ABDOMINAL TRAVMA
Children’s National Medical Center ( Washington, D.C.)
Nüfus 3 milyon insan.
Basvuru 10.000 çocuk / yil.
Yatis 1000 çocuk / yil.
Süre ortalama 5 gün.
Tipik travma hastasi:
- 7 yasinda
- Siyah erkek
- 25 kg agirliginda
- Araç çarpmasi.
Çocuklarda (siklik sirasina göre):
1) Kafa travmasi
2) Ekstremite travmasi
3) Gövde (torso) travmasi söz konusudur.
Kafa travmasi ;
- Diffüz beyin ödemi
- Epidural / subdural hematom.
Ekstremite travmasi ;
- Femur
- Fibula
- Humerus kiriklari.
Toraks travmasi ;
- Tansiyon pnömotoraks
- Pulmoner kontuzyon
Abdomen travmasi ;
- Gastrik dilatasyon ( aerofaji)
- Ileus
- Karin duvari kontüzyonu
- Intraabdominal organ hasari ( Barsak, dalak, karaciger ve pankreas) ile sonuçlanabilir.
KLINIK :
Gövdesine künt / penetran yaralanma alan tüm çocuklarda abdominal travma akla gelmelidir.
Fizik muayene ile ;
- Alt kot kiriklari
- Karin duvari kontüzyonu
- Pelvik fraktür
- Gastrik dilatasyon gibi durumlarin varliginda periton irritasyonunu anlamak zorlasir.
Intra abdominal yaralanmali bir çocukta nazogastrik tüp takildiktan sonra tani daha kolaylasir. Peritoneal lavaj kanama için çok spesifik olup acil ameliyata alinacak çocuklarda peritoneal lavaj endikasyonu vardir. (Özellikle parasentezin süpheli oldugu olgularda).
Travmali çocukta solunum sikintisi ;
- Gastrik dilatasyon
- Pnömoperitoneum
- Abdomene pnömatik antisok aparat uygulanmasi nedeniyle olabilir.
Içi bos organ perforasyonuna bagli masif pnömoperituanin yol açtigi solunumsikintisi durdurabilmek için abdominal kavitenin igne ile aspirasyonu gerekli olabilir.
Çocugun travmaya bir yanitida hava yutma (aerofaji) olacaktir. Aerofaji gastrik distansiyona yol açar. Ayrica reflek ileus da eklenince distansiyon iyice artar. Hastaya maske uygulanmasi yada endotrakeal entübasyonun özofagus içine yapilmasida distansiyonu arttiran faktörlerdir.
Dolayisiyla NG tüp takilmasi:
1) Midenin dekompresyonunu saglar.
2) Solunum yetmezligini önler
3) Aspirasyon riskini azaltir
4) Gastrik rüptür olasiligini azaltir.
5) Abdominal muayeneyi kolaylastirir.
Hastada Cribriform plate kirigi varsa (süphe) nazogastrik sonda takilmamalidir. Bu durumda ögürtü refleksi (GAG Reflex) izin veriyorsa orogastrik sonda takilabilir.
Major kafa travmasina bagli koma gelismis bir çocukta endotrakeal entübasyon sonrasinda orogastrik sonda güvenle takilip aspirasyon riski azaltilir.
Major travmaya maruz kalmis bir çocuk intraabdominal yaralanma açisindan degerlendirilmelidir. Sadece klinik gözlemde tutulmasi durumunda geç tani konmasi ortaya çikar. Bu nedenle yaralanma mekanizmalarinin tam olarak yöntemlerin kullanilmasi gereklidir.
Intra- abdominal yaralanmanin degerlendirilmesi :
Travma Bölgesi Mortalite
1. Bas % 50 % 4,8
2. Ekstremite % 39 % 4,1
3. Abdomen % 5 % 14,8
4. Toraks % 5 % 25,5
5. Vertebra (spine) % 1 % 42,9
Abdominal travmada spesifik organ yaralanmalarinin belirlenmesi yerine öncelikli olrak hayati tehtid eden fizyolojik bozukluklarin ortaya çikarilarak düzeltilmesi çok önemlidir.
Pnömoperitoneum sebebleri :
1) Travmaya bagli gastrik rüptür.
2) Gastrik tüpe bagli perforasyon
3) Treitz lig. Bölgesinde avulsiyon
4) Major havayolu rüptürü (Havanin mediasten yoluyla periton içine girmesi) olabilir.
Fakat periton içinde hava birikmesi diyafragmanin fonksiyonunu bozarak etkili ventilasyonu önler. Dolayisiyla pnömoperituan nedenini arastirmadan önce pnömoperituanin solunumdaki bu olumsuz etkisini düzeltmek daha uygundur.
Nazogastrik tüp takarak hemen midenin dekompresyonu faydali olabilir. Fakat bazi durumlarda havanin igne ile aspirasyonu gerekli olabilir. Eger igneden sürekli hava geliyorsa, batina penröz dren veya 12 Fr gögüs tüpü konularak hava bosaltilir.
Havanin aspirasyonu ve resusitasyonundan sonra hastaya eksploratif laparotomi veya torakotomi yapilarak yapilarak hava kaçagi onarilir.
Spesifik yaralanmalarin biomekanigi ve yaralanma biçimi bilinmelidir. Örnegin “Lap Belt Complex” motorlu araç travmasinda araç içinde emniyet kemeri takili olan çocuk yolcuda : 2 noktali kemerde ;
1) Lumbar spine da flexion- distraction yaralanmasi ( Change fraktürü)
2) Karin duvarinda ekimoz
3) Barsak hasari birlikte görülebilir.
Bu tip travma özellikle emniyet kemeri takili çocugun öne dogru ani hareketinde (arabanin hizla yavaslamasina bagli) olur.
Yandan çarpma yada devrilme durumunda ise Lap Belt Complex ortaya çikmaz. Gözlem amaciyla yatirilan çocukta abdomenin tekrar tekrar sistemik palpasyonu çok öenmlidir.
Abdomen duvarinda kontüzyon bulunmasi degerlendirmeyi güçlestirebilir.
Pelvik instabilite, labia veya skrotumda hematom yada üriner meatusda kan olmasi ciddi pelvik yaralanmayi akla getirir. Hematüride genitoüriner travmayla birlikte, eslik edebilecek olan dalak veya karaciger travmasida akla gelmelidir.
Cerrah mutlaka çocugun vucudunun arka kismina da bakmalidir.
