KEMIK ILIGI
Kemik iligindeki progenitör kan hücreleri aktif olarak çogalirlar. Bu nedenle kemoterapinin etkilerine daha açiktirlar. Kemik iligi supresyonunu azaltmak için ;
Kemik iligi büyüme faktörleri (Granülosit Koloni Stimulan Faktör ? GSF)
SITOKINLER (IL – 11) kullanilabilir. IL – 11 özellikle trombosit üretimini arttirmaktadir.
Ayrica periferik kan kök hücrelerinin ve progenitör hücrelerin otolog transfüzyonuda son yillarda kullanilmaktadir.
Bu hücreler kemoterapi öncesinde alinmakta , sonrasinda ise hastaya infüzyon ile verilmektedir.
Bu strateji sayesinde kemoterapi dozlari oldukça yüksek olarak kullanilabilmektedir.
RADYOTERAPI PRENSIPLERI
Çocuklarin solid tümörlerinin tedavisinde radyasyon tedavisi oldukça etkili bir yöntemdir. Radyoterapinin biyolojik etkileri dokularda iyonizasyon yapmasindan kaynaklanir. Iyonize radyasyonun karakteristigi makinanin enerjisine baglidir. Ne kadar enerji yüksek ise , iyonize radyasyonun dokularda penetrasyonu o kadar iyi olur. Dolayisiyla deri de hasar olusmaz.
Çocuklarin solid tümörlerinin tedavisinde genellikle yüksek enerjili (4 – 20 mev) lineer akselatör kullanilir.
Iyonize radyasyonun hücresel hedfi DNA dir. Iyonizasyon sonucu ortaya çikan serbest radikaller DNA yi hasarlarlar. DNA hasarina ugrayan hücre çogalamaz ve ölür. Bu yüzden iyonize radyasyona en duyarli hücreler mitoza ugrayanlardir.
Radyasyon duyarliligini belirleyen diger önemli bir faktör oksijendir. Oksijene dokular , hipoksik dokulara göre radyoterapiye daha duyarlidirlar.
Oksijen , iyonize radyasyonla daha çok serbest radikal olusmasini saglar. Böylece daha çok DNA hasari olusur. Hipoksik hücrelerde ise iyonize radyasyonla daha az serbest radikal olusur
Örnegin – beyin kökündeki hücreler rölatif olarak daha hipoksik oldugu için beynin diger bölgesindeki tümörlere oranla radyoterapiye karsi daha dirençlidir.
RADYASYON TEDAVISI
Tek seansta 150 – 200 cgy / gün dozunda uygulanir.
Total kümülatif doz çocugun yasina veya kilosuna göre degilde tümörün tipine göre ayarlanir.
Iki zit (karsi) alan kullanildigi için önemli bir miktarda normal doku radyoterapiye maruz kalir.
Çocuklarda normal gelisen dokularin daha az radyasyona maruz kalmasi için :
Hiperfraksiyone radyasyon tedavisi uygualnir. Burada konvansiyonel doz yerine , daha ufak dozlarda birkaç tedavi , gün içinde uygulanir. Böylece en yüksek doz tümöre odaklanir. Çevre dokularin aldigi radyasyon en aza indirilir.
Bu teknige “Konformal tedavi” denir. Çocuklarin solid tümörlerinde özellikle çok faydalidir.
Brakiterapi – Yeni bir tedavi yöntemidir. (Cerrahi olarak bölgeye radyoaktif maddelerin implante edilmesi söz konusudur).
Yeni ilerlemeler olmadikça kanserli çocuklarin % 30 u ölmeye devam edecektir.
BIYOPSI TEKNIKLERI
Geçmiste , çocukluk çaginin tümörlerine , rutin histopatolojik tekniklere tani konamktaydi. Spesimen ise genellikle cerrahi ile kitlenin ekstirpasyonu yada açik biyopsi ile elde edilirdi.
Günümüzde ;
Tanisal görüntülemedeki ilerlemeler
Moleküler biyolojideki yenilikler
Cerrahi teknikteki ilerlemeler sayesinde bir çok solid tümörün kesin tanisi ve evrelemesi minimal invazif yöntemlerle yapilabilmekterdir.
Konvansiyonel evreleme sisteminde hastaligin baslangicindaki yayginliginin yani sira , histolojik karakteristigi gibi ek bir özelligide temel alinir.
Bir çok olguda sadece klinik kriterler ve spesmenin dikkatli incelenmesi yeterli sonuç verir.
Fakat bazi tümör tiplerinde ise dogru tani koyabilmek için , tümör hücresinin davranisini da tahmin etmemizi saglayacak , moleküler özellikleri de bilmemiz gerekmektedir.
Baslangiçta ; radyoaktif problarin otoradyografi ve Southern Blotting ile görülmesine dayanan basit hibridizasyon stratejileri ile sinirli olan moleküler yöntemler günümüzde gelismistir.
FISH = Fluorescense in situ hybridization
PCR = Polymerase Chain Reaction
RT = Reverse Transcriptase
Bu yöntemlerin biri / birkaci ile solid tümördeki moleküler anomaliler ortaya konabilir. Böylece diagnostik ve prognostik bilgiler elde edilir.
Bazi pediatrik solid tümörlerden rekombinant DNA teknolojisiyle elde edilen genetik lezyonlar.
EWING’S SARKOMA
Kromozom anomalisi ? t (11 ; 22)
Moleküler anomali ? ELVS – FU – 1 Füzyon geni.
Yöntemler ? RT – PCR , FISH
Diagnostik +
Prognostik +
NÖROBLASTOMA
Kromozomal anomali ? Double – minute kromatin cisimcikleri
Moleküler anomali ? NMYC Amplifikasyonu
Yöntemler ? FISH , Southern Blotting
Diagnostik +
Prognostik +
NONHODGKIN LENFOMA (Large Cell)
Kromozom anomalisi ? t (2;5)
Moleküler anomali ? NPM – ALK füzyon geni
Yöntemler ? RT – PCR , FISH
Diagnostik +
Prognostik +
RABDOMYOSARKOMA (Alveolar alt tipi)
Kromozomal anomali ? t (2;13)
Moleküler anomali ? PAX3 – FKHR Füzyon geni
Yöntem ? RT – PCR , FISH
Diagnostik +
Prognostik +
PERKÜTAN BIYOPSI
FNA = Fine Needle Aspiration
Ince igne aspirasyon biyopsisinin tanisal önemi ilk defa 1904 de Grieg ve Gray tarafindan bildirildi.
Smith : Solid tümörlerde FNA nin sensitivitesi % 90 , FNA nin spesifitesi % 99,7 , komplikasyon yok.
Fakat lenfomali 19 hastanin yalnizca 9 unda FNA ile tani konabilmis.
FNA nin bir diger kisitlamasida degerlendirmeyi yapacak deneyimli sitolojistin bulunmasidir. Ayrica tümörden elde edilen materyal genellikle yetersiz olmaktadir.
Smith in yazisinda ilk spesmenlerin % 14 ü nondiagnostiktir. Son olarak ; FNA ile tümörün yapisi (Architecture) hakkinda bilgi sahibi olunamaz. Fakat bu bilgi lenfomali ve solid tümörlü hastalarin tedavisinin planlanmasinda gereklidir.
Komplikasyon oranlari : %0,01 – 0,3
Igne ? 22 – 25 Gaude , Dis çapi 0,4 – 0,7 mm.
Çesitli görüntüleme yöntemlerinin yardimiyla yapildiginda komplikasyon orani % 0,01 – 0,3 arasinda degisir.
KOMPLIKASYONLAR :
Kanama
Organ yaralanmasi (perforasyon)
Infeksiyon
Igne traktina malign hücrelerin implantasyonu (1995 de Lee Wilm’s tm de bildirdi)
Bir çok arastiriciya göre FNA , doku biyopsisine göre daha az degerlidir.
CNB = Core Needle Biopsy.
CNB de Trucut veya Monopti gibi daha kalin igneler kullanilir. Bu yöntemle genellikle ;
Histolojik kesitler
Elektron mikroskopi
Biyolojik markerler için yeterli doku alinir.
Fakat CNB nin komplikasyo orani FNA dan belirgin derecede yüksektir.
12 – 16 Gauge igne ile (Dis çapi 1,6 – 2,2 mm) körlemesini Menghini metoduyla yapildigi zaman yaklasik % 10 oraninda komplikasyon söz konusudur.
Bazi merkezlerde , özellikle karsinoma tanisinda , insizyonel biyopsinin yerini perkütan FNA almaya baslamistir.
Bir çok eriskin tümöründe tümör karsinoma oldugu için FNA ile sitolojik inceleme tanida yeterli olmaktadir. Fakat çocuklardaki solid tümörlerin çogu sarkoma veya lenfomadir. Bu yüzden FNA ile bu tümörlerdeki :
Ufak , yuvarlak mavi hücreleri ayirip :
Nöroblastom
Rabdomyosarkom
Ewings sarkom
Periferik primitif nöroektodermal tümör (PNET)
Lenfoma ayirici tanisi yapmak zordur.
Bu tip tümörler için genetik bilgi de edinilmesi gereklidir :
DNA indeksi (Ploidy)
N – myc gen amplifikasyonu
Sitogenetik gibi çalismalar yapilmalidir.
Perkütan biyopsi (CNB) ile yeterli doku elde edilse de ;
Torakoskopi
Laparoskopi gibi minimal invazif yöntemler ile elde edilen doku , perkütan biyopsilerden daha güvenilirdir.
Moleküler biyolojik yöntemler için :
FNA (Yetersiz doku)
CNB (Yeterli)
Açik biyopsi (En iyisi) Minimal invazif (Laparoskopi)
Laparoskopik ve torakoskopik prosedürler çogu zaman insziyonel , eksizyonel veya igne biyopsilerin yerini alir.
Bu teknikler yardimiyla ;
Bölgesel LAP örnekleri alinabilir.
Eksizyonel / insizyonel tümör biyopsileri alinabilir
Core needle biopsy görerek yapilabilir.
Hatta primer tümörün komple eksizyonu yapilabilir.
Endoskopik USG probu kullanilarak karacigerin derinliklerindeki tümörler lokalize edilip biyopsi alinabilir.
Sitogenetik çalismalar o kadar basitlesmistir ki ; (Örnegin – PCR) spesifik delesyonlar , adisyonlar veya translokasyonlar test edilebilmektedir.
Perkütan biyopsi öncesinde görüntüleme en iyi olarak :
USG
MRI
BT (Kontrastli) ile yapilabilir.
Eger birden fazla bölgeden biyopsi alinabiliyorsa asagidaki tercih sirasi kullanilmalidir ;
Yumusak doku
Organ
Kemik
Akciger
Eger mümkünse biyopsi USG esliginde yapilmalidir. Çünkü gerçek zamanli görüntü saglar. Ayrica non invaziftir. Eger hasta tam immobilize degilse , USG hasta ile birlikte hareket edebilir.
Duplex ve Color – Flow Doppler USG biyopside kullanilabilir. Color – Flow USG de ignenin hareketi görülebilir ve biyopsi alinacak tümörün canli kisimlarini da gösterir.
Color – Flow USG ile kan damarlarina girmeden biyopsi alinabilir.
Bazi lokalizasyonlarda ise BT esliginde biyopsi yapilmalidir :
Kemik
Akciger
(Buralarda patoloji , organin anatomik yapisi içinde sakli oldugu için)
SEDASYON
1 - < 7 Yas için
3 – 6 mg / kg IV Pentobarbital
1 – 3 µg / kg IV Fentanil
2 - ? 7 Yas için :
0,5 – 1 mg / kg (max 5 mg) IV Midazolam
Fentanil 1 – 3 µg / kg IV kombinasyonlari kullanilabilir.
Hasta en az 4 saat aç kalmalidir. Islemden 1 saat önce bölgeye EMLA krem uygulanabilir. Ayrica lokal anestetik te verilmelidir.
Kemik iligi veya kemik biyopsisi yapilacak hastalara ise daha agir sedasyon gerekebilir. Koopere olunamayan durumlarda genel anestezi kaçinilmazdir.
BIYOPSI IGNELERI
Akciger biyopsisi için ? 19 G kilif / 20 G igne
Karaciger biyopsisi için ? 17 G kilif / 18 G igne
Böbrek biyopsisi için ? 15 G kilif / 16 igne
Meditech biyopsi tabancasi (Spring – Loaded Needles).
Bauer tarafindan gelistirilen yeni bir Core Biopsy Needle koaksiyel sistemlidir. Yari otomatiktir. Içteki igne Trucut igne manuel , ortadaki kesici igne Springloaded (Yayli) olarak çalisir.
HUNG (Boston)
1990 – 1993 arasi daha genis igneler ile iyi sonuçlar aldi.
15 – 16 Gause Surecut Needle
15 Gauge Meditech Needle
30 Hastadan ortalama 5 parça aldi.
27 ? USG
3 ? CT esliginde.
Basari orani % 98.
Insizyonel biyopsi gereksinim sadece 1 hastada söz konusu oldu. Major bir komplikasyon olmadi. Hem histopatoloji hemde genetik çalismalar için yeterli örnekleme yapilabildi.
LAPAROSKOPI
Pediatrik laparoskopi ilk defa Gans ve Berci tarafindan 1970 li yillarda ortaya atildi.
Laparoskopi sadece tanisal degil ayrica terapötik amaçlida faydali olmaktadir.
Abdominal tümörlü çocuklarin çogu genellikle ebeveynleri tarafindan asemptomatik karin kitlesi palpe edeilerek doktora getirilirler. Taniyi dogrulamak için doku biyopsisi sarttir.
Diagnostik bir prosedür olarak laparoskopi bu durumda eksploratif laparotomiye iyi bir alternatiftir.
LAPAROSKOPIK UYGULAMALAR
Karaciger biyopsisi : Karaciger biyopsisi karacigerin primer veya metastatik hastaliklarinin tanisinda kullanilir. Karaciger biyopsisindeki en basit yöntem perkütan igne biyopsisidir. Fakat bazi durumlarda (Koagülopati?) USG veya BT esliginde biyopsi yerine direk görerek biyopsi almak gerekebilir. Bu gibi durumlarda laparoskopi yardimiyla biyopsi alternatif bir yaklasim olabilir.
Avantajlari ;
Ufak bir insizyon
Tüm karacigerin inspeksiyonu
Lokal veya diffüz lezyonun görülmesi
Fokal lezyon varliginda lezyondan görerek biyopsi alinmasi
Direk baki sayesinde komplikasyon riskinin azalmasi
Karaciger biyopsisinde laparoskop umblikal kanülden yerlestirilir. Lezyondan “Core” biyopsiler , laparoskoptan direk baki altinda Trucut Needle perkütan olarak girilerek yapilabilir. Gerekirse iki ayri kanül daha yerlestirilir ;
Sag anterior aksillar hatta kotsal marjinin altinda
Ksifoid prosesin altinda falsiform ligamanin saginda
5 mm lik kanüller gereken doku örnegini çikarmak için yeterlidir.
Karaciger parenkiminin derinliklerindeki lezyonlarda endoskopik USG probu kullanilarak , Trucut igne lezyona dogru yönlendirilebilir.
