Karin Agrili Hastaya Yaklasim : Gelen hastalarin % 5inde abdominal agri sikayeti vardir. Bu hastalarin % 15-20sinde cerrahi girisim gerekmektedir. Bunlarin içinde % 40 hasta sebebi bilinmeyen abdominal agri tanisi konularak yollanmistir. % 7 abdominal agrili hastaya gastroenterit tanisi konmustur.
Abdominal agrili hastalarin diger yaygin 4 tanisi ise pelvik enflamatuar hastalik (PID), idrar yolu enfeksiyonu, nefrolityasis ve apandisittir (5-15 yaslarda en sik).
Ayirici tani yapabilmek için abdominal agrinin kaynaklari bilinmelidir. Viseral agri, solid veya içi bos viskustan orijin alip lokalize edilemeyen kramp tarzinda agridir. Somatik agri, parietal peritondan geliserek keskin ve iyi lokalize edilebilen bir agridir. Hastaligin erken evresinde, genellikle viseral agri duyulabilir; fakat hastalik ilerledikçe, yanindaki periton irrite olabilir ve agri daha lokalize olabilir. Yansiyan agri ise hastaligin oldugu yerin uzaginda agrinin hissedilmesidir ve yapilarin embriyolojik orijinleri ile ilgilidir. Örnek olarak diyafram C3-5 tarafindan innerve edilir ve irritasyonu o dermatomlarda (örnegin omuzda) hissedilebilir.
Hastanin anamnezi : Agrinin zaman içinde herhangi degisiklige ugramasi not edilebilir çünkü degisiklikler hangi organdan kaynaklandigi hakkinda ipucu verebilir. Örnek olarak apandisit genellikle umbilikusta zayif lokalize edilebilen kramp tarzinda agri ile baslayarak sag alt kadrana keskin agri seklinde lokalize olabilir.
Akut Karin Agrisi Lokalizasyonu : Epigastrik bölgede, pankreatit, peptik ülser (perfore), miyokard infarktüsü (abdomene yansiyan agri), gastrit ve alt lob pnömonisi (abdomene yansiyan agri) görülebilir. Sag üst hipokondrium bölgesinde, hepatit, kolesistit, biliyer kolik ve asendan kolanjit görülebilir. Sol hipondrium bölgesinde, renal kolik, idrar yolu enfeksiyonu ve splenik enfarkt görülebilir. Periumbilikal bölgede, ince barsak obstrüksiyonu, apandisit (erken evrede), aort anevrizmasi (rüptür) ve mezenter arter oklüzyonu görülebilir. Sag inguinal bölgede, apandisit, Crohn hastaligi ve Meckel divertiküliti görülebilir. Alt abdomen bölgesinde, kalin barsak obstrüksiyonu görülebilir. Sol inguinal bölgede, divertikülit görülebilir. Hipogastrik (suprapubik) bölgede, ektopik gebelik (rüptür), akut pelvik enflamatuar hastalik, ovarium kist (rüptür), akut salpanjit ve over torsiyonu görülebilir. Kasikda, testis torsiyonu olabilir ve ince barsak obstrüksiyonunda herni kontrolü yapilabilir.
Abdominal Agrinin Diger Nedenleri : Abdominal agrinin diger nedenleri infantil kolik (2-16 haftalik bebeklerde), intussepsiyon (3 ayla 2 yaslar arasinda görülebilir fakat 6-9 aylarda pik yapar.), fekalom (malinite ve yaslilarda görülebilir), herpes zoster (unilateral abdominal agri), Meckel divertiküliti, Henoch Schönlein purpurasi, kursun zehirlenmesi, hemakromatozis, tabes dorsalis, konstipasyon, laktoz intoleransi, enfeksiyonlar (kabakulak, tonsilit, EBV, idrar yolu enfeksiyonu gibi), Munchausen sendrom, seksuel disfonksiyon, abnormal stres, yemek allerjileri, endometriyozis, çocukluk çagi migreni (solukluk ile asiri agri), barsak parazitleri (Çocuk uykuya daldiktan 60 dakika sonra rahatsiz olabilir.) üremi, Addison hastaligi, hipokondriyazis, anksiyete, depresyon, anemi, tiroid hastaligi ve ilaçlar [nikotin, alkol, antibiotikler (örnek olarak eritromisin), aspirin, NSAID, sodyum valproat, fenitoin, kortikosteroid, sitotoksik ajanlar, trisiklik antidepresanlar (örnek olarak imipramin), demir preparatlari, marijuana, kokain, eroin gibi] olabilir.
Abdominal agri, sik idrara çikma ve dizüriyi idrar yolu enfeksiyonu zannedilip divertikülit, pelvik apandisit, salpanjit veya rüptüre ektopik gebelik olabilir.
Kramp tarzinda agri obstrüksiyonu gösterir. Örnek olarak kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu ve renal kolik verilebilir. Yanma agrisi gastroesofageal reflu ve peptik ülser hastaliginda görülebilir. Keskin lokalize agri periton irritasyonunu gösterebilir.
Peptik ülser, subdiyaframda abse, dalak rüptürü veya mononükleoz olan hastalarda agri sol omuza yayilabilir. Gastroesofageal reflu hastaligi (GERD), peptik ülser hastaligi veya hiyatal hernisi olan hastalarda agri gögüse yayilabilir. Pankreatit veya abdominal anevrizmanin yansiyan agrisi arkada hissedilebilir.
Bos viskusun perforasyonunda agri ani baslangiç gösterebilir. Gelip geçici agri ise obstrüksiyonun belirtisi olabilr (örnek olarak ince bagirsak obstrüksiyonu veya kolesistit gibi).
Peritonit (örnegin fekal veya biliyer olabilir) gelisen hastalarda herhangi hareket agrili olabilir. Pankreatit gelisen hastalar, genellikle öne egilmekle agrinin hafifledigini belirtebilirler. Yemek agriyi agreve (pankreatit ve kolesistitte oldugu gibi) veya hafifletebilir (peptik ülser hastaliginda oldugu gibi). Antiasit tedavisi genellikle peptik ülser hastaliginda agriyi hafifletebilir.
Birbirine baglantili semptomlarin olus sirasi tani hakkinda ipucu verebilir. Örnegin, esofagusun Mallory-Weiss yirtiginda kusma her zaman hematemezden önce olur
Fekal veya biliyer kusma barsak obstrüksiyonunu gösterebilir. Kusmukda kahve telvesi veya az kan peptik ülser, Mallory-Weiss yirtigi, veya esofagus varislerinde görülebilir. Anoreksi ve bulantinin not edilmesi önemlidir çünlü anoreksi yoksa apandisit ekarte edilebilir. Kanli diyare enflamatuar barsak hastaligi, divertikülit veya invaziv gastroenteriti düsündürebilir. Melena üst gastrointestinal olayini gösterebilir. Konstipasyon veya obstipasyon obstrüksiyonu düsündürebilir. Ates, terleme ve titreme enfeksiyöz olaylarda görülebilir. Kilo kaybi kanser, enflamatuar barsak hastaligi veya iskemik barsak sendromunda görülebilir. Jinekolojik veya ürolojik semptomlar not edilmeli çünkü bu semptomlar gastrointestinal nedenlerden uzaklastirabilir.
Özgeçmisinde önceden geçirilmis ameliyat barsak obstrüksiyonundan süphelendirmelidir. NSAID kullanimi peptik ülser hastaligi ile baglantili olabilir. Herhangi steroid kullanimi not edilmelidir çünkü semptomlari baskilayabilmesinden dolayi taniyi zorlastirabilir. Hastalik hikayesi alinmalidir ve agriyi olusturabilecek sebepler sorgulanmalidir (örnegin diyabet, orak hücreli anemi, porfirya, FMF, peptik ülser hastaligi, hepatit veya safra kesesi hastaligi gibi). Hastaya daha önce benzer agrilarinin olup olmadigi sorulmalidir. Jinekolojik anamnez alinmali ve en son menstruel peryod dahil edilmelidir. Alkol kullanimi pankreatit, hapatit, siroz, gastrit ve peptik ülser hastaligina sebep olabilir. Sigara kullanimida peptik ülser hastaligina sebep olabilir.
Fizik muayene bulgulari yaslilarda, asiri obez, ciddi hasta ve steroid tedavisi alanlarda azalabilir. Hasta kipirdamadan yatiyorsa peritonit düsünülebilir. Eger hasta agridan kivraniyorsa pankreatit veya renal kolikten süphenilebilir. Biliyer patolojide skleralar ve orafarinks sari görülebilir. Dehidratasyonda mukoza kuru görülebilir. Pallor ve sok varsa akut kan kaybi olabilir. Düzensiz kalp atisi genellikle atriyal fibrilasyonu temsil edebilir ve mezenter iskemisinden süphendirebilir. Tasikardide sepsis ve volüm kaybi alabilir. Akcigerler her zaman dinlenmelidir çünkü alt lob pnömonisi abdominal agriya neden olabilir. Tasipnede sepsis, pnömoni, pulmoner emboli ve asidoz düsünülebilir. Karaciger hastaligi olan erkeklerde jinekomasti görülebilir. Ekstremiteler ödem ve palmar eritem yönünden incelenebilir ve karaciger hastaligini belirtebilir. Cilt spider anjiomlar yönünden incelenmeli ve karaciger hastaliginda görülebilir.
Sirali abdominal inceleme ihmal edilmemelidir çünkü erken tani önemlidir. Ameliyat skarlari not edilmelidir. Abdominal ameliyat geçiren hastalarda adhezyonlardan dolayi barsak obstrüksiyonu insidansi artabilir. Distansiyon barsak obstrüksiyonu ve asit sonucu görülebilir. Peristaltizm barsak obstrüksiyonu (örnegin neoplaziden dolayi) veya volvulus gelisen hastalarda görülebilir. Cullen belirtisi (umbilikusda ekimoz) ve Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) pankreatit veya travma sonucu retroperitona kanamayi gösterebilir. Caput medusa (umbilikus çevresinde dilate venler) bazi karaciger hastaligi olanlarda görülebilir. Hizli, kisa, yüksek barsak sesleri barsak obstrüksiyonunu belirtebilir. Barsak seslerinin hipoaktif veya olmayisi obstrüksiyonun geç döneminde olabilir veya baska bir abdominal olay sebep olabilir. Aort anevrizmasi olan hastalarda epigastriumda pulsasyon veren kitle palpe edilebilir. Akut kolesistit olan hastalarda sag üst kadranda hassas kitle fark edilebilir. Organomegali not edilmelidir. Irritasyona bagli periton bulgulari cerrahi girisim gerektirebilir. Rebound hassasiyeti el çekildigi zaman agrinin ortaya çikmasidir. Istemli defansta hasta agriyi duymamak için palpasyona karsi koymasidir. Istemsiz defans ise periton irritasyonuna bagli abdominal kaslarin istemsiz kasilmasidir. Rovsing belirtisi ise peritonit ve apandisitte sol alt kadranin palpe edilmesi ile sag alt kadranda yansiyan agrinin meydana gelmesidir. Karacigerin büyüklügünü anlamak için perküsyon yapilabilir. Degisen matite ve sivi dalgasi asiti belirtebilir. Hassas bölgelerde hassasiyeti ortaya çikarmak için perküsyon yapilabilir. Bu manevra periton irritasyonunda çok hassastir.
Rektal muayene önemlidir ve fokal hassasiyet kitleyi gösterebilir. Gizli veya belirgin kan not edilmelidir. Kadinlarda gastrointestinal patolojiyi anlamak ve döllenme organlarin bozuklugunu ekarte edebilmek için pelvik muayene sarttir. Erkeklerde yansiyan abdominal agri yapabilecek epididimit ve torsiyon arastirilmalidir. Kadinlarda ve erkeklerde gizli herniyi ekarte edebilmek için inguinal ve femoral bölgeler muayene edilmelidir. Sirtta pyelonefrit veya nefrolityazisde kostovertebral hassasiyet perküsyonu yapilabilir.
Laboratuar çalismalari anamnez ve muayene bulgularina göre istenmelidir.Tam idrar tetkiki yapilmalidir ve dogum yasindaki kadinlarda idrarda hamilelik testi yapilmalidir. Idrarda kan üreteral kolik (tas veya kan pihtisi) veya idrar yolu enfeksiyonunda olabilir. Beyaz hücreler üriner enfeksiyon ve apandisitte (mesane iritasyonu sonucu) görülebilir. Safra pigmentleri safra kesesi hastaliginda olabilir. Porfobilinojen porfiryada (Ehrlich aldehit reagent ilave et) görülebilir. Keton diyabetik ketoasidozda görülebilir. Hava (pnömatüri): fistülde (örnek olarak divertikülit, diger pelvik abse ve pelvik karsinoma) görülebilir.
Kan çalismalarinda lökosit enflamasyonun nonspesifik belirtisidir ve ciddi tibbi veya cerrahi durumlarda normal olabilir. Lökositoz apandisitte (%75), akut pankreatit, mezenter adeniti (sadece ilk gün), kolesistit (özellikle ampiyemli olan) ve piyelonefritte görülebilir. Orak hücreli anemi periferik yaymada görülebilir. Elektolitler kusmaya ve diyareye bagli olarak anormal olabilir. Kanamada hemoglobin seviyesi önemlidir fakat akut kan kaybinda hemen düsmeyebilir. Kronik kan kaybi anemisine örnek olarak peptik ülser, karsinoma ve esofajit olabilir. Eritrosit sedimentasyon hizi karsinomada, Crohn hastaliginda ve absede yükselebilir fakat nonspesifiktir. CRP pankreatitte oldugu gibi enfeksiyon ve enflamasyonda tani amaçli kullanilabilir. Amilaz genellikle pankreatitte yükselebilir fakat baska durumlardada yükselebilir, mesela perfore peptik ülser, barsak nekrozu, tükrük bezlerin hastaligi, rüptüre dis gebelikte, rüptüre safra kesesi ampiyemi ve rüptüre aort anevrizmasinda olabilir. Amilaz akut pankreatitte üst sinirin 5 kati olabilir. Karaciger enzimleri (AST, ALT, ALP, GGT) ve bilirubin seviyeleri istenmelidir eger karaciger veya biliyer hastaliklardan süpheleniliyorsa. Kogülasyon çalismalari (PT ve PTT) süpheli cerrahi abdomen veya üst veya alt gastrointestinal kanamada istenmelidir. BHCG de kanda bakilabilir. Gaitada kan görülmesi mezenter arter oklüzyonu, intüssepsiyon, kolonda karsinom, Crohn hastaligi ve ülserativ koliti düsündürebilir.
Abdominal filmler kolelityazis, nefrolityazis, pankreas kalsifikasyonu veya apandikoliti gösterebilir. Obstrüksiyonda hava-sivi seviyeleri veya dilate barsak anslari görülebilir. Abdominal aort anevrizmanin kalsifikasyonunu gösterebilir. Gögüs filmleri yansiyan abdominal agri yapan serbest hava, plevral efüzyon veya pulmoner olaylari gösterebilir. Yatak basi ultrason kolelityazis, abdominal aort anevrizmasi/disseksiyonu, intraabdominal sivi, pankreatik psödokisti, hepatik metastazi, abdominal tümörleri, apandks kalinlasmasi, parakolik koleksiyonu ve nefrolityazisde hidronefrozu gösterebilmesi açisindan kabul görmeye baslamistir. Pelvik patolojidede (ektopikk gebelik gibi) ultrason yararlidir. Kontrastli görüntüleme, BT, anjiografi ve nükleer tip çalismalari bazi durumlarda yararlidir ve ancak uzmanla görüsüldükten sonra karar verilmelidir.
Tedavi olarak damar yolu açilmali ve hasta gerektigi kadar hidrate edilmelidir. Hasta hiç bir sey agizdan almamalidir. Semptomlarin farmakolojik tedavisi olarak antiemetikler (örnek olarak droperidol, prochlorperazine), antispazmotikler (örnek olarak dicyclonine), antiasitler veya agri kesiciler kullanilabilir. Renal kolik veya aort orijinli agriya dogru analjezik verilmelidir. Bariz periton bulgulari olan hastalara agri tedavisi problemli olabilir. Çogu kanit gösteriyor ki orta doz narkotik analjezik gerçek periton bulgularini gizlemez ve fizik muayeneyi daha güvenilir kilabilir. Iyi bir neden olmadan herhangi hastadan analjezik eksik edilmemelidir.
Akut Idrar Retansiyonu : Akut idrar retansiyonu büyümüs prostat, fekal dolum veya diger pelvik kitlerlerin mesane boynu obstrüksiyonu veya antikolinerjik ilaçlar sonucu gelisebilir. Genellikle asiri soguk veya alkol tetikleyebilir. Tedavi olarak rektal muayene ve herhangi fekal dolum varsa bosaltilabilir. 14 nolu katater ile obstrüksiyonu hafifletip bosaltilabilir. Eger herhangi iyilesme sansi varsa, mesela problem ilaca bagli ise, ilaç kesilebilir, katater 48 saat kaldiktan sonra çikarilabilir ve prazosin 0.5 mg bd denenebilir.
Omur Disfonksiyonu : Alt torasik omur ve torakolumber billeskenin omur disfonksiyonu abdomene yansiyan agriya neden olabilir. Agri, unilateral, radikuler yayilan ve hareketle artabilir. Biliyer hastalik (sag tarafta), apandisit ve Crohn hastaligi (sag tarafta), divertiküler hastalik (sol tarafta) ve piiyelonefrit gibi intra-abdominal problemlerle karistirilabilir.
Akut Apandisit : Akut apandisitin çesitleri ve dikkatli olunmasi gereken durumlar vardir. Apandisitte abse olusmasi lokalize kitle olarak ele gelebilir ve hassasiyet olabilir. Retroçekal appendikste agri ve rijidite azdir ve rebound hassasiyeti olmayabilir. Belde hassasiyet olabilir ve psoas testi pozitif olabilir. Pelvik appendiksde abdominal rijidite yoktur, sik idrar çikma, diare ve tenesmus olabilir. Rektal tuse çok hassasdir. Obturatuar testler genelde pozitiftir.
Ince Barsak Obstrüksiyonu : Tedavide intavenöz sivi, nasogastrik tüple barsak dekompresyonu, laparatomi, herni onarimi veya cerrahi yapilabilir.
Ureteral Kolik : Asiri kolik agri her 1-2 dakikada bir 30 sn sürecek sekilde vurabilir. Agri belden baslayarek yanlara yayilarak kasiklara, uyluga, testis veya labialara yayililabilir. Genellikle 8 saatten az sürerebilir. Bazen kusma görülebilir. Agridan dolayi hasta yerinde duramayabilir. Kostovertebral açi hassasiyeti görülebilir. Bazen abdominal ve sirt kas spazmi görülebilir. Hematüriden dolayi dumanli idrar görülebilir.
Tanida idrar strip ve mikroskopisinde eritrosit görülebilir. Düz üriner sistem grafisinde tas görülebilir. IVP ve ultrason düzenlenebilir.
Tedavide pethidine 100 mg (ortalama bir yetiskinde) im veya 50 mg iv artirilarak (tercihen) ve metoclopramide (bulanti için) 10 mg im verilebilir. Yüksek sivi alimindan kaçinilmali. Çogu hasta toparlanir ve ertesi gün IVP için çagirilabilir. Diger baska etkili tedavi ise diklofenak 75 mg im enjeksiyondan sonra 50 mg oral tds 1 hafta boyunca verilebilir.
Infantil Kolik : 2-16 haftalik bebeklerde görülebilir. Genelde 3 hafta sürebilir. Genelde ögle ve aksamlari 3 saate kadar sürebilen aglamalar olabilir. Bebek karin agrisindan dolayi genelde yumruk sikabilir ve bacaklarini fleksiyona getirebilir. Fizik muayene normaldir. Ilaç tavsiye edilmiyor fakat ciddi olgulara simethicone gibi preparatlar verilebilir.
Intussepsiyon : 3 ayla 2 yaslar arasinda görülebilir fakat 6-9 aylarda pik yapar. Intussepsiyon ani baslangiçli ciddi abdominal kolik agridir (15 dakikada bir 2-3 dakika sürebilir). Sag üst kadranda özellikle ataklarda sosis seklinde kitle ele gelebilir. Sag alt kadran palpasyonu el boslukta gibi olabilir. Alterne eden yüksek ve alçak barsak sesleri olabilir. Rektal tusede kan gelebilir. Tedavide hidrostatik redüksiyon veya bazen cerrahi müdahale gerekebilir.
