PANKREATIT
Pankreatit çocuklarda nadirdir. Prognozu çocuklarda iyidir. Sadece multiorgan yetmezligine yol açan pankreatitin prognozu kötüdür.
Akut Pankreatit : Karin agrisi ile birlikte serumda pankreatik enzimlerin düzeyinin artmasi durumuna akut pankreatit denir ve kroniklesebilir.
Eriskinde akut pankreatit etyolojisindeki en önemli faktör alkol ve safra tasidir. Fakat çocuklarda ise akut pankreatit etyolojisi farkliliklar gösterir. Sistemik infeksiyonlar, travma, anatomik anomaliler ve ilaçlar ön plana çikar.
Çocuklarda Akut Pankreatit Nedenleri:
A - Sistemik infeksiyonlar
1. Kabakulak
2. rubella
3. Coxakie B virüsü
B - Travma
1. Künt karin travmasi
2. Iyatrojenik ( cerrahi /ERCP)
C - Pankreatiko - Biliyer Duktus Anomalileri
1. Pankreatikobiliyer malunion
2. Pankreas divisum
3. Hipertansif oddi sfinkteri
4. Koledok kisti
5. Koledokolithiazis
D - Ilaçlar
1. Azathioprine
2. Tetrasiklin
3. L-Asparaginaz
4. Immun supresifler
5. Valproik asit
E - Metabolik
1. Hipertrigliseridemi
2. Hiperkalsemi
3. Kistik fibrozis
F - Diger ( Familyal / Crohn)
G - Idiopatik
% 6 - 33 olguda pankreatikobiliyer dukutus anomalisi söz konusudur. Bunlarin içinde koledok kisti ve kolelitiazis sik görülür.
Koledok tasi genellikle pankreatikobiliyer malunion ile birliktedir.bu durumda uzun ve ortak bir kanal söz konusudur. Böylece safra salgisinin pankreasa reflüsü ortaya çikar.
Çocuklardaki kolelitiazis siklikla hemolitik bir hastalikla birliktedir :
1. Talasemi
2. Sferositoz
3. Orak hücreli anemi gibi.
Ayrica obesite ve total parenteral nutrisyonda kolestaza ve tas olusumuna yol açabilir.
Pankreatik duktus anomaliside (pankreas divisum, ampulla vater stenozu) son yillarda etyolojik faktör olarak gösterilmistir. Koledok kisti ile beraber olmayan pankreatikobiliyer malunion dikkat çekmelidir. Çünkü USG ile görülemeyebilir. Bu durumdaki çogu hasta karin agrisi (Pankreatite bagli) ile klinige basvururlar.
Tagge ve arkadaslari ; pankreatitli hastalarin % 10 unda duktal anomali saptamislardir.
Siddetli abdominal travma , akut pankreatit bulgularina neden olabilir. Daha az siddetli travma ise daha subakut bulgular ile presente olur. Travmaya bagli tüm akut pankreatit olgularinda Child Abuse akla gelmelidir.
Ilaçlar pankreatit nedenlerinin % 8 - 25 ini olustururlar. Bazi immünosupresif ilaçlar akut pankreatite neden olurlar. Bu tip akut pankreatitler genelde Gabexate Mesilate tedavisine çok iyi yanit verirler. Fakat bu tedaviye erken ve yüksek dozda basalmak gereklidir.
Pankreatite neden olan ilaçlar :
1. Didanosine
2. Azothioprine
3. Mercaptopurine
4. L-Asparaginase
5. Valproik asit.
Bir çok pankreatitli çocukta sebep bulunmaz. Bunlara idiopatik pankreatit denir. Bu grup hastalara ERCP yapildigi zaman çogunda ;
- Pankreas divisum
- Pankreatobiliyer malunion gibi anatomik anomaliler ortaya çikar.
TANI
En sik yakinma sirta ve sol lomber bölgeye de yayilan midepigastrik abdominal agridir. Agriya siklikla bulanti ve kusma eslik eder.
Serum ve idrarda amilaz düzeyinin yükselmsei diagnostiktir.(Amilaz; intestinal perforasyon, obstruksiyon, apandisit, akut kolesistit gibi durumlarda da yükselir. Fakat pankreatit kadar yükselmez).
Serum amilazi 48 saat içinde pik yapar. Fakat yüksekligi pankreatitin siddeti ile korele degildir. Bazi olgularda pankreatit olmasina karsi serum amilazi yüksek degildir. Bu durumda amilaz / kreatinin klirensi orani yararli olabilir. (>5 = pankreatit)
Amilaz (idrar) x Kreatini (serum) / Kreatinin (idrar) x Amilaz (serum) x 100
( > 5 ise pankreatit)
Serum lipaz düzeyide pankreatit de yükselir.
PA Akciger ve ayakta direk karin grafileriyle intestinal perforasyon ekarte edilir. Nadiren :
1. Radyoopak safra tasi
2. Gaz ile dolu sag kolon
3. Sentinal loop (Distandü bir ince barsak ansi) görülebilir.
Sol bazal plevral effüzyon siktir. Eger akciger alanlarinda infiltrasyon varsa, bu sitokin salinimina bagli sistemik inflamasyonu gösterir.
USG ve BT pankreatik anomalileri göstermede faydalidir.
ERCP akut pankreatit de nadiren endikedir. Fakat sebebi belirlenemeyen tüm pankreatit olgularinda endikedir.
TEDAVI
Akut pankreatit tedavisinin 2 önemli amaci vardir;
1) Sebebi ortadan kaldirmak
2) Yeterli destek tedavisini saglamak.
Destek Tedavisi :
1) Analjezikler
2) Antibiyotikler
3) Parenteral sivi
4) Nutrisyon
5) Pankreasin endokrin / ekzokrin fonksiyonlarinin inhibisyonu.
1 - Parenteral analjezi için genellikle narkotikler kullanilir. Morfin, oddi sfinkterinde spazm yaptigi için kullanilmaz. Meperidin tercih edilir.
2 - Kusmayi ve abdominal distansiyonu önlemek için NG aspirasyon uygulanir. Gastrik asidin aspirasyonu sonucunda sekretin salinimi azalacagi için pankreasin ekzokrin sekresyonu azaltilmis olur.
3 - Pankreasin stimulasyonunu azaltmak için oral beslenme kesilir. Malnutrisyonun önüne geçmek için TPN baslanir.
4 - Hematokrit ile serum glukoz ve kalsiyum düzeyleri takip edilmelidir. Saatlik idrar çikisi monitörize edilir.
5 - Proflaktik antibiyotikler , yararlari tartismalida olsa, kullanilmalidirlar.
6 - Diger medikal tedaviler ;
- Somatostatin
- Glukagon
- Antikolinerjikler
- H2 reseptör blokerleri
- Proteaz inhibitörleri denenebilir.
Akut pankreatit de cerrahi girisimden önce standart medikal tedaviler uygulanmalidir.
Cerrahi endikasyon çocukta nadirdir. Fakat eger tani kesin degilse, yada çocukta pseudokist / abse gibi bir komplikasyon gelistiyse cerrahi endikasyon vardir.
Eger altta yatan sebep pankreatikobiliyer hastalik ise, bunun düzeltilmesi esas teskil eder.
Siddetli pankreatit olgularinda periton lavaji önerilir. Eger radyolojik yöntemler ile sürekli peritoneal sivi ve nekrotik dokular gösterilebilirse, cerrahi drenaj + Debridman yapilabilir.
