PENETRAN ABDOMINAL TRAVMA :
Travmaya ugramis çocuklarin % 5 inde penetran karin travmasi vardir. Eskiden tüm penetran karin yaralanmalarinda laparotomi yapilirdi.
1960- Shaftan ; gereksiz laparotomilerin morbiditesini dökümante etti.
1969 – Nance ve Cohn ; fizik muayene bulgularini göz önüne alarak selektif laparotomi yapildiginda negatif laparotomi insidansinin % 52 den % 10 a düstügünü gösterdi.
1977 – Thal ; lokal yara eksplorasyonu ve periton lavajini birlikte yaparak negatif laparotomi insidansini % 4 e düsürdü. ( Tüm bu penetran yaralanmalarin atesli silah haricinde oldugu durumlarda)!
Penetran yaralanmanin siddeti vucuda giren cismin kinetik enerjisiyle dogru orantilidir. Atesli silaha bagli penetran karin yaralanmalarinda mutlaka laparotomi yapilmalidir. Çünkü kinetik enerjisi yüksek olan kursunun yol açacagi hasar belirlenemeyebilir.
Fakat bunun tam tersine meme hattinin altinda ve ingüinal ligamanin üstünde kalan tüm biçaklanmalarda penetran abdominal yaralanmalara selektif olarak yaklasilabilir. Çünkü ;
1. Biçagin kinetik enerjisi düsüktür.
2. biçagin izledigi yol (yara trakti) sinirlidir.
Dolayisiyla yaralanmanin siddetini kestirebilmek daha olasidir.
Sirtta yada lomber bölgedeki biçak yarasida benzer sekilde tedavi edilebilir. Ançak bu durumda periton lavajinda retroperitoneal bölgedeki hasari göstererek bilgi bulunmayabilir. Retroperitoneal hasari göstermek için IVP , BT veya üst ve alt GIS kontrastli grafilerine gerek duyulabilir. Bu durumda laparoskopi de yardimci olabilir.
Rektum yaralanmasi süphesi söz konusu ise rektal dijital muayene rektum perforasyonunu gösterebilir. Süpheli durumlarda genel anestezi altinda sigmoidoskopi yapilmalidir. Özellikle cinsel tacize bagli rektal yada vajinal yaralanmalarda peritoneal kaviteye penetrasyon söz konusu olabilir.
Rektum yaralanmasinin tanisinda geçikme, perineal sepsise ve ölüme yol açabilir.
Vital bulgular stabil degilse, açiklanamayan kan kaybi söz konusu ise, yada peritonit varsa eksploratif laparotomi endikedir. Stabil hastalarda yara yerinin eksplorasyonu lokal anesteziyle ise ciddi bir durum yoktur. Eger peritona penetrasyon söz konusu ise ; 15 ml / kg Ringer Laktat ile periton lavaji taniyi kolaylastirir.
Periton lavaj sivisinda:
- Eritrosit > 50.000 / mm3
- Feçes , safra
- Bakteri
- Amilaz () ( > 175 dl)
- Lökosit > 500 / mm3 ise laparotomi yapilabilir.
Eger periton lavaj sivisinda bu bulgular yoksa hasta 24 saat gözlem altinda tutulur.
EKSPLORATIF LAPAROTOMI ENDIKASYONLARI :
A) Künt travma ;
1. Sivi resusitasyonuna karsin vital bulgularin stabilize olmamasi
2. Hastanin kan hacminin yarisi kadar taransfüzyon yapilmasi
3. Pnömoperituan
4. Periton lavaji bulgulari
- Eritrosit > 100.000 > / mm3
- Safra , bakteri , feçes
- Amilaz > 175 dl
- Lökosit > 500 / mm3
5. Fizik muayenede periton bulgulari
6. distansiyon + sistolik TA < 80 mm Hg
7. Mesane rüptürü
8. Renovasküler yaralanma
9. Üreter kesisi
10. Pankreatik duodenal hasar
11. Rektal yaralanma
B) PENETRAN TRAVMA
1.BIÇAKLANMALARDA
- Sistolik TA < 80 mm Hg ve vital bulgularda unstabilite
- Peritonit bulgulari
- Peritoneal penetrasyon
- Periton lavaji bulgulari(eritrosit > 50.000 / mm3)
- Eviserasyon
2. Atesli silah yaralanmasi ; peritona penetrasyonu olan tüm kursun yaralari. (Iste 50/50 kurali)
Ringer laktat ve eritrosit süspansiyonu ile yapilan tüm volüm replasmanina yanit vermeyen çocuklarda laparotomi yapilir. (Abdominal travmada)
Künt : Eritrosit > 100.000 / mm3
Penetran : Eritrosit > 50.000/ mm3
Yani ; 80 ml / kg ; 40 ml kg / Ringer , 40 ml kg / Eritrosit.
Hizli volüm replasmani sonrasinda : 20 ml / kg RL
1) Sistolik basinç > 80 mmHg
2) Kalp atim hizi < 130 / dk
3) Nabiz basinç artisi > 20 mm Hg
4) Hizli kapiller dolum < 2 saniye
5) Ekstremitelerin isinmasi
6) Cilt soluklugunun kaybolmasi
7) Bilincin açilmasi durumunda cerrahi girisim ertelenebilir.
Laparotomiye hazirlik:
- 2 genis IV yol
- Intra arteryal kateter
- Santral venöz yol
- Mesane sondasi
- Nazogastrik tüp
- Torakotomi tüpü (Gerekliyse)
- Termoregülasyon (36 – 37 C)
- Asit – Baz dengesi
- Tetanus profilaksisi
- Kan ürünleri temini
- Antibiyotikler ; Ampisillin 50 mg / kg , Klindamisin 10 mg / kg , Gentamisin 2 mg /kg
Eger cross-match yapacak zaman yoksa tip spesifik (Grubu uygun) , yada 0 Rh (-) kan cross yapilamadan verilebilir.
Her 4 ünite kan transfüzyonu sonrasinda ;
- 20 ml / kg taze donmus plazma
- Arteryal ph < 7,2 ise ; 1 – 3 meq / kg sodyum bikarbonat.
- Iyonize kalsiyum < 2 meq / L ise ; 10 – 20 mg / kg CA Chloride %10
- Dilüsyonel koagülapatiyi önlemek için 20 ml / kg PLT süspansiyonu. Verilmelidir.
LAPAROTOMI :
Hasta supine pozisyonunda yatirilir ve sternumdan uyluk ortasina kadar boyanir. Eger masif kanama varsa ve kardiyak output düsüyorsa sol 6. interkostal mesafeden torakotomi yapilarak inen aortaya kross klemp konur. Üst orta hat insizyonu ile batina girilir. Gerekirse asagiya yada yukariya dogru uzatilabilir. Hiatusda infradiyafragmatik aortaya basi yapilarak kanama kontrol altina alinir. Intraperitoneal kan temizlendikten sonra abdomen eksplore edilir.
Tüm retroperitoneal hematomlar, genislemiyorsa yada santralde lokalize degilse, kendi haline birakilir.
Herhangi bir barsak perforasyonu kirlenmeyi azaltmak için, hemen primer olarak kapatilir. Inferior vena kava yada retrohepatik venlerde yaralanma durumunda kesi yukari dogru uzatilir ve inferior vena kava sag atriuma girdigi bölgede kontrol edilebilir. (Intrakaval shunt islemi).
Retroperitonun drenaji 12. kotun inferior ve lateral kismindan penrose dren yardimiyla yapilabilir.
Karin duvari kesisi kalin, monoflaman, nonabsorbable dikisler kullanarak tek tek “Figure of Eight” dikislerle kapatilabilir. Subkütan doku ve cilt açik birakilir. (Sadece umblikus düzeyinde kapatilir). Geçikmis primer kapama, kesi temiz ise , 5 gün sonra yapilir.
Intraabdominal basincin çok yüksek oldugu durumlarda STAR (Staged Abdominal Repair) Silastik yada Gortex kullanilarak yapilabilir.
