MESANENIN YAPISAL BOZUKLUKLARI AUGMENTASYON
ÜRINER KONTINANS:
Intravezikal basinç ile
Mesane çikisi rezistansi arasindaki kompleks bir dengedir.
Intravezikal basincin belirlenmesinde bir çok degisken faktör rol oynar. Bunlardan bir tanesi olan kompliyans; hem musküler tonusu, hemde interstisyel elastisiteyi gösterir. Kompliyans statik degil, degiskendir. Mesane kapasitesi ile degisir. Sonuçta; mesanenin çalisma kompliyansi araliginda:
- Idrar çikisi
- Postvoid rezidüel volüm
- Mesane bosalmasinin sikligi belirleyici rol oynar.
Patolojik degisiklikler (inhibe edilemeyen detrusor kasilmalari veya interstisyel fibrozis gibi) kompliyansi belirgin derecede etkileyerek sonuçta intravezikal basinç karakteristiklerine neden olurlar.
Mesane çikis direncide birçok degiskene baglidir. Inkontinansi önlemek fakat normal isemeye izin verebilmek açisindan mesane çikis direncinin koordinasyonu oldukça kompleks yapidadir. Intraabdominal basinçtaki ani artisalar sirasinda sfinkter mekanizmasinin refleks kasilmasiyla inkontinans önlenir. Bunun tam tersi olarak da detrusor kasilmasi esnasinda sfinkter mekanizmasi refleks olarak gevser.
Bu sirada istemli iseme olur. Ayrica, üriner sfinkterin çizgili kasinin volonter kontraksiyonu da inkontinansi önlemek açisindan ek bir katki saglar.
Bazi durumlarda, mesane sfinkter mekanizmasinin refleks kontraksiyonu yada uygunsuz volonter kontraksiyonlar (Disfonksiyonel iseme) sonucunda, yüksek ve tehlikeli intravezikal basinçlara ulasilir. Hatta, iseme esnasinda mesane çikisi sfinkter mekanizmasi gevseyemez ve detrusor – sfinkter dissinerjisi adi verilen bir tablo ortaya çikar.
PATOLOJIK MESANE ÇIKISI DIRENCININ NEDENLERI:
1) Konjenital anatomik obstruksiyon (örnegin posterior üretral valv)
2) Edinsel lezyonlar (örnegin striktür) olabilir.
Bunun sonucunda mesanede:
1) Detrusor kasinin hipertrofis ve trabekülasyonu
2) Sakkülasyon ve divertikül formasyonu
3) Üriner infeksiyon ve ürolitiasis
4) Interstisyel fibrozis (mesane kompliyansini daha da azaltir) ortaya çikar.
Yüksek mesane basincinin renal fonksiyon üzerinede etkileri vardir.
Vezikoüreterik reflü olmasa bile; intrapelvik basinç ve intravezikal basinç arasinda yakin bir korelasyon vardir.
Eger renal pelvis basinci > 40 cm su yu asarsa renal papillalar deforme olur. Bu durum papillalara drene olan tubullerin oryantasyonunu bozar ve sonuçta intrarenal reflü ortaya çikar. Intrarenal reflü böbregin infeksiyonlardan daha kolay etkilenmesini saglar.
40 cm H2O / 5 – 25 cm H2O
Intravezikal basincin renal fonksiyon üzerindeki önemi posterior üretral valvde görülür.
Posterior üretral valvli hastalarda :
1) Vezikoüretral reflü ve
2) Renal displazi den olusan VURD sendromu görülür.
VURD sendromunda özellikle sol böbregin konjenital unilateral siddetli reflüsü ve displazisi görülür. Tutulan böbregin genellikle fonksiyonu yoktur yada çok azdir.
Fakat kontralateral böbregin fonksiyonu çok iyidir. Konjenital bir pop – off mekanizmasiyla korunma söz konusudur.
Yüksek intravezikal basinç dilate olan tarafa yansiyarak öbür böbregin hasarlanmasini engeller.
Pop of mekanizmasi
Artmis mesane içi basinç VURD sendromunun oldugu ve dilate olan sol böbrege yansir. Böylelikle sag böbrek korunmus olur.
Ayrica çocuk genellikle üriner asit ile dogar (renal forniks rüptürünün gösterir). Bu durumda da çocugun renal fonksiyonlari iyidir. Demekki renal forniks rüptürüne bagli üriner asit olusumu basinci azaltarak sol böbregi korumaktadir.
Posterior üretral valvi olupta konjenital mesane divertikülü olan çocuklarda da ayni mekanizma ile mesane içi basinç azalacagi için böbrek fonksiyonlari korunmus olacaktir.
POSTERIOR ÜRETRAL VALVLI ÇOCUKLARDA RENAL FONKSIYONU KORUMA MEKANIZMALARI:
1- Artmis mesane basinci, zaten reflüye bagli dilate olan ve böbregi displastik olan sol toplayici sisteme yansir.(pop – of mekanizmasi) böylece sag böbrek korunur.
2- Sol böbrek renal forniksi rüptüre olursa çocukta üriner asit görülür.(dogumda). Bu durumda rüptür nedeniyle sol sistemdeki basinç azalmis olur ve sol böbrek fonksiyonu daha iyi olur.
3- Konjenital divertikül varliginda mesane basinci daha düsük olacagi için böbrek fonksiyonlari korunacaktir.
Nörojenik mesaneli hastalarda (miyelodisplazi) mesane basinci ve renal prognoz yakindan iliskilidir.
40 cm su dan yüksek mesane basincinda, mesane çikis mekanizmasindan spontan idrar kaçagi varsa, üst üriner trakt prognozu kötüdür.
Ayrica artmis intravezikal basinç renal allograftida olumsuz etkiler.
Saglikli bir çocukta intravezikal basinç artisina bagli oalarak üriner trakt infeksiyonu ve vezikoüreteral reflü riski artmistir.(kimyasal otoogmentasyon).
Oksibutinin hidroklorid, intravezikal basinci düsürerek reflüyü ve infeksiyonu azaltir.
Disfonksiyonel isemeye bagli yüksek mesane basinci olan çocuklarda antireflü cerrahisinin basarisiz olma riski daha fazladir.
Mesane disfonksiyonunun böbrege zarar verdigi bilinmektedir. Fakat renal hastaligin mesane hasarina neden olabildigi çok iyi bilinmektedir. Primer renal hastaliga bagli poliüri mesane fonksiyonunu degistirebilir. Asiri detrusor hipertrofisi ile birlikte hipertansif mesaneye neden olabilir. Eger dekompanse olursa, masif dilate , flasid, hipotansif, tam bosalamayan bir mesane ortaya çikabilir.
Mesane çikisi obstruksiyonu progresif mesane ve böbrek hasarinda major faktördür. Üretral striktürler veya posterior üretral valvler gibi yapisal lezyonlar özellikle problemlidirler. Detrusor – sfinkter dissinerjisi ayrica önemli bir antitedir. Detrusor – sfinkter dissinerjisi ;
1) Istemli
2) Istemsiz olabilmektedir.
Istemsiz tipte (nonvolitional) sfinkterik periüretral kas , detrusor kontraksiyonu sirasinda (iseme esnasinda) gevseyecegine, uygunsuz biçimde kasilir.
Istemli tipte (volitional) ya çocuk inhibe edilemeyen detrusor aktivitesinin yol açtigi inkontinansi önlemek için, yada mesane asiri doldugunda iseme ihtiyacini ertelemek için mesane çikisini kapatir. Bu tip bir aktivite ayni zamanda agrili idrar yapmayi engellemek için de uygulanir.
Bu tip aktivite klinikte “Vincent’s Curtsy” olarak adlandirilir. (Vincent in reverans yapmasi).
Çocuk bir ayagi üzerine oturur, bacaklarini birlestirip sikarak isemeyi önlemeye çalisir.
“Valv Mesane” bu faktörlerin etkilesimini en iyi biçimde gösterir.
Valv rezeksiyonundan sonra bile, kompliyans degisimi ve inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonlari gibi rezidüel mesane duvari degisikliklerin devam etmesi nedeniyle, mesane çok yüksek basinçlarda çalisir. Mesane tam olarak bosalamayabilir ve bir miktar VUR olabilir. Iseme esnasinda idrar üretraya sevk edilse de bir miktarida böbrek içine reflü olabilir. Hasta isemeyi tamamlayinca (mesane basinci düsünce) böbrekteki idrar mesaneye geri akar.
Bu drenaj ve postvoid rezidüel idrar disinda mesane içinde kalan idrar hacmi artar. Bu idrar mesaneyi sürekli zorla çalismaya zorlar. Sonuçta sürekli yüksek intravezikal basinç böbrekleride etkiler. (>40 cm su).
Rekonstruksiyondaki iki amaç;
1) Idrarin düsük basinçli bir ortamda depolanmasi. (< 40 cm H2O, NORMALI 5 – 25 cm H2O)
2) Tam mesane bosalmasinin saglanmasi.
Bu tip bir rekonstrüksiyonun gerektigi durumlar:
1) Mesane ekstrofisi
2) Posterior üretral valv
3) Nörojenik mesane (meningomiyelosel)
4) Vater kompleksi
5) Ürogenital sinüs
6) Kloakal ekstrofi
7) Kloakal anomali
8) Bilateral tek ektopik üreterler.
