ÜRETEROSEL
Üreterosel klasik olarak ikiye ayrilir:
1) Ortotopik (Intravesical)
2) Ektopik (Ekstravesikal)
Ektopik üreterosel genellikle dupleks bir sistemin üst kismi (Upper – Moiety) ile birliktedir. Yani dupleks sistemde üst polün drene oldugu alt üreterik orifisde bulunur.
Dupleks sistemde :
1) Lower Hole (Upper pole) – Üreterosel
2) Upper Hole (Lower pole) – Reflü.
Tüm dupleks sistem üreteroseli ektopik olmadigi gibi, tüm tek sistem üreteroseli de ortotopik degildir. Bu yüzden Amerika Çocuk Ürolojisi Akademisi (AAP – Urology) Üreteroseli yeniden siniflamistir ;
1) Intravezikal üreterosel
2) Ektopik üreterosel
Intravezikal üreterosel tamamen mesane içinde yerlesmistir.
Ektopik üreterosel ise kismen mesane boynunda veya üretrada da yerlesir.
Stephens üreterleri 4 alt gruba ayirmistir.(Üreteroseli) ;
1 – Stenotik ? Ufak orifisleri vardir ve tamamen mesanenin içinde bulunurlar.
2 – Sfinkterik ? Ektopik üreteroseldir. Orifisi internal sfinkterde yerlesiktir. Bu üreterosel iseme aninda internal sfinkter gevseyince bosalir ve bunlarda reflü mevcut olabilir.
3 – Sfinktero – Stenotik ? Nadirdir. Internal sfinkter seviyesinde dar meatuslu bir üreteroseldir. Büyük ve gergin olurlar.
Mesane çikisinda valv etkisi (Ball – Valve) yaparak obstruksiyona neden olabilirler. Kiz çocuklarinda bu tip üreterosel, üretradan disariya dogru prolabe olabilirler.
4 – Çekoüreterosel – Mesane içinde meatusu vardir. Fakat kendisi submukozal olarak üretradan asagiya dogru gidebilir. Cerrahi olarak tedavisi en zor üreteroseldir.
Tek sistemdeki üreteroselin çogu ortotopiktir. Dupleks sistemdeki üreteroselin çogu ektopiktir. (Hepsi degil).
Üreterosel sik görülür.
Insidansi : 1/500 otopsi.
Kizlarda erkeklere oranla 6 misli daha siktir.
% 75 olguda üreterosel dupleks sistemle birliktedir. Tek sistem üreteroseli nadirdir ve genellikle erkeklerde görülür.
Stenotik orifisli (Basit) Üreterosel ;
1) Sesil
2) Pediküllü.(Intravezikal tek sistem).
Sfinkterik orifisi genistir. Iseme sirasinda bosalir. Üretradan prolabe olabilir.
Sfinkterostenotik (Ball – Valve) mesane çikisinda obstruksiyon yapabilir. Kizlarda üretradan prolabe olabilir. Meatusu stenotiktir.
Çekoüreterosel. Üretrayi parsiyel tikayan “çekum” üreter (submukozal).
En sik tani konma sekli artik prerenal USG ile olmaktadir. Geçmiste ise üreteroseli olan bebekler üriner infeksiyon yada septisemi ile basvururlardi.
Bazende üreterosel üretradan prolabe olurdu. Bazi hastalar, özellikle ekstravezikal üreteroseli olup üretradan prolabe olanlar, üriner inkontinans nedeniyle de basvururlar.
Üriner sistem USG si ile tek yada dupleks sistemli üreterosel tanisi konabilir. Dolu bir mesanede üreterosel USG ile kolaylikla taninabilir.
Üreterosel ve dupleks sistemi olan hastalarda üst ve alt böbregin fonksiyonlarinin ayri belirlenmesi, üreteroselin tedavisinin planlanmasinda önemlidir.
Dupleks sistem ve üreterosel birlikteliginde üst polün (yani üreteroselin bulundugu alt orifis) fonksiyonu kötüdür.
Tüm hastalarda iseme sistoüretrografisi ile reflü arastirilir.
IVP de tanida yardimci olabilir. Tek sistemdeki bir intravezikal üreterosel genellikle “Kobra Basi” (Cobra Head) görüntüsü ile birliktedir. ? IVP de.
Dupleks sistemdeki büyük üreterosellerin çogunda ise, üst pol fonksiyonu kötü oldugu için, dilate üst pol nedeniyle IVP de böbregin laterale deplase olmasi söz konusudur.
Sistoskopi, üreteroselin endoskopik tedavisinin bir parçasi olarak , endikedir.
Son 30 yilda üreteroselin tedavisi konservatif olmustur.
1960 – 1970 Yillarinda üreteroseli olan dupleks sistemde :
- Üst pol heminefroüreterektomi
- Üreterosel eksizyonu
- Detrusor onarimi
- Alt pol üreterinin reimplantasyonu (Reflü nedeniyle).
Üst pol üreterinde ? Üreterosel.
Alt pol üreterinde ? Reflü mevcut.
1980 li yillarda ise :
Üst pol heminefrektomi ve üreteroselin yukaridan üreterden ilerletilen bir kateter ile dekompresyon yapilmaktaydi.
Günümüzde intravezikal üreterosel olgularinda :
- Üreteroselin baslangiçta endoskopik aspirasyonu (Puncture).
- Komplikasyon gelisirse cerrahi girisim önerilmektedir.
Bu yöntem sadece intravezikal üreterosel için geçerlidir. Dupleks sistemli ekstravezikal üreteroselde ayri cerrahi girisimler planlanmalidir.
Tek sistem üreterosellerinin % 81 i intravezikaldir. Bunlarda üreteroselin endoskopik insizyonu önerilen ilk tedavi biçimidir.
Üreteroselin delinmesi islemi 3 – French Bug Bee elektrodu ile mesane tabaninin hemen üzerinden yapilmalidir.
Eger böbrek fonksiyonlari kötüyse cerrahi seçenek nefrektomidir. Intravezikal üreteroselin delinmesinden sonra hastada reflü ve infeksiyon gibi komplikasyonlar ortaya çikarsa , üreteroselektomi ve üreterin cerrahi reimplantasyonu yapilir.
EKSTRAVEZIKAL (Ektopik) ÜRETEROSEL :
Ekstravezikal üreteroselin önce endoskopik olarak delinerek tedavi edilmesi sorusu henüz tam olarak aydinlatilamamistir.
Bir seride, ektopik üreteroselin endoskopik insizyonu % 50 hastada basarili bulunmustur. Bu islemden sonra reflü tespit edilmesi durumunda ise cerrahi girisim endikasyonu mevcuttur.
Burada ; eger % 50 olguda endoskopik insizyon yeterli oluyorsa, hastalarin diger % 50 lik kisminda insizyona bagli VUR ve reimplantasyon riski tartisilmaktadir.
Ekstravezikal üreteroselde üst pol heminefrektomi ile hastanin semptomlari kaybolmayabilir. Çünkü bu seferde endoskopik tedaviye bagli persistan reflü (Dilate üst pol üreterine) nedeniyle semptomlar devam edebilir.
Sonuç olarak cerrah mesanede bir cerrahi tedavi gerçeklestirmek durumunda kalabilir.
Nadirde olsa; eger dupleks sistemin üst pol fonksiyonu iyi ise, üst pol üreterinin genislemis kismi rezeke edilip yüksek üretero – üreterostomi yada üretero – piyelostomi ile birlikte üreterosel dekompresyonu yapilabilir.
