AUGMENTASYON INDIKASYONLARI
1) Gündüz 4 saatlik kuru dönem, gece 8 saatlik kuru dönem sonunda.
Intravezikal basinç ? 35 – 40 cm su.
2) Mesane kapasitesi < % 60 normal.
3) Mesane kompliyansi < 2 ml / cm su.
Mesane augmentasyonunda eger detrusor kasi intakt kalirsa, mesane içi basinç sürekli yüksek kalabilir. Bunu önlemek için tüm augmentasyon prosedürlerinde “Clam” sistoplasti yapilir.
Yani mesane önden mesane boynundan, arkaya trigona kadar longitudinal olarak boyluboyunca insize edilmelidir.
Clam sistoplasti sayesinde detrusorun intakt kalmasi ve sürekli mesane bu basinci yüksek tutmasi minimalize edilmis olur.
BASLICA AUGMENTASYONLAR:
1) Ileosistoplasti
2) Sigmoid kolosistoplasti
3) Ileoçekosistoplasti
4) Gastrosistoplasti
5) Üretrerosistoplasti
6) Otoaugmentasyon.
ILEOSISTOPLASTI
Ileosistoplasti en sik kullanilan mesane augmentasyonu tekniklerinden birisidir.
Mesane Clam sistoplasti insizyonu ile hazirlanir. Bir ileum segmenti antimezenterik tarafindan açilarak “Cup – Patch” seklinde rekomfigüre edilerek mesane plagina anastomoz edilir.
Bu teknigin en önemli avantaji teknik olarak çok basit olmasidir. Fakat absorptif asidoza, infeksiyona ve kateter drenajini engelleyecek kadar çok mukus üretimine neden olur.
Ayrica Mitrofanoff neoüretranin ileuma antireflü implantasyonu mümkün degildir.
SIGMOID KOLOSISTOPLASTI
Ileosistoplasti ile ayni teknikle yapilir. Ayni sekilde teknik olarak çok kolaydir. Ayrica üreterin yada mitrofanoff neoüretranin tenia coliye antireflü implantasyonu mümkün olmaktadir. Ileosistoplasti gibi asidoz, infeksiyon ve mukus üretimi problemi vardir.
ILEOÇEKOSISTOPLASTI
Teknik olarak basittir. En önemli avantaji, üreterler ileuma anastomoz edilse bile bunun antireflü özellik tasimasidir. Ileoçekal valv bir antireflü mekanizmasi olusturacaktir.
Özellikle, anorektal kontinansi sinirda olan hastalarda (meningomyelosel) yapilmamalidir.
GASTROSISTOPLASTI
Önemli bir augmentasyon teknigidir. Yine Clam sistoplastisi yapilir. Gastrik fundustan hazirlanan ve sag gastroepiploik vasküler pedikül ile beslenen bir “wedge” mesaneye anastomoz edilir.
Bu prosedürde infeksiyon , mukus üretimi , tas olusumu riskleri azalmistir. Asidoz riski yoktur. Çok iyi kompliyans gösterir. Üreterin yada mitrofanoff neoüretranin implantasyonu teknik olarak kolaydir.
Gastrosistoplastinin en önemli dezavantaji hematüri – dizüri sendromuna yol açmasidir. Özellikle mesane boynu mukozasi çok etkilenmektedir. Özellikle metabolik asidozlu hastalarda tercih edilir.
Ayrica nadiren hiponatremik dehidratasyon veya sistemik alkaloz gelisebilir.
Gastrosistoplastinin komplikasyonu :
1) Hematüri – dizüri sendromu
2) Hiponatremik dehidratasyon
3) Sistemik alkaloz.
ÜRETEROSISTOPLASTI
Üreter, nefrektomiyle yada transüreteroüreterostomi ile, elde edilir. üreter dikkatlice mobilize edilir. longitudinal bir insizyon yapilarak rekonfigüre edilir. clam sistoplasti augmentasyonu yapilir.
Üreter absorban olmadigi için asidoz yada alkaloz gibi bir risk yoktur. Mukus üretimi yoktur ve prosedür ekstraperitoneal olarak da yapilabilir.
Fakat üreterosistoplasti, augmente kisima antireflü implantasyona izin vermez.
OTOAUGMENTASYON
Seçilmis hastalarda uygulanabilen çok iyi bir augmentasyon metodudur. Bu prosedürde Clam sistoplastisi yapar gibi longitudinal bir insizyon , mesane mukozasi korunarak , detrusor kasinda yapilir. Detrusor ve altindaki ürotelyum arasinda bir plan gelistirilir. Böylece aslinda büyük bir mesane divertikülü olusturur. Basit , metabolik olarak inert ve mukus üretimi olmayan bir islemdir.
Dezavantaji ; rekonstrükte edilen mesanenin augmente kismina antireflü implantasyon yapmak mümkün degildir.
Autoaugmentation; özellikle mesane kapasitesi iyi olan fakat baskilanamayan detrusor aktivitesi sonucunda basinci yüksek olan mesaneler için çok uygun bir yöntemdir.
Eger mesane kapasitesi iyi ise , fakat antikolinerjik tedaviye ragmen basinç düsmüyorsa , otoaugmentasyon çok iyi bir alternatiftir.
Hastada ventriküloperitoneal shunt varsa, yada renal transplantasyon beklerken periton diyalizi uygulaniyorsa ? Yani batini açmadan :
1) Üreterosistoplasti
2) Otoaugmentasyon en uygundur. Çünkü ekstraperitoneal uygulanabilirler.
Böbrek yetmezligindeki hastalarda :
1) Gastroplasti ? Metabolik alkaloz
2) Üreterosistoplasti
3) Otoaugmentasyon yapilabilir. Çünkü solüt absorbsiyonuna bagli asidoz riski yoktur.
Bu nedenler yoksa, ileosistoplasti en yaygin olarak kullanilan yöntemdir.
Fekal inkontinansin tedavisi;
Anorektal fonksiyonalr degerlendirilmeden üriner trakt rekonstruksiyonu yapilmamalidir.
Persistan fekal kirlenme üriner trakt infeksiyonu riskini potansiyelize edebilir.
Antikolinerjik tedavi ile konstipasyon siddetlenir.
Ileoçekosistoplasti ise fekal inkontinansi arttirabilir.
Diet modifikasyonu , Bulking ajanlar , davranis modifikasyonu gibi tedavi yöntemlerine yanit vermeyen olgularda;
Antegrad kontinans enema (Malone prosedürü) mükemmel bir alternatiftir.
Malone prosedürünün teknigi , Mitrofanoff neoüretraya benzer.
Apendiks veya Tapering yapilmis bir ileum segmenti çekum tenyasina implante edilir. diger ucu ise cilde agizlastirilir.
Günde 1 – 2 kez musluk suyu ve sofra tuzu kullanilarak gravite ile kolon yikanir.
GIS segmentinin üriner traktusa yerlestirilmesinin sonuçlari :
1) Asidoz
2) Hematüri – Dizüri send.
3) Sistemik alkaloz
4) Ürolhiasis
5) Adeno CA.
