TÜMÖR EVRELEMESI
Laparoskopi , intraabdominal tümörlerin evrelenmesinde ve nedeni bilinmeyen asitlerin incelenmesinde bilgisayarli tomografiden daha üstündür.
Nöroblastom
Germ hücreli tümör
Non – Hodgkin lenfoma gibi tümörlerin kemoterapiye verdikleri yanit laparoskopiyle
Degerlendirilebilir. Ayrica ;
Karaciger
Lenf bezi
Rezidüel tümör biyopsileri alinabilir.
Laparoskopi ayrica splenektomi amaciyla kullanilabilir.
Hodgkin hastaliginda , özellikle çocuklarda , gereksiz radyasyondan veya kemoterapiden sakinmak amaciyla tedaviyi yönlendirmek için evreleme laparotomisi halen nadiren de olsa yapilmaktadir.
Prepubertal çocuklarda radyoterapi belirgin bir gelisme geriligine yol açmaktadir. Kombine kemoterapi rejimleri ise yaklasik olarak erkek çocuklarin % 100 ünde , kiz çocuklarin % 25 inde steriliteye yol açmaktadir.
Evreleme laparotomisinin tüm komponenetleri laparoskopik olarak yapilabilir. Laparoskopi ayrica postoperatif pulmoner komplikasyonlardan ve intraabdominal adezyonlardan kaçinmak içinde iyi bir alternatiftir ve definitif tedavinin baslanmasini geçiktirmez. (Yara iyilesmesi).
Non Hodgkin lenfomada laparoskopi ve laparotomi ikisi de evreleme açisindan birbirine esit bulunmustur. Fakat Hodgkin lenfomada laparoskopide belirgin bir yanlis negatif sonuçlar alinmistir. Fakat bu çalisma 20 yil önceki bir eriskin çalismasidir. Günümüzde muhtemelen sonuçlar düzelmistir.
TORAKOSKOPI
Torakoskopi ilk defa 1910 yilinda Jacobaeus tarafindan pulmoner tüberküloza bagli plevral adezyonlarin diseksiyonunda kullanilmistir.
Çocuklarda torasik lezyonlarin tanisinda Rodgers tarafindan ilk defa 1976 yilinda kullanildi.
Torakoskopi yardimli biyopsi torakotominin alternatifidir. Torakoskopinin tek tam kontrendikasyonu komplet plevral simfiz bulunmasidir.
Toraksokpi ayrica ventilasyon ve hemodinami üzerine etkisi nedeniyle yeterli pnömotoraksin elde edilemedigi durumlarda yapilamaz.
Ayrica koagülopatisi olan hastalarda torakotomi ile torakoskopiye oranla daha iyi hemostaz saglanabilir. Torakoskopinin torakotomiye oranla bir çok avantaji vardir. Tüm hemitoraks , gögüs duvari ve parietal plevra dahil olmak üzere , torakoskop ile görülebilir. Ayrica bu islem torakotomi insizyonuna göre çok daha ufak olan , agrisiz olan ve çabuk iyilesen ufak deliklerden yapilabilir.
Torakoskopi adolesanda ve büyük çocukta :
Interkostal blok
Stellate gangliyon blogu
Lokal anestezi yardimiyla yapilabilir.
Torakoskopi özellikle büyük mediastinal kitleden biyopsi alinmasida çok yararlidir. Genel anestezi ve paralitik ajanlarin riskini azaltir / ortadan kaldirir. Fakat yinede çocuklarin çogunda endotrakeal genel anestezi gereklidir.
Akcigeri tam olarak görebilmek için kollabe olmasi gereklidir. Bunu saglamak için büyük çocukta Dual – lümen endotrakeal tüp tercih edilir.
Ufak çocuklarda dual lümenli endotrakeal tüp olmadigi için , karsi bronsun selektif entübasyonu uygun olacaktir.
Selektif entübasyon ince bir fleksbl bronkoskop yardimiyla kolaylastirilabilir. Selektif entübasyonun mümkün olmadigi durumlarda Fogarty balon kateteri yardimiyla ayni taraf bronsuna blokaj yapilabilir.
TORAKOSKOPI
Dual lümen entotrakeal tüp
Selektif entübasyon (Karsi taraf)
Selektif brons blokaji (Ayni taraf)
Lezyonun lokalizasyonuna göre hasta lateral yada 30º lik anterolateral / posterolateral pozisyonda yatirilir.
Gögsün hiperekstansiyonu ile interkostal araliklarin genislemesi saglanir.
Teleskop interkostal araliktan yerlestirilir. Eger akciger yeterince sönmemis ise 5 – 8 mm Hg arasinda düsük basinçli CO2 toraks içine kontrollu olarak verilebilir. Islem sonunda akcigerler sisirilir ve gögüs boslugundaki gaz disari atilir. Torakoskopi sonrasinda rutin olarak interkostal drenaja gerek yoktur. Fakat ;
Diffüz interstisyel hastaligi olanlarda
Mekanik ventilasyon uygulananlarda
Travmaya ugramis akcigerde hava kaçagi da varsa interkostal drenaj yapilir.
Diagnostik torakoskopinin bildirilen komplikasyonlari çok düsüktür :
Rekürrent pnömotoraks
Hemoraji
Hava embolisi
Kardiyak aritmi
Subdiyafragmatik organ hasari (Çünkü unilateral ventilasyon sonucunda diyafram yükselmektedir)
TORAKOSKOPIK UYGULAMALAR
1 – Akciger biyopsisi ; Çocuklarda primer intrapulmoner maligniteler nadirdir. Fakat akcigerler siklikla bir metastaz alanidir. Hematojen yayilim siklikla akciger parenkiminde kendini gösterir. Lenfatik yayilim ise siklikla mediastende ortaya çikar.
Çocuklarda en sik görülen erken pulmoner metastaz , Wilms tümöründe olur.
Akciger metastaz yapan diger tümörler ise :
Kemik ve yumusak doku sarkomlari
Troid CA
Karaciger tümörleri
Melenoma
Teratokarsinoma
Retinoblastoma
Nöroblastom ise daha çok plevraya ve mediasten lenf nodlarina yayilir.
Metastatik lezyonlar ve fungal infeksiyonlara ait parenkimal granulomlar birbirlerine benzerler. Bunlari birbirinden ayirmak için tek yol biyopsidir.
PULMONER LEZYONLARIN TANISINDA KULLANILAN BAZI TEKNIKLER:
Igne aspirasyonu
Transbronsiyal biyopsi
Torakotomi
Torakoskopi
Akciger ince igne biyopsisinin tanisal dogrulugu % 67 – 93 arasindadir. Pnömotoraks insidansi % 57 e kadar çikabilir. Bu olgularin da 1 / 3 üne interkostal drenaj gerekebilir. Diffüz akciger hastaligi olanlarda % 13 oraninda yetersiz materyal olasiligi söz konusudur.
Fleksibl bronkoskopi ile transbronsiyal biyopsi ilk kez 1972 de Anderson tarafindan eriskinlerde uygulanmistir. Mortalite orani çok düsüktür. Fakat % 21 olguda yetersiz materyal söz konusudur. Çocuklardaki deneyimler ise , çok az sayida olsa bile , yüz güldürücü degildir.
Torakotomi , diffüz akciger hastaligi olan immunsupresif hastalarda % 11 – 22 oraninda mortaliteye sahiptir.
Torakoskopi esliginde biyopsi çocuklarda ilk defa 1976 da Rodgers tarafindan uygulanmistir. Akciger dokusundan veya toraks duvarindan direk görüs altinda biyopsi alinabilir. Doku örnegi alinirken (Akciger) endoskopik stapler kullanilir. Fakat 2 yasdan küçük çocuklar için boyutu uygun degildir ve 12 cm lik trokar ile çalisilabilir.
Nd : Yag laser akciger dokusunda kullanilabilir.
Torakoskopinin kullanilmasiyla akciger parenkim hastaliginda % 100 , intratorasik tümörlerde % 92 oraninda tanisal dogruluk saglanmistir. Torakoskopiye bagliölüm olmamistir.
Komplikasyonlar önemsizdir :
Pnömotoraks
Hemoraji
Acik torakotomiye geçis komplikasyon orani % 9,2 dir.
MEDIASTINAL KITLELER :
Çocuklardaki mediastinal kitleler genellikle insidental olarak bulunurlar. Çocuklardaki primer mediasten kitlelerinin % 40 i maligdir.
Mediasten kitlesinin yerlesimi lezyonun orijini hakkinda bile bilgi verir :
Nörojenik tümörler genellikle posterior mediastendedir. (Nöroblastom).
Lenfatik tümörler ise genellikle anterior veya orta mediastende bulunurlar. (Hodgkin , Nonhodgkin , Malign , Timoma , Lenfosarkom).
Germ hücreli tümörler ise genellikle anterior mediastende olurlar. (Teratom)
Primer tümörlerin yani sira lenfatik yolla uzak organlardan da mediastendeki lenfoid dokulara metastaz olur. (Nöroblastom).
Bu yüzden her mediastinal kitle malignite açisindan dikkatlice incelenmelidir.
BENIGN LEZYONLAR :
Bronkojenik kist
Özofagiyal duplikasyon
Timik hiperplazi
Mediastinal kitlelerin ince igne aspirasyon biyopsisi çocuk ve eriskinlerde bildirilmistir. Biyopsi islemine floroskopi veya BT yardimci olabilir. Mediastinal aspiratlarin diagnostik materyal olarak kullanilabilme orani % 72 – 89 arasindadir. Fakat sadece aspirasyona göre lenfomayi , timoma veya seminodan ayirt edebilmek çok güçtür. Mediasten ince igne aspirasyon biyopsisinin komplikasyonlari :
Pnömotoraks % 14 – 21
Hemoptizi % 3 – 10,4
Mediastinoskopi çocuklarda nadiren kullanilir. Çünkü aletler çok büyüktür. Ayrica bu islem ile tüm mediasten incelenemez :
Posterior mediasten
Subkarinal bölge
Subaortik bölge görülemez.
Çocuklarda mediastinal kitlelerin ve lenf dügümlerinin torakoskopik biyopsisi 1981 de Rodgers tarafindan bildirildi. Bu teknikle hemen hemen mediastinal lezyonlarin çogundan biyopsi alinabilir. Bu teknigin tanisal dogruluk orani ise % 88 dir.
Biyopsinin nasil alinacagina görüntüleme yöntemleri yardimci olur. Plevral adezyon olmadigi sürece mediastinal lezyonlarin çogundan biyopsi alinabilir. Mortalite bildirilmemistir.
Torakoskopi mediastinal kitlelerde yeterince yardimci olamiyorsa , torakotomi endikasyonu konur. Bu özellikle süpheli olusumun görüntüleme yöntemlerinde görülüp torakoskopide geçerlidir.
SERVIKAL KITLELER
Çocuklarda servikal sislikler siktir. Bu tip sisliklerin çogundaki neden benign inflamatuar lenadenopati veya embriyolojik artiklardan olusan kist ve sinüslerdir.
Maussatos ? 267 Pediatrik boyun kitlesinin % 15,7 sinde malignite tespit etti.
Eger kitle agrisiz ve sert ise maligniteden süphe edilir.
Özellikle çapi > 3 cm olan tek tarafli sislikler önemlidir.
Benign servikal tümörlerin çogu anterior servikal üçgende yerlesiktir. Malign tümörlerin çoguda posterior üçgende ya da hem anterior hemde posterior üçgenlerde bulunur. Malign kitlelerin çogu multipl veya multiloblulardir.
Jaffe ? Çocuklardaki (178) bas ve boyun tümörlerini inceledi ;
Malign lenfoid neoplaziler %55
Rabdomyosarkom % 11,2
Fibrosarkom ?
Nörofibrosarkom ? % 15.
Troid CA ?
Nöroblastom ?
Abdominal muayene mutlaka yapilmalidir. Nöroblastomda intraabdominal kitle , Hodgkin hastaliginda hepatosplenomegali ve yaygin LAP ele gelebilir.
Mutlaka tüberkülin deri testi yaptirilmalidir.
Kedi tirmigi hastaligi gibi bazi hastaliklara karsi da serolojik testler yapilir. Kemik iligi biyopsisi gerekli olabilir.
Idrarda vanilmandelik asit , homovalinik masit , metanefrin ve katekolaminler bakilir.
Olasi bir primer hastaligin tüm incelenmesi tamamlandiktan sonra servikal bir kitlenin eksizyonu yapilir. Tani için en büyük veya en sert lenf bezi çikarilmalidir. Materyaller ;
Aerobik
Anaerobik
Mikobakter
Fungal kültürlere ekilmelidir.
AÇIK BIYOPSILER HAKKINDAKI YORUMLAR
Alisilmis bir yerdeki asemptomatik kitleler malignite açisindan süphe uyandirmalidirlar.
Gövde ve ekstremitedeki büyük lezyonlarda insizyonel biyopsi alinmalidir.
Skrotum gibi yerlerdeki kitlelere özel ihtimam verilmelidir.
Skrotal lezyonlarin biyopsisinde mutlaka ingüinalkesi kullanilmalidir.
