BELIRTILER VE BULGULAR :
Invaginasyonun kardinal semptomlari ;
1 - Kusma (
Refleks à Ileus )
2 - Kanli mukuslu gaita
3 - Karin agrisi ataklari
4 -
Abdominal kitle
5 - Letarji
Agri karakteristik olarak kolik
tarzindadir. Aralikli gelir ve çok siddetlidir. Agri spazmlariyla bebek
bacaklarini karnina dogru çeker , aglar , rengi solar ve terler. Invaginasyonlu
tüm olgularda kusma görülür. Kusma ilk basta reflekstir. Zamanla intestinal
obstruksiyona bagli olmaya baslar. Klasik olarak invaginasyonlu çocuklarin
gaitasi kanli ve mukusludur. ( Çilek jölesi ). Bu , invagine olmus barsagin
mukus sekresyonunun venöz dolasimdan sizan kan ile karismasina baglidir.
Baslangiçta sadece rektal muayenede görülür. Rektal kanama % 53 olguda
görülür.
Klasik Triad :
1 - Agri
2 - Kusma
3 - Kanli gaita
olgularin 1 / 3 ünde görülür.
Her 10 çocuktan birinde (% 10) invaginasyon
semptomlari gelismeden önce diare semptomlari söz konusudur.
(Gastroenterit)
Abdominal muayenedeki klasik bulgu
:
- Sag alt kadranin bos
olmasi
- Sag
hipokondriumda sosis seklinde kitle ele gelir.
Invaginasyon bazen
transvers ve inen kolondan geçip , rektuma kadar gelebilir. Rektal muayenede
hissedilebilir. Anüsten disari çikarsa yanlislikla rektal prolapsus olarak
degerlendirilebilir. (Ravitch e göre % 3)
Bebek kolik spazmlari arasinda
rahatlamisken abdominal kitle palpe edilebilir. % 78 olguda kitle palpe edilir.
Fakat kitlenin olmamasi invaginasyonu ekarte ettirmez. Solukluk ve terleme
invaginasyonda özellikle abdominal kolik spazmlarinda görülebilir. Letarji
de invaginasyonun bir belirtisidir. % 10 olguda görülen diare tanida
kargasa yaratabilir. Özellikle küçük çocuklarda ates ve lökositoz
yaygindir. Hipovolemi derinlestikçe tasikardi
belirginlesir.
Ravitch e göre : Hastalarin % 7 sinde geçmis 10 gün - 6
ay arasindaki bir dönemde geçirilmis bir invaginasyon atagi öyküde
saptanabilir. Bu olgularda bir leading point saptanmasi olasiligi oldukça
yüksektir. Invaginasyonun spontan redüksiyonu da söz
konusudur.
Invaginasyon
(Prezentasyon)
No Pain à %
13
No
Vomiting à %
24
No
Bleeding à %
38
No Mass
à % 36
TANI :
Hastanin öyküsü klinik tablosu ve fizik bakisi
invaginasyon tanisinda çok önemli bilgiler verirler. Abdominal radyografiler
yardimci olabilirler ve invaginasyonu gösterebilirler. Abdominal USG , özellikle
deneyimli ellerde , invaginasyon tanisindaki standart noninvazif diagnostik
yöntem
olmustur:
1 - Doughnut Sign (Target or Concentric
Ring)
2 -
Pseudokidney Sign invaginasyonun USG ile görülmesidir.
Eger tanida
süphe varsa baryum veya hava insuflasyonu yapilarak radyografi çekilir. BT ,
tanida kullanilabilir. BT , diger yöntemlerden daha dogru ve güvenilirdir. Fakat
daha az kullanilir.
TEDAVI :
Destek Tedavisi
;
1 - IV
sivi
rehidratasyonu
2 - NG
drenaj
3 -
Antibiyotikler ;
< 12 aylik : Ampisilin + Gentamisin
> 12 aylik :
Ampisilin + Gentamisin + Klindamisin
Intravasküler volümün yeterli olup
olmadigini anlamak için vücut kor isisi ve periferik isi ölçülür. Vucut kor
isisi ve vucut periferik isisi arasindaki fark 3 derece Santigrad dan az ise
intravasküler volüm yeterlidir. Bu basit yöntemle sivi tedavisinin yeterliligi
kontrol edilmis olur. Invaginasyonlu olgularin ilk tedavisi nonoperatiftir. Bu
basarisiz olursa cerrahi tedavi gündeme gelir. Nonoperatif tedavinin basarisi
Glukagon ile artirilabilir. ( ? ) Hasta genel anestezi altindayken karin ön
duvarindan manuplasyonla redüksiyon denenebilir.
NONOPERATIF TEDAVI :
Invaginasyonun hidrostatik redüksiyonu ilk defa 107 hastada
Hirschsprung tarafindan bildirilmistir. Mortalite orani
% 35 dir. O zamanki cerrahi tedavinin mortalite orani % 80 dir. Hipsley ( 1926 )
; cerrahide mortaliteyi % 8 e düsürdü. Normal saline ile hidrostatik
redüksiyonda moratlite % 5 e indi. 1920 lerin sonunda baryum hidrostatik
redüksiyonda kullanilmaya baslandi. ( Özellikle Iskandinav ve Güney Amerika da
)
Hidrostatik redüksiyonda invaginasyonun düzelmesi USG ile görülebilir.
Hidrostatik redüksiyonun esas kontrendikasyonu , gangrenöz barsagin varligini
gösteren peritonit bulgilaridir. Hava insüflasyonunun baryum kullanimina
avantajlari çok fazladir. Hava insüflasyonu özellikle Çin de basariyla
kullanilir. Hidrostatik redüksiyonda normal saline yerine baryum kullanilmaya
baslanmistir. Böylece invaginasyonun redükte olup olmadigi radyolojik olarak
tespit edilebilir.
Baryumda ; Baryum hastanin kalçalarindan 30 cm
yukarida olmalidir.
Havada ; Basinç 120 cm H2O yu asmamalidir.
Hafif
sedasyon yeterlidir.
Redüksiyonun dogrulanmasi USG ile yapilabilir.
Redüksiyon sonrasinda hastanin kliniginde ani bir düzelme olur ve hasta
derin bir uykuya dalar.
CERRAHI TEDAVI : Gross tarafindan baslangiçta
Mikulicz prosedürü gibi evreli prosedürler tarif edilmistir. Primer rezeksiyon
ve anastomozun mortalitesinin yüksek oldugu durumlarda çifte namlu stoma
açilmasi veya yan - yana anastomoz ile by - pass yapilmasi önerilmistir. Son 40
yildir ilerleyen imkanlar nedeniyle , rezeksiyon gereken tüm olgularda primer uç
- uca anastomoz yapilabilmektedir.
Laparotomi sag transvers supraumblikal
insizyonla yapilir. Parmakla nazikçe baski yapilarak ( Apekse ) invaginasyon
redükte edilmeye çalisilir. Invaginasyon distalden tutulup çekilebilir. Fakat
asla proksimalden ( ileumdan ) tutulup çekilmemelidir. Eger bu esnada serozal
yirtiklar oluyorsa onarilmalidir. Eger patolojik bir leading point varsa
rezeksiyon yapilmalidir. Eger barsak canliligi süpheli ise , sicak
uygulama ile 15 dakika beklenir.
Eriskinde genellikle rezeke edilmesi
gereken barsaklar , çocuklarda siklikla canliligini korur. Bu çocuklarda
postoperatif birkaç gün perforasyona karsi uyanik olunmalidir. Apendektomi
yapip yapmama konusunda yeterli veri yoktur ; fakat çogu cerrah apendektomi
yapmayi tercih eder.
SONUÇLAR : Hava insüflasyonu ile ( Basinç Kontrollu
olarak ) yapilan tedavi hem basit ve etkilidir. Hemde hidrostatik baryum
redüksiyonundan daha basarilidir. Çin de hava insüflasyonunun basari orani % 95
dir. Glasgow da hidrostatik baryum redüksiyonunun basari orani % 70 dir. Hava
insüflasyonu ya da baryum redüksiyonunun rekürrens orani , cerrahinin
rekürrensinden fazladir.
Cerrahi tedavi sonrasi rekürrens orani % 3
dür.
STINGER ; Rekürrens oranlari
:
1 - Hava
à % 9
2 -
Hidrostatik à % 21
USA da rekürrens orani % 5 - 7.
Glasgow da son
yillarda rezeksiyonlarda artis oldu. % 15 oraninda rezeksiyon yapildi. Çünkü
nonoperatif yöntem ile kolaylikla redüksiyon yapilmaktadir. Perforasyon orani %
0 - 3 arasindadir. 2 yasin altindaki olgularda leading point nadirdir. En sik
leading point Meckel divertikülüdür. Leading point varliginda rezeksiyon
endikasyonu vardir.
KOMPLIKASYONLAR : Cerrahide redüksiyondan sonra uzun
dönem morbiditesi olarak adezyonlar karsimiza çikar.
MORTALITE :
Semptomlarin baslangici ile tedavinin baslangici arasindaki süre 24 saati
geçmemis ise mortalite görülmesi beklenir. Ingiltere de ölümler incelendiginde ,
% 61 ölüm olgusunda bunun önlenebilecegi
görülmüstür.
1 - Tanida
geçikme
2 - Yetersiz sivi ve antibiyotik
tedavisi
3
- Nonoperatif tedavi sonrasi rekürrensin veya rezidüel invaginasyonun gözden
kaçmasi
4
- Diger cerrahi komplikasyonlar.
Bu faktörler mortalitede rol oynamaktadir.
Gelismis ülkelerde mortalite orani % 1 den azdir.
