ÖZOFAGUS REPLASMANI
ENDIKASYONLARI :
1) Özofagus atrezisi
2) Peptik striktürler
3) Kostik striktürler diger endikasyonlar.
ÖZOFAGUS ATREZISI
Uzun GAP Özofagus atrezili bebkler, primer uç – uca anastomoz yapilamadiklari için, özofagus replasmanina ihtiyaç duyarlar.
Eger anastomoz , çok gergin bir sekilde dahi yapilamiyorsa, geçikmis primer onarim yapma seçenegi gündeme gelir.
6 – 12 hafta süreyle yenidogan gastrostomiden beslenir. Bu süre zarfinda üst pos sürekli aspire edilir. Daha sonra primer anastomoz denenir. Yapilamaz ise özofagus replasmani gündeme gelir.
Uzun GAP özofagus atrezisinde cerrahi manevralar :
Ilk ameliyatta ;
1) Gergin anastomoz
2) Gerginligi azaltici islemler (Miyotomi ; sirküler / spiral)
3) Flep teknikleri (anterior / posterior)
4) Sütür fistülü
Geç primer anastomoz ;
1) Bujinaj ile
a. Proksimal
b. Proksimal ve distal
c. Manyetik
2) Bujinajsiz
3) Özofagus uzatma teknikleri (flep, miyotomi, gastrik divizyon gibi)
4) Sarli ve Collis
Transmedial “Thread” ;
1) Olive li yada olive siz. (Rehbein)
2) Kato teknigi (?)
ÖZOFAGUS REPLASMANI
1) Kolonik interpozisyon
2) Gastrik tüp özofagoplasti
3) Jejunal interpozisyon
4) Gastrik transpozisyon (Spitz)
PEPTIK STRIKTÜRLER
Özofagus striktürlerinin çogu antireflü prosedürü ve sonrasinda dilatasyonlar ile düzelir. Ufak bir kisminda “Sleeve” rezeksiyon gerekebilir. Bir kisminda ise özofagiyal replasman gerekir.
KOSTIK STRIKTÜRLER
Olgularn çogu hafiftir ve tekrarlayan dilatasyonlara yanit verir. Full – Thickness yaniklarda (özellikle uzun segment) dilatasyona yanit alinamaz ve özofagus replasmani gerekir. Dilatasyona 3 – 6 aydan fazla devam etmek gereksizdir.
DIGER ENDIKASYONLAR
1) Knayan özofagus varisleri
2) Özofagus tümörleri (Çocuklarda diffüz leiomiyoma yada inflamatuar pseudotümör)
3) Yabanci cisim (özellikle radyolusent olanlar) nedeniyle özofagus hasari.
4) Siddetli akalazya (Chagas hast?)
5) Diffüz kandidiyazis
6) Skleroderma
7) Epidermolizis Bullosa.
IDEAL BIR ÖZOFAGUS REPLASMANININ ÖZELLIKLERI :
1) Agizdan mideye kadar besinleri etkili bir sekilde iletecek fonksiyonu görmek
2) Gastrik asidin konduite reflüsü minimal olmali, eger reflü olursa da konduit gastrik aside dirençli olmali.
3) Konduit , respiratuar yada kardiyak fonksiyonlari azaltmamali
4) Operatif teknik küçük çocuklar için uygun olmali
5) Konduit eksternal bir deformiteye neden olmamali
6) Konduit çocuk ile beraber büyüyerek, eriskinlikte de fonksiyon görmeli.
ÖZOFAGUS REPLASMANI TIPLERI
En sik olarak kolon kullanilir.
1 – Kolon interpozisyonu
Avantajlari ;
- Yeterli uzunluk
- Nadir reflü
Dezavantajlari ;
- Hassa kan akimi
- Graft nekrozu
- Yüksek kaçak ve striktür insidansi
- Multipl anastomoz
- Uzun dönemde dilatasyon
- Besinlerin yavas transiti (Gravite)
Sag kolik ? Retrosternal posterior mediastinal.
Sol kolik ? Transplevral posterior mediastinal.
2 – Reversed gastrik tüp ; Büyük kurvatürden sol gastroepiploik artere dayali (-).. reflü kaçinilmaz.
Avantajlari ;
- Yeterli uzunlik
- Iyi kan akimi
- Konduitin çapi uygun
- Transit hizli.
Dezavantajlari :
- Çok uzun sütür hatti.
- Yüksek kaçak ve striktür insidansi
Reflü – Barret sendromu!
3 – Gastrik transpozisyon ; posterior mediastinal (torakotomili yada torakotomisiz)
“Reflü” , “Dilatasyon”
Avantajlari :
- Yeterli uzunluk
- Çok iyi kan akimi
- Tek anastomoz
- Prosedürde kolaylik
Dezavantajlari:
- Reflü sik
- Toraksta büyük bir kitle
- Gastrik bosalma yavas
- Pulmoner fonksiyonlarin olumsuz etkilenmesi
- Büyümeyi olumsuz etkiliyor.
4 – Jejunum interpozisyonu ; gravite ile degil peristaltizm ile çalisiyor ! çap uygun.
Avantajlari :
- Uygun çap
- Peristaltizm korunuyor
Dezavantajlari :
- Çok hassas kan akimi
- Üç anastomoz
- Aktivite sirasinda uzunluk bir problem olusturabilir.
5 – Free jejunal Graft
Avantajlari ;
- Çap uygunlugu
- Iyi peristaltik aktivite
Dezavantajlari :
- Mikrovasküler anastomoz
- Uzun süreli ameliyat
- Kritik kan akimi
- Yüksek basarisizlik orani.
ÖZOFAGUS REPLASMANI YOLLARI :
- Retrosternal
- Transplevral
- Posterior mediastinal
ZAMANLAMA
Çocuk en az 5 kg olmali. Bu süre zarfinda çocuk gastrostomiden veslendigi anlarda Sham oral beslenme yapilarak yutkunma refleksi stimule edilmelidir.
Tüm olgularda mekanik barsak temizligi (irrigasyon) yapilmalidir.
1 - RETROSTERNAL YOL;
Sag kolon.
Avantajlari :
- Kolaylik
- Transplevral yada mediastinal yollarin uygunsuzlugunda kullanisli olma.
Dezavantajlari :
- Boyundan abdomene dek en uzun yol
- Greftin angulasyonu
- Eger kardiyak cerrahi gerekirse problem kaynagi
2- TRANSPLEVRAL YOL
Avantajlari ; Kolaylik
Dezavantajlari :
- Akciger deplasmani
- Torakotomi gereksinimi
3– POSTERIOR MEDIASTINAL YOL
Avantajlari :
- En kisa yol
- Organ mediastende
- Akciger kompresyonu en az
- Torakotomisizde yapilabilir.
Dezavantajlari :
- Torakostomi gerekebilir
- Mediastende fibröz yada inflamasyon varliginda uygun degil.
