HIPERINSÜLINIZM
Yenidoganlarda ve çocuklarda hipoglisemi bir çok nedene baglidir. Yenidoganda neden oldugu kalici beyin hasari nedeniyle hipoglisemi çok önemlidir.
1921 yilinda Banting ve Best pankreasin hipoglisemideki rolün ortaya çikardi. Pankreasin insülin isimli aktif hormonu salgiladigini gösterdiler.
Yenidoganlarda kan sekerinin hipoglisemik düzeye düstügü zamanlarda bazilarinda insülin düzeyinin asiri yüksek oldugu dikkat çekmistir. Bu hastaliga önceleri Nesidioblastosis ismi verildi. Bu durum daha sonra Familyal (neonatal) Hiperinsülinizm olarak ta adlandirilmaya baslandi.
Patofizyoloji;
Pankreasin duktus hücresi primordiyal bir hücredir.
- Duktal
- Acinar
- Islet hücrelerinin hepsinin duktus hücresinden köken aldigina inanilir.
Nesidioblastosis terimi Laidlaw tarafindan ortaya atilmistir. Pankreas duktus hücrelerinin adacik hücresi (islet cell) topluluklari olusturmalarini tarifler. Nesidioblastosis patofizyolojik bir durum degildir. Pankreasin normal fetal gelisimi içerisinde görülen bir durumdur. Normal yenidoganlarda da pankreaslarin mikroskopik incelenmesinde nesidioblastosis odaklari söz konusudur. Fakat bu çocuklarda hipoglisemi söz konusu degildir. Hipoglisemik yenidoganlarin pankreaslarinda ise patofizyolojik bulgular söz konusudur.
1. Fokal / Diffüz Nesidioblastosis
2. Islet cell hipertrofisi
3. Islet cell çekirdek hipertrofisi
4. Displazi
5. Adenomatosis söz konusudur.
Bu hastalarda endokrin hücrelerdeki proliferasyon tüm hücre tiplerinin kapsar. , ve hücrelerinin orani da normal ile aynidir.
Nesidioblastosisli yenidoganlardaki temel bozukluk insülin depolanmasi ve salinimdaki disregülasyondur.
Infantil hiperinsülinizmin cinsiyet tercihi yoktur. Bu hastalik otozomol resesif geçis gösterir. Multipl endokrin adenomatosisle birlikteligi bildirilmistir.
KLINIK TABLO;
Hiperinsülinizm, neonatal hipoglisemi nedenlerinden sadece %1 inden sorumludur. Fkat buna karsin persistan (sürekli) neonatal hipogliseminin en sik nedenidir. Persistan hipoglisemili yenidoganlarin yaklasik yarisinda hiperinsülinemi vardir. Yenidoganlarda hipoglisemi bulgulari genellikle MSS ile ilgilidir. Hipotoni, irritabilite, anormal reflexler, koma, konvulzyon ön plandadir.
Solukluk, güçsüzlük, terleme, emmeme ve tasikardi görülebilir. Nadiren bebekler ufak bir infeksiyon ile strese maruz kalincaya dek asemptomatiktirler. Daha sonra strese bagli oral alimlari azalinca semptom verirler.
Hiperinsülinemik hipogliseminin siddeli formu dogumdan hemen sonra bulgu verir. (Irritabilite, konvulzyon) orta - hafif form ise daha geç dönemde baslar ve hipoglisemik episodlar sporadik olabilir. (Beslenmeden hemen sonra bile ortaya çikabilir.)
Hiperinsülinizm spesifik fizik muayene bulgusu yoktir. Fakat bu tip yenidoganlarin çogu LGA yenidogandir. Hastaligin ileri dönemde baslayan tipinde ise bu çocuklar genellikle obezdir. Çünkü hipoglisemik episodlari önlemek için çok yerler.
TANI;
Hiperinsülinemi tani kriterleri:
1) Kan glukoz düzeyine göre asiri artmis kan insülin düzeyi glukoz < 50 mg / dl iken ,
insülin > 10 Ü / ml olmasi
2) Glukozüri olmaksizin, kan glukoz düzeyini 35 mg / dl nin üzerinde tutabilmek için 10 mg / kg / dakika dan daha fazla miktarda IV glukoz infüzyonu yapma gereksinim olmasi.
3) Hipoglisemi esnasinda plazma serbest yag asitleri ve kan keton cisimlerinin konsantrasyonlarinin düsük olmasi. (Çünkü insülin lipolizi inhibe ederek keton cisimlerin olusumunu azaltir).
4) Hipoglisemi olmasina ragmen glukogano karsi glisemik bir yanit alinmasi
5) Idrar ve plazma C - peptid düzeylerinin yüksekligi (Proinsülin peptid bir artigidir. Insülin olusunca açiga çikar)
Levcine provokasyon testi, hipoglisemi riski nedeniyle artik kullanilmamaktadir.
Perkütan transhepatik portal ve pankreatik venlerin kateterizasyonu ve alinan kanlarda insülin düzeyi ölçülmesi eriskinlerde bazen uygulanan invazif girisimlerdir.
AYIRICI TANI
Hipoglisemi 3 major kategoride incelenir;
I. Hiperinsülinizm
II. Metabolik hastaliklar
III. Endokrin eksiklikler
Eger hastalarda hepatomegali mevcutsa, hepatik nedenlerde göz önüne alinmalidir.
Endokrin bozukluklar :
- Adrenal yetmezligi
- Panhipopitüitarizm
- Izole GH yetmezligi
- Hipotiroidizm
- Konjenital adrenal hipertrofi
1 yasindan büyük çocuklarda görülen hipogliseminin en sik nedeni ketotik hipoglisemidir.
Ketotik hipoglisemi ;
- Düsük dogum agirligi
- Semptomlarin sabah erken ortaya çikmasi (gece açligina bagli)
- Ketonemi
- Ketonüri
Beckwith Wiedemann sendromu ;
1. Exomphalus
2. Macroglossia
3. Gigantizm genellikle hipoglisemiyle birliktedir.
Hipoglisemi ayirici tanisinda ;
1. Ketonüri
2. Hepatomegali çok önemlidir. HIPOGLISEMI
KETONÜRI (+)
KETONÜRI(-)
Hepatomegali (+)
Hepatomegali(-)
Hepatomegali (+)
Hepatomegali (-)
Glikojen depo hast. Ketotik hipoglisemi Fruktoz intoleransi Neonatal hiperinsü-
Fruktoz 1,6 difosfa- Hormon eksiklikleri Galaktozemi linemik hipoglisemi
taz eksikligi (ACTH,GH,Cortisol) Yag asidi oksidasyo- (Nesidioblastosis) nu enzim eksikligi.
TEDAVI
Medikal tedavide hipoglisemiyi önlemek için % 15 - 20 lik glukoz intravenöz yoldan verilir. Santral venöz kateterizasyon yapilir ve infüzyon sürekli uygulanir. Yemek yeme araliklari daha sik olarak planlanir.
Bazi farmakolojik ajanlardan tedavide faydalanilir;
1. Kortikosteroidler
2. - Adrenerjik ajanlar
3. Diazokxide (en önemli)
4. Octreotide (somatostatin)
5. Glukagon
6. Mesoxalgi üre (deneysel)
Medikal tedavinin temel ilaci Diazoxide dir. Bu ilacin etkisi diüretik olan klorotiyazid ile potansiyelize edilir.
Diazoxide, glukoza bagli insülin sekresyonunu inhibe eder. Baslangiç dozu genellikle 8 - 10 mg / kg / gün seklindedir. Normoglisemik düzeylere ulasilicaya kadar doz progresif bir sekilde arttirilir. Maksimum dozu 15 - 20 mg / kg / gün dür. Basari orani % 50 - 75 dir. Fakat siddetli hipoglisemisi olan yenidoganlardaki basari orani % 50 nin altindadir.
Somatostatin, insülin sekresyonunu azaltir. Somatostatin anologu olan Octreotide Acetate kisa-süreli tedavide günümüzde kullanilmaktadir.
Mesoxalyi ürea hücresi spesifik sitotoksik bir ajandir. Hayvanlarda diabet olusturmaktadir.
Optimum medlkal tedaviye karsin hipogliseminin önüne geçilemeyen hastalarda, kalici beyin hasarini önlemek için bir an önce cerrahi tedavi uygulanmalidir.
Cerrahi tedavinin amaci asiri insülin salgisini azaltmaktir. Fakat yapilacak islem fizyolojik degildir.
Geleneksel olarak eskiden % 75 pankreatektomi yapilmaktaydi. Günümüzde önerilen %95 pankreatektomi yapmak ve sadece duodenum ve safra yollari çevresinde biraz pankreas dokjusu birakmaktir.(Uncinate process de çikarilir).
Ameliyat sonrasinda diabetes mellitus olusma riski azdir. Ekzokrin fonksiyon ise bozulmaz.
SONUÇLAR:
Subtotal pankreatektomi (%75 - 90 ) rezeksiyon ; % 30 hastaya ikinci bir ameliyat gerekti.
Near-total pankreatektomi (%95 - 98 ) rezeksiyon ; %5 hastaya ikinci bir ameliyat gerekti.
Mental retardasyon %12,5
Diazokside destegi % 10
Insülin destegi % 7,5
Mortalite orani % 2,5
Postoperatif ekzokrin fonksiyon genellikle bozulmaz.
ADACIK HÜCRELI ADENOMA
Fonksiyone bir hücreli adenom (insülinoma) büyük çocuklarda hiperinsülinemiye yol açabilir. - hücreli tümörlerin % 10 u maligndir. Fakat çocuklarda malignite nadirdir.
Insülinomalarin çogu soliterdir. Fakat multipl veya nesidioblastosisle birlikte olabilirler. Genellikle 4 yastan sonra ortaya çikarlar. Fakat % 33 (1/3) olguda neonatal dönemde bulgular ortaya çikar.
Insülinomalar ufak boyutlari nedeniyle USG veya BT ile tespit edilemezler. Selektif çölyak arteriografi % 60 olguda tani koydurur. Insülinomalar tüm pankreas kisimlarinda esit olarak dagilim gösterirler. Tüm adenomlar fibröz bir kapsülle çevrili olduklarindan, kendilerini çevreleyen pankreas dokusundan kolaylikla ayrilirlar. Fakat nonpalpabl bir lezyon söz konusu ise genellikle % 80 - 90 oraninda bir distal pankreatektomi önerilir. Adenom pankreas bas kisminda olsa bile tespit edildiginde kolaylikla enükle edilebilmektedir.
NEOPLAZILER
Pankreatik neoplaziler çocuklarda daha nadir görülürler. Solid veya kistik, benign veya malign , aktif veya inaktif olabilirler.
1818 de Todd 14 yasinda bir kiz çocukta ilk pankreas kanserini bildirdi.
1885 de Bohn yine bir pankreas kanserini 7 aylik bebekte bildirdi.
1990 da Grosfeld 13 pankreas tümörü olgusu yayinladi ;
- Insülinoma (5)
- Müsinöz kistadenoma (2)
- Rabdomyosarkoma (2)
- Karsinoma (4).
1992 de Jaksic 6 pediatrik pankreas tümörü olgusunu yayinladi.
Kistik Neoplaziler ;
Howard ve Jordan in siniflamasi ;
1. Kistadenom ve kistadenokarsinom
- Benign (mikrokistik) kistadenom
- Benign ve malign (makrokistik) müsinöz kistadenom ve kistadenokarsinom
- Papiller- kistik epitelyal neoplaziler
- Aciner hücreli kistadenokarsinom (Çocuklarda henüz bildirilmemis)
2. Teratomatöz kistler
Kistadenom / kistadenokarsinom :
Pediatrik olgu olarak sadece 6 kistadenom olgusu bildirilmistir. (Biri yenidogan).
Kistadenomlar 2 ye ayrilir ;
1. Seröz kistadenom (benign)
2. Müsinöz kistadenom (malign)
Seröz kistadenomlar glikojenden zengindir ve müsin içermezler. Iyi huylu tümörlerdir.
Müsinöz kistadenomlar ise genellikle malignlesirler.
Seröz kistadenom ; genellikle kizlarda görülürler. Siklikla pankreasin vücut ve kuyruk kisminda lokalize olurlar. CT ve USG de kalsifikasyonlar görülür. Mekanik obstruksiyona yol açmadiklari sürece seröz kistadenomlarin eksize edilmesi gereksizdir. Biyopsileri gerekir. Fakat hepsi iyi huyludur. Malignite potansiyelleri yoktur.
Müsinöz kistadenom ; kizlarda dah sik görülürler. Pankreasin vücut ve kuyruk kisimlarinda yerlesirler. Genellikle büyük ve multiloküler kistlerdir. Kolumnar, müsin üreten epitel ile döseli papillalar olustururlar.
Ayirici tanida en önemli patoloji pankreatite bagli ortaya çikan pseudokistlerdir. Müsinöz adeno CA, pankreasin tüm maligniteleri içinde % 1 lik bir yer tutar. Konvansiyonel solid pankreatik tümörlerden daha erken yasta ortaya çikar.
Adenom ve adenokarsinom patolojik olarak birbirinden ayrilamayabilir. Müsinöz kistadenomlarin malign dejenerasyonu sonucunda ortaya çikarlar.
Papiller Kistik Epitelyal Neoplaziler :
Pankreasin ilk papiller kistik epitelyal tümörü 1959 da Franz tarafindan bildirilmistir.
Kolppel ve arkadaslari tarafindan solid ve kistik acinar hücreli tümörler olarak adlandirilmislardir.
Kizlarda ve genç kadinlarda daha sik ortaya çikarlar. Genellikle büyük, enkapsüle kitlelerdir. Asiri nekroz ve kistik dejenerasyon gösterirler. Histolojik olarak ufak hücrelerde olusmus solid alanlarda pseudorosette formasyonlari ve papiller yapili kistik alanlar dikkat çeker. (Pseudorosette formasyonu)
Immünohistokimyasal olarak ;
1. PAS (+) (Periodic Asid Schiff)
2. Progesteron reseptörü (+)
Immünolojik reaktiviteler :
1. - Antitripsin
2. - Antikimotripsin
3. Fosfoliaz - A2
4. Nöron spesifik enolaz
5. Sinaptofizin
Fakat pankreas kanserinin isareti olan ;
1. CEA
2. CA 19 - 9
3. Doku peptid antijeni
Her ne kadar malign olsalarda pankreas kanserinden daha iyi prognozlari vardir.
Kistik Teratomlar :
Kistik teratomlar genellikle benign ekstragonadal germ hücreli tümörlerdir.
1990 da Marcelo 10 olguluk bir seride pankreatik kistik teratomlari incelemislerdir.
1992 de Flaherty 20 aylik bir kizda pankreasin multikistik hamartomunu bildirmistir.
