisi için kullanilmislardir (androgen, estrogen, progestin, yüksek
doz estrogen+ progestin gibi. Hepsinin amaci yumurtlamayi baskilamak ve adetleri
uzun bir süre durdurmak ve hastaligi geriletmektir. Dogum kontrol haplari,
danazol, lucrin, synarel, zoladex, decapeptyl, suprefact, depo provera, norplant
asil ya da cerrahi tedaviye yardimci bir tedavi olarak etkinligi henüz
kanitlanmasa da, iltihabi reaksiyonlari, endometriosisle ilgili agriyi azaltir
ancak gebe kalma sansini artiramaz. Dokuz ya da daha fazla ay yumurtlama
durdurulunca % 80-90da agri azalir, yok olur, ilacin kesilmesiyle yarin gebe
kalabilmektedir, ancak 1/3de hastalik tekrarlar. Yan etkileri ve kisitli
sonuçlari nedeniyle yüksek dozlu dogum kontrol haplari bugün kullanilmiyor.
Düsük dozlu olanlar ise yalniz hastaligin ilerleme riskini azaltmaz, bulgulari
geçiçi olarak iyilestirilebilir. Genç yas-hafif formlarda dogum kontrol haplari
ile gebe kalma sansi korunabilir.Ancak 30lu yaslarda endometriosisli oldugundan
süphelenilen kadinlarda dogum kontrol hapi ile oyalanilmamaktadir. Hastalik
ilerler ve organlar düzeltilemez hale gelebilir.
♥ Donazol tedavisi:
•
1975te çok populer olarak sunulmus bir tedaviydi. Ancak hos olmayan,geri
dönüssüz yan etkileri nedeniyle ilk tedavi basamaginda seçilen bir tedavi
degildir. Danazol beyinde hipofiz bezinden yumurtalik çalismasini kontrol eden
FSH, LH hormonlarinin salinmasini durdurarak kadinlarin % 85-95inde lezyonlari
iyilestirir. Donazol en çok evre 1-2, hafif-orta formlarda etkindir. Ilaç
kesildikten 4-6 hafta sonra adetler baslar. En iyi gebe kalma sansi 2 ayda
baslar, % 50 gibi bir orana ulasabilir. Kadinlarin % 5-10u ciddi yan etkiler
nedeniyle tedaviyi birakir.
♥ Potansiyel yan etkileri:
• % 85 kilo
alimi (2-6 kg), % 32-62 depresyon, % 50 açiklanamayan kas kramplari, % 30-56
memede küçülme, ates basmasi, terleme, % 25-50 yorgunluk, yagli cilt, akne,
anormal kil büyümesi, % 20-35de su tutulumu, azalmis seks istegi, % 8-38de
artmis seks istegi, % 10-32 uykusuzluk, % 17-31 basagrisi, bulanti, % 7-17de
seste kalinlasma, bildirilen sikayetlerdir.
♥ GnRH agonistleri ile
tedavi:
• Endometriosisin gelismesini saglayan asil uyaran estrogen yapimi
beyin hipofizden salinan FSH, LH ile saglanir. LH ve FSHnin yapimi ,salgilanimi
GnRH agonistleri (Lucrin, synarel, suprefact, zoladex, decapeptyl) ile
baskilanir. Menapoz düzeylerine indirilir. Endometriotik lezyonlarin sayi ve
büyüklügü azalir. Synorel, suprefact günlük burun spreyleri, digerleri aylik
depo ilaçlardir. Yan etkileri azaltilmis estrojen düzeylerine baglidir. Bunlar
ates basmalari, vaginal vaginal kuruluk, basagrisi, uyku bozukluklaridir.
Nadiren, kisa süreli hafiza kaybi, kas-kemik-eklem agrilari, azalmis kemik
kalsiyumuna neden olabilir. Bu ilaçlarin 6 aylik kullanimi önerilir, ve 6 aylik
düzelme saglanir. Ancak tüm hastalar bu kadar iyi yanit vermez. Agresif cerrahi
tedavi yapilmazsa ilaçlarin kesilmesinden sonra lezyonlar geri dönecektir. Buna
karsin niçin kullaniyoruz? GnRH anologlari agriyi azaltir. Bir kez bu ilaçla
agri azaltilimi 3-6 ay sonra ilaç diger dogum kontrol hapi, provera, norplant
gibi baska bir ilaca çevrilebilir, böylece tedavi sürdürülmüs olur. Kimileride
bu tedaviyi add-back rejimi ile sürdürür. Arkadan destekleme anlamina gelen bu
tedavide bir yandan GnRH anologu verirken diger yandan bu ilacin neden oldugu
estrojen kaybini telafi edebilmek için düsük doz da estrogen ve progesteron
tedaviye eklenir. Özellikle kemik kaybini minimize ettigi söylenmektedir. Bu
tedavi cerrahi tedaviyi kolaylastirir. Gnrh anologlari normal anatomiyi restore
edemez.
♥ Cerrahi ile kombine tibbi tedavi:
• Ciddi endometriosisli
(evre 3-4) kadinlarda tibbi tedavinin cerrahi ile kombine edilmesiyle daha iyi
sonuçlar saglanabilir. Doktorlar cerrahi tedaviden önce tibbi tedaviyi vererek
lezyonlarin sayi ve büyüklügünü azaltirlar. Takiben cerrahi saglikli dokulari
daha az tahrip eder ve daha az yapisikliklara neden olur inflamasyonu azaltmak
ve cerrahi sonrasi kalabilecek artiklari bastirabilmek için cerrahi tedavi
sonrasida tibbi tedavi verilebilir. Bu yaklasimin hastanin gebe kalma sansini
artirdigi bildirilmektedir. Bir kisim arastirmaci ise cerrahiden hemen sonraki
dönemin gebe kalma açisindan en sansli dönem oldugunu bu yüzden tibbi tedavi ile
yumurtlamanin bu dönemde baskilamanin dogru olmadigini söylemektedir.
♥
Hafif Endometriosisin tedavisi (Evre 1-2):
• Evre 1-2 endometriosisin
tedavisi tartismalidir. Yapisikliklarin bu dönemde olusmadigini, bu yüzden en
iyisi bekleyip görmek oldugunu söylemektedirler. Yine yeni çalismalar, bu
dönemde cerrahi tedavinin yarari olmadigini, baska çalismalar ise tüm
endometriotik lezyonlarin kaldirilmasi gebe kalma sansini artirdigini
söylemektedirler. Eger lezyonlarin hepsi laparoskop ile çikarilirsa hastalarin %
75i 12-18 ayda gebe kalabilir. Eger gebe kalamazsa, kadinin yasi 35 üzerinde
ise, 2 yildan uzun süredir gebe kalmak için ugrasiyorlarsa yumurtlama tedavisi
ve rahim içine sperm asilama siklikla basarili olur. Daha yaygin inflamatuar
endometriosis için kisa bir GnRH anologu takiben daha agresif bir tedavi
önerilebilir. Bununla beraber evre 1-2 için tamamen cerrahi temizlik, GnRH
anologu ya da danozol kullanimi gebelik oranini iyilestiriyor görünmüyor,
üstelik hastaligin tekrarlamasinida önlemeyecektir.
♥ Orta-Ciddi
Endometriosis için tedavi (Evre 3-4):
• Evre 3-4 endometriosis siklikla
kalin, genis tabanli, yapisikliklara, yumurtaligin yan duvara tutunmasina yol
açar. Siklikla kalin barsak, rektum tutulur. Böyle bir durumda cerrahi tedavi
ancak çok iyi uzmanlasmis, yetismis bir ekip tarafindan yapilabilir. Cerrahiyi
planlamadan önce barsak filmi, rektosigmoidoskopi, hatta kolonoskopi yararli
olabilir. GnRH anologlari cerrahiden önce inflamasyonu azaltmak için
verilebilir. Tedaviyi rahatlastirmak için cerrahiden 1 gün önce barsak temizligi
yapilabilir.
• Sonuçta infertilite tedavisi için endometriosisin
tedavisinden önce girisilip girisilemeyecegi veya cerrahi tedaviden sonra olusan
anatominin ovulasyon indüksiyonu+intrauterin inseminasyonu (asilama) için uygun
olup olmadigi, dis gebelik riski gibi sorunlar tartisilip bir karara varilir.
Hastanin fertilite potansiyeli tekrar degerlendirilir. Bundan sonra asagidaki
seçeneklerden biri/birileri uygulanacaktir.
• Beklemek ve gebe kalip
kalmadigini görmek
• Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon
•
In Vitro Fertilizasyon (tüpbebek)
Sonuçta reproduktif endokrinolojist tüm
verilerin isiginda hangi seçenegin daha iyi olacagina karar verecektir.
