TESTIS TORSIYONU
Delasiauve (1840) – Testis torsiyonunu ilk defa tanimladi.
Taylor (1897) – Yenidogandaki testis torsiyonunu ilk defa tanimladi.
Colt (1922) – Apendiks testis torsiyonunu ilk defa tanimladi.
Ombredanne (1913) – Farkinda olmadan ilk defa apendiks testis torsiyonunu tanimladi.
Testisin torsiyonu kan akiminin oklüzyonuna yol açarak düzeltilmezse nekroz ile sonuçlanir. Testis torsiyonu çocuklardaki en sik akut skrotum nedeni degildir. Fakat en önemlisidir.
INTRAVAGINAL TORSIYON :
Bell – Clapper deformitesi
Epididimo – Testiküler bileske torsiyonu
BELL – CLAPPER DEFORMITESI:
Tunika vaginalisin spermatik kordon üzerinde anormal yüksege tutunmasidir. Uzun ve dar mezorkiyum nedeniyle testis normaldeki gibi vertikal ve fikse duracagina, horizontal ve mobil durur. Bacak hareketleri veya kremasterik kasilmalar sonucunda testis torsiyona ugrayabilir.
Intra – tunikal torsiyonun nadir bir varyanti da ; epididimo – testiküler bileske torsiyonudur.
EKSTRAVAGINAL TORSIYON :
Daha nadir görülür ve sadece yenidoganlar ile sinirlidir. Gubernakulum ve testisin skrotuma inisinde, bu yapilarin etrafinda gevsek bir gözeneli doku vardir. Fiksasyonlari tam olmayan bu yapilarin torsiyona egilimleri artmistir.
Yenidogan disinda, testis torsiyonu hemen her zaman Bell – Clapper deformitesiyle birliktedir. Travma ve fizik aktivitenin yanisira kremaster kasinin aktivitesi de önemlidir.
Pubertede testis torsiyonu insidansinin yüksek olmasi nedeni ile yükselen serum testosteron düzeyine paralel olarak artan testis hacmi predispozan bir faktör olabilir.
Testisin torsiyon derecesi ve süresi nekroz olusmasinda bir belirleyicidir.
Köpeklerde ; 4 tur spermatik kordon dönmesi 2 saatte nekroza yol açarken , 1 tur dönmesi 12 saatte bile iskemiye neden olmamaktadir.
Morgagni 1761 de apendiks testisi tanimladi ve “Morgagni Hidatigi” olarak isimlendirdi. Bu yapi mülleryan (paramezonefrik) kanalin kranyal kisminin embriyolojik bir artigidir. 1 – 10 mm arasinda çapi vardir ve erkeklerin % 90 inda bulunur. Testisin 4 eki içerisinde en sik torasiyona ugrayan ektir.
TESTISIN EKLERI :
Apendiks testis
Apendiks epididimis
Paradidimis
Vas deferens
Bu vestigial yapilarin benzer histolojisi vardir. Jelatinöz ve vasküler bir bag dokusu ile kolumnar epitel örtüsü.
Apendiks testisi torsiyonunun en sik görülme yasi 11 dir. Nedeni östrojen ile erken pubertal uyarilma olabilir.
Skrotumun inflamatuar olaylarina epididimit denilir. Sadece epididimit genellikle puberte öncesinde görülür. Epididimorsit ise daha çok puberte sonrasinda görülür.
Kabakulak virüsü genellikle postpubertal testisi etkiler. Puberte öncesi görülen epididimitis genellikle mikroorganizmanin (En sik E. Coli) üriner sisteminden vas deferen yoluyla epididme retrograd ulasmasiyla ortaya çikar. Infeksiyonu genellikle üriner sistem anomalisi veya üretral enstrumantasyon predispoze eder.
Çocuklarda epididmorsite en çok yakalanan grup ; aralikli kateterizasyon yapan Spina Bifidali çocuklardir.
Idiopatik skleral ödem bazen testis veya eklerinin torsiyonuyla karistirilabilir. Burada skrotal ödemin hizla tüm skrotuma ve yakin komsuluguna yayilmasi söz konusudur. Ödemin sebebi her zaman belirgin degildir. Bakteriyel sellülit veya topikal allerji etken olabilir.
Testis torsiyonu ile karisabilecek nadir bir akut skrotum nedeni de yag nekrozudur. Etkilene çocuklar obezdir ve anamnezde soguk suda yüzme öyküsü olabilir.
KLINIK ÖZELLIKLER
Adolesanda ? Testis torsiyonu
Puberte öncesi ? Apendiks testis torsiyonu daha sik görülür.
Ekstravaginal torsiyon ? Perinatal
Intravaginal torsiyon ? 13 – 16 yas
Apendiks testis torsiyonu ? 11 yas
Epididimit ? 0 – 6 ay
Kabakulak ? Puberte sonrasi
Idiopatik skrotal ödem ? 0 – 5 yas
Yag nekrozu ? 5 – 15 yas.
Testis torsiyonu insidansinin 2 pik yaptigi yas vardir :
Neonatal dönem
13 – 16 yas arasi
0 – 16 yas arasi 771 çocuk ;
% 58 Apendiks testis torsiyonu
% 29 Testis torsiyonu
% 13 Epididimitis.
Testis torsiyonu genellikle ;
Ani baslayan ve siddetli agri
Bulanti ve kusma ile kendini gösterir.
Anamnezde kisa süreli ve kendiliginden geçen agrilarin bulunmasi ; spontan rezolusyona ugrayan inkomplet torsiyonu gösterir.
Hasta ayakta dururken testisin horizontal durusu Bell – Clapper deformitesini gösterebilir.
Trosiyonda hemiskrotum hizla hiperemik ve ödematöz olur. Reaktif hidrosel geliesbilir.
Apendiks testis torsiyonunda agri daha az siddetlidir. Mavi bir nokta görülebilir. Burasi palpasyonla en hassas yerdir. Sekonder inflamasyon ve ödem gelisince ayirici tani imkansiz hale gelir.
Epididimit genellikle dizüri ve idrar bulgusuyla görülür. Hidrosel eslik edebilir. Öyküde genellikle predispozan bir faktör söz konusudur.
TANI
Basarili tedavi için en önemli nokta erken tanidir. Süphesiz tedavideki en önemli nokta akut skrotum tablosu ile gelen tüm çocuklarin aksi ispatlanincaya kadar testis torsiyonu olarak kabul edilmesidir. Puberte öncesi, testis torsiyonu en sik görülen akut skrotum nedeni degildir.
Epididimorsitte neonatal periyodun disinda eslik eden bir üriner patoloji yoksa sik görülmez.
Diger ayirici tani basliklari ;
Apendiks testis torsiyonu
Idiopatik skrotal ödem
Strangüle ingüinal herni
Akut hidrosel
Travma
Vaskülitler (HSP).
Akut skrotum bulgulari ile gelen tüm çocuklara cerrahi eksplorasyon önerilmektedir.
Nadiren bazi durumlarda apendiks testis torsiyonu preoperatif taninabilir. Bu durumda nonoperatif tedavi düsünülebilir. Fakat yinede cerrahi girisim önerenler vardir. Çünkü testis torsiyonu tanisi atlanirsa bunun geri dönüsü yoktur.
Sintigrafi veya renkli doppler USG ile testisin kan akimi ölçülebilir. Fakat ufak boyutlu testislerde kan akimi ölçümü güvenilir olmayabilir. (Volume ? 1 – 2 ml ? süpheli)
Bu tekniklerin hemencerrahi eksplorasyonu önerenler vardir.
TEDAVI
Akut skrotumun tedavisi acil cerrahi eksplorasyondur. Skrotumda bir ortahat kesisi yapilir ve hemiskrotum koter ile açilir. Eger testis torsiyone ise düzeltilir ve viabilitesi degerlendirilir.
Kontralateral hemiskrotum mutlaka eksplore edilmelidir. Çünkü Bell – Clapper deformitesi bilateraldir.
Canliligi süphelig olan testislerin çikarilmasi tartisma konusudur.
Iskemik testiste kan – testis bariyerinin bozuldugu ve çocugun kendi sperminekarsi otoantikor gelistirdigi iyi bilinen bir antitedir. Fakat bu durum genellikle hasta eriskin yasa ulastiginda retrospektif olarak anlasilmaktadir.
10 yasindan küçük çocuklarda otoimmünizasyon riski yoktur. Çünkü henüz kan – testis bariyeri olusmamistir ve spermatogenezis henüz gerçeklesmemistir.
Dolayisiyla 10 yasindan küçüklerde süpheli testisler yerinde birakilabilir. Fakat 10 yasindan sonra iskemik testisler çikarilmalidir.
Bir diger tartismada neonatal torsiyonda da kontralateral orsidopeksi yapilmasidir. Karsida da testis hipermobilitesi söz konusu oldugu için karsi tarafada peksi yapilmalidir.
Intermitant rekürran testis agrisi olan adolesanlarda bilateral orsidopeksi yapilmalidir. Özellikle testis horizontal duruyorsa torsiyon riski söz konusudur.
Testis torsiyonu çocuklarin 1 / 3 ünde anamnezde intermitant testis agrisi öyküsü vardir.
