GASTRIK TÜP ÖZOFAGOPLASTI
TARIHÇE :
Heimlich (USA) Özofagus replasmaninin bu tipini popülarize etti.
CERRAHI TEKNIK:
Abdomen transvers supraumblikal insizyon ile açilir. Gastroepiploik arkaddan güvenli bir uzakliktan gastrokolik omentum kesilir. Gastrik tüpün baslangiç noktasindan sag gastroepiploik arter kesilir. (pilordan yaklasik 2 cm proksimalden) midenin anterior ve posterior duvarlarindan vertikal bir insziyon yapilir. 18 – 24 French bir gögüs tüpü mideye yerlestirilir. (Büyük kurvatur boyunca). GIA stapler kullanilarak gastrik tüp hazirlanir.
Kisa gastrik damarlar kesilir, dalak korunur.
Eger retrosternal yol tercih edilecekse boyun insziyonu suprasternal çentik üzerine yapilir. Eger transtorasik yol tercih edilecekse (sol 6. interkostal torakotomisi) boyun inszizyonu sol anterior üçgende yapilir.
Midenin geri kalan kismina gastrostomi yapilir. Abdomen drenajsiz kapatilir. Toraksa ve boyna dren konur.
SONUÇLAR:
Kolon greftinin aksine gastrik tüp dilate olmaz ve seklini korur. Reflü her zaman vardir ve proksimal özofagiyal güdükte Barrett sendromu gelisebilir. Gece öksürügü sik rastlanilan bir problemdir.
Gastrik tüp ile çocugun nutrisyonu saglanir. Mortalitesi düsüktür. Fakat anastomoz kaçagi ve darlik siktir.
Gastrik tüpün perforasyonu nadiren olur.
(Gastrik tüpün peristaltizmi yoktur. Gravite etkisi ile çalisir.).
JEJUNAL INTERPOZISYON
Roux (1906) : Kostik striktürü olan 12 yasindaki bir çocukta jejunumu anterotorasik yönde kullandi.
Reinhoff (1946) : Ilk intratorasik jejunal replasmani yapti.
Jejunumun , özofagus replasmaninda kullanilmasinin avantajlari ;
Peristaltik aktivitesi korunur.
Kalibresi normal özofagusa benzer.
CERRAHI TEKNIK
Jejunal replasmanda iki teknik kullanilir :
1 – Jejunum, Treits ligamaninin distalinden kesilir. Ansin proksimal ucu boyna getirilir distal ucu mideye anastomoz edilir. (Izoperistaltik).
2 – Izole bir jejunal segment “Free Graft” olarak kullanilir. Mikrovasküler tekniklerle jejunal pedikül anastomozu yapilir (Int. Mammary arteri?)
GASTRIK TRANSPOZISYON (Spitz)
Gastrik transpozisyon ile özofagus replasmani günümüzde özofagus karsinomlu eriskin hastalarda tercih edilen bir prosedürdür. Fakat çocuklardaki kullanimi sinirlidir.
Atwell (1980) ; ilk defa 6 çocukta gastrik transpozisyonunu denemistir.
Spitz (1995) 83 olguyla bu konudaki en genis deneyimi bildirmistir.
Cerrahi teknik :
Torakotomisiz transhiatal gastrik transpozisyon tercih edilen yoldur. Fakat mediastende inflamasyon ve skar söz konusu ise sol torakotomi tercih edilebilir. Bu durumda sol oblik abdominal insziyon sol torakotomi olarak uzatilir
Abdomene ortahat insizyonla girilerek mide ortaya konur.
Sag gastroepiploik arkad korunarak midenin büyük kurvatürü mobilize edilir. gastrokolik omentum yeterli mesafe birakilarak kesilir. Sag gastrik arter dikkatlice baglanip kesilir. Alt özofagus, frenoözofagiyal membran kesilerek ortaya konur. Vagal sinirler genellikle kesilir. Gastroözofagiyal bileskeden özofagus kesilir. Defekt kapatilir. Gastrostomi defekti kapatilir. Heineke – Mikulicz piloroplastisi eklenir. Duodenumun 2. kitasi Kocherize edilir.
Posterior mediastinal bir tünel künt diseksiyonla hazirlanir. Fakat eger mediastende yapisikliklar varsa torakotomi de eklenebilir. Mide fundusunun en üst kismi servikal özofagusa anastomoz edilir.
Genis bir NG sonda özofagogastrik anastomozdan mideye yerlestirilir böylece erken postoperatif dönemde akut gastrik dilatsayon gelisme riski minimale indirilir.
Jejunostomi tüpü yerlestirilerek erken dönemde enteral beslenmeye geçilmesi hasta için iyi sonuç verir.
Ameliyat sonrasi ; posterior mediastenin asiri disseksiyonu solunumu sikintiya sokan trakeal ödeme neden olabilir.
Postoperatif 2. günde jejunal beslenmeye yavas yavas baslanabilir. Postoperatif 7. günde oral kontrastli grafi çekilir. Kaçak yoksa servikal dren çekilerek oral gida baslanir.
Spitz (1981 – 1995 arasi) Gos / London ;
83 gastrik transpozisyon ile en genis seriyi yayiladi. Olgularin çogu 2 yasinda en genci 4 aylik.
Spitz, 50 olguda, torakotomisiz olarak posterior medistinal yolu kullanabildi. Rutin olarak hastalar posoperatif 24 – 48 saat süreyle ventilatörde tutuldular.
Ölüm orani % 7,2 ,
Anastomoz kaçagi % 12
Striktür % 12
Demir eksikligi anemisi tüm hastalarda görüldü. Jejunostomi ile erken postop. Dönemde iyi bir beslenme saglandi.
% 64 olguda çok iyi
% 24 olguda iyi sonuçlar elde edildi (15 yillik takiplerde).
