MESANE FONKSIYON BOZUKLUKLARI
GENEL BAKIS
ÇOCUKLARDA ALTINI ISLATMA NEDENLERI :
A) Anatomik inkontinans
1. Ektopik üreterden mesane disina drenaji.
2. Obstruksiyon
i. Posterior üretral valv
ii. Prolabe üreterosel
iii. Anterior üretral divertikül
iv. Cowper duktusu kisti
v. Labial adezyon
3. Gelisimsel anomaliler
i. Ekstrofi vezika
ii. Epispadias
B) Nörojenik inkontinans
1. Miyelodisplazi
2. Spinal distrofizmler
i. Lipoma veya lipomeningosel
ii. Diastomiyeli
iii. Dermoid kist
iv. Gergin kord.
3. Travma
4. Spinal tümör
5. Serebral palsi
C) FONKSIYONEL INKONTINANS
1. Urge (sikisma) sendromu
2. Disfonksiyonel iseme
3. Tembel mesane sendromu
4. Hinman sendromu
5. Giggle (Gülme) inkontinansi
D) Enürezis
1) Noktürnal
2) Diürnal
E) Diger sebebler
1) Üriner infeksiyon
2) Poliüri
Enürezis ve inkontinans kavramlari birbirinden farklidir.
Enürezis ? Normal idrar kontrolünün olmasi gerektigi, genellikle 4 – 6 yas veya okul yaslarinda, uygun olmayan zamanlarda normal isemedir. Enürezis 2’ye ayrilir;
1) Primer ? Hiç kuru olmamis çocuk
2) Sekonder ? Çocugun en az 6 ay kuru kaldiktan sonra baslayan enürezis.
Inkontinans ? Mesane veya üretral kas aktivitesinin volanter kontrolünün olmamasi sonucunda idrarin sürekli yada çok sik involunter akisidir.
Dolayisiyla, enüretik çocuk mesanesini tamamen bosaltir, fakat bunun farkinda degildir. Inkontinant çocuk ise mesanesini kismen, kendi istegi olmaksizin bosaltir.
Mesane fizyolojisi ve iseme maturasyonu :
Mesanede idrarin depolanmasi ve bosaltilmasi intakt bir sinir sistemi gerektiren kompleks bir olaydir;
1) Serebral kortex
2) Midbrain
3) Spinal kord
4) Periferik sinirler? Intakt sinir sistemi.
MESANEDE DEPOLANMA
Idrarin mesanede birikmesi otonom sinir sisteminin sempatik kisminin etkisiyle olur. Sempatik sinir sistemi spinal kordun torakolomber (T10 – L1) bölgesinden köken alir. Gangliyonu spinal korda bitisiktir. Primer nörotransmitteri norepinefrindir.
Alfa reseptörler – mesane boynu ve posterior üretrada bulunur. Uyarilmasi sonucu mesane boynu kapanir ve su geçirmez olur.
Beta reseptörler – esas olarak mesane fundusunda bulunurlar. Uyarilmasi sonucunda detrusor kasi gevser.
MESANE BOSALMASI
Mesanenin bosalmasi otonom sinir sisteminin parasempatik kisminca saglanir. Pregangliyonik lifler spinal kordun sakral bölgesinden (S2 – S4) köken alirlar. Mesaneye yakin gangliyonuyla sinaps yaparlar. Nörotransmitteri asetilkolindir. Asetilkolin reseptörleri mesane fundusunda ve posterior üretrada yaygin olarak bulunurlar. Uyarilmalari sonucunda detrüsor kasilmasi meydana gelir.
ISEMENIN KOORDINASYONU
Mesane ve sfinkter fonksiyonlarinda rol alan periferik sinir sistemi kompleks bir yapidadir. Bunlar genellikle supraspinal polisinaptik reflekler olarak organize olmuslardir. Tüm bu supraspinal refleksler korteksin inhibitör yada eksitatör etkisi altindadir. Korteks ve supraspinal refleksler beyin kökünde birbiriyle baglanti kurarlar.
Iseme refleksinin aferent uyarilari mesane distansiyonuna sekonder olarak sakral spinal korda ulasirlar. Spinal trakt nöronlari impulslari beyin köküne tasir. Kortekste beyin kökü ile iletisim kurarak isemeye izin verir yada inhibe eder. Normal iseme esnasinda detrusör kasi kasilir ve sfinkter gevser.
Üst yollarin devre disi kalmasi durumunda detrusor kasin refleks kasilmasi mümkün olurken bu sirada sfinkter gevseyemez. Bu duruma “Dissinerji” denir.
Yenidogan günde 20 defa iser. Mesane kapasitesi 60 ml dir. Iseme refleks olarak gerçeklesir. Istemli kontrolü yoktur. Bu reflekste idrarin sürekli akisi ve mesanenin tam olarak bosalmasi söz konusudur.
Yas ilerledikçe mesane kapasitesi artar ve kuru kalma süresi uzar. Küçük çocuk isemesine iki sekilde engel olabilir;
1) Eksternal sfinkteri sikarak
2) Özellikle, detrusor kontraksiyonlarini kortikal yolla inhibe ederek.
Çocuk büyüdükçe bu iseme daha sofistike olur.
4 yasindan itibaren çocuk valsalva manevrasini kullanarak iseyebilir.
Büyük çocuk idrarini tamamen kontrol edebilir:
1) Isemeyi önlemek için: detrusör kontraksiyonlarini inhibe ederken, sfinkter tonusunu korur.
2) Isemeyi baslatmak için; detrusör kontraksiyonlarini baslatirken, sfinkteride gevseterek mesanesini bosaltir.
Yaklasik 1200 saglikli çocukta yapilan bir arastirmada;
Ortalam tuvalet terbiyesi yasi : 2,4
3 – 12 yas arasi çocuk günde 54 – 6 kez iser.
NÖROPATIK MESANE
Çocuklarda nörojenik mesanenein en sik nedeni miyelomeningoseldir.
Morgagni (1761) ilk defa nöral tüp defektlerinin patofizyolojisini tanimlamistir. Ayrica spina bifida ve hidrosefalus arasindaki iliskiyide göstermistir. Alt ekstremiteler, mesane ve rektum anomalilerinin spinal korddaki hasara sekonder oldugunu bildirmistir.
Von Recklinghausen (1886) spina bifidayi defektif nöral tüp olarak tanimlamistir. (Nöral sistem gelisimindeki arrest).
Ayrica cerrahi tedavisi hakkinda da görüsler ileri sürülmüstür.
1956 – Ilk ventriküloperitoneal sant (Unidirectional Flow).
Nöropatik mesaneli çocuklar:
1) Miyelodisplazi
2) Sakral agenezis
3) Spinal disrafizm
a. Lipomeningosel
b. Diastomiyeli
c. Dermoid kist? Tethered filum terminale.
Anorektal anomalisi olan çocuklarin % 50 sinde spinal disrafizm söz konusudur.
Sakrokoksigeal teratomda da nöropatik mesane görülebilir.
