1 ay - 2 yas arasi dönemi: Bu dönemin en sik görülen gastrointestinal kanamalari sunlardir.
Üst gastrointestinal kanamalar:
- Reflü özofajit
- Peptik ülser
Alt gastrointestinal kanamalar:
- Anal fissür
- Envajinasyon
- Meckel divertikülü kanamasi
- Reflü özofajit : Bu yas gurubunun sik görülen problemlerinden olan gastroözofajeal reflünün komplikasyonu olarak ortaya çikan reflü özofajitte kanama, genellikle gizli kan seklindedir.
- Peptik ülser : Iki yasina kadar olan çocuklarda ortaya çikan gastrik veya duodenal, peptik ülserler, sekonder (stres'e bagli) ülserlerdir. Bunlar yaniklardan (Curling), kafa travmalarindan (Cushing) sonra, malign hastaliklarin seyrinde ve sepsiste sik olarak görülürler. Bu problemlerin varliginda, kanama ortaya çikmadan önce, antiasid ve H2 reseptör blokerleri ile proflaksi tedavinin temel prensibini olusturur. Buna ragmen kanama ortaya çikarsa, bu önlemlere ek olarak nazogastrik aspirasyon / irrigasyon ve taze kan transfüzyonu ile yakin izleme gerekir. 24 saatte çocugun total kan volümü kadar kan transfüzyonuna ragmen vital bulgular stabl tutulamiyorsa cerrahi girisim endikasyonu vardir. Primer peptik ülser hastaligi söz konusu olmadigi için 8 dikisi ile kanamanin durdurulmasi yeterlidir.
- Anal fissür : Bu yas dönemindeki en sik kanama sebebidir. Genellikle sert bir kakanin çikarilmasi sirasinda anüs mukozasinda olusan fissür (çatlak) ,rektal kanamaya ve defekasyon sirasinda çok ciddi agriya sebep olur. Kakanin üzerinde çizgi seklinde ya da defekasyondan sonra damla damla kanama +agri tanida çok önemlidir. Enspeksiyonda fissürün görülmesi ile tani konur. Tedavi edilmediginde; kronik konstipasyon, enkoprezis hatta toksik megakolona kadar ilerleyen olaylar gelisebilir. Sekilde görülen kisir döngünün, bir yerinden kirilmasi gerekir. Rektal tuse ile anal dilatasyon, özellikle lokal anestetik bir pomadla yapildiginda, bu amaci saglar. Rektal tuse günde bir kere 15 gün süreyle uygulanmalidir. Gaita sertse, gaita yumusaticilari faydali olabilir. Bu yas gurubunda, fissür nedeni ile cerrahi girisim yapilmaz.
- invajinasyon : Olusum sekline göre iki tipe ayrilabilir:
- Idiopatik invajinasyon: Tipik olarak 4-10 aylar arasinda görülür. Belirlenebilir bir sebep olmaksizin, bir barsak segmenti önündeki barsak segmenti içine, teleskop seklinde girer. Genellikle ileumun çekumun içine girdigi ileo-çekal envajinasyon seklindedir. Tani koydurucu üç ana bulgusu vardir.
1/ Kolik agri: Obstrüksiyon nedeniyle barsak kapsaminin distale iletilememesi proksimalde dilatasyona ve buna bagli agriya sebep olur, agri ince barsak peristaltik hareketlerine uyar sekilde 15-20 dakikada bir gelir ve 5 dakika kadar sürer.
2/ Karinda kitle: Iç içe girmis çekumla ileum, sag üst kadranda sucuk seklinde (boudin) ele gelir.
3/ Çilek jölesi kaka: Obstrüksiyonun distaline, sadece, mukus ve sikisan barsaktan sizan, konjesyonekan geçer. Bu ikisinin karismasi, envajinasyon için tipik olan çilek jölesi kakaya sebep olur.
Karinda distansiyon, safrali kusma gibi diger entestinal obstrüksiyon bulgularida tabloya eklenir. Baryumlu kolon grafisi, hem tani hem de tedavi amaciyla yapilabilir. Obstrüksiyon bölgesine kadar ilerleyen baryumun, kolon içindeki ileumun etrafini sararak olusturdugu hilal sekli, invajinasyon için patognomoniktir. Tedavi amaciyla kullanilacagi zaman baryum 90 cm. yükseklikten verilerek hidrostatik basinçla redüksiyon saglanmaya çalisilir. Bu sekilde dezenvajinasyon mümkün olmadiginda veya gecikmis olgularda ya da cerrahin tercihine bagli olarak, dogrudan laparatomi yapilarak elle redüksiyon denenir. Redüksiyon ameliyatla da basarilamazsa rezeksiyon + anostomoz yapilir.
- Sürükleyici noktali invajinasyon: Bu ikinci tip invajinasyon herhangi bir yasta ortaya çikabilir. Sebebi, peristaltik hareketlerin düzenini bozan ve barsak tarafindan gida olarak algilanan, barsak duvarinda yerlesmis herhangi bir kitledir. Sürükleyici noktayi (leading point) olusturan bu kitle; Meckel divertikülü, lenfoma, polip, Henoch-Schönlein purpurasindaki barsak duvari hematomu vb.. olabilir. Klinik bulgulari ve tani yöntemi idiopatik envajinasyonda oldugu gibidir. Tedavide dezenvajinasyonla birlikte kitleninde ortadan kaldirilmasi gereklidir. Bu nedenle 1 yasindan büyük çocuklarin envajinasyonlarinda baryumlu redüksiyon denenmeden dogrudan cerrahi girisim daha uygundur.
- Meckel divertikülü kanamasi : Rektal kanama Meckel divertikülünün üç önemli komplikasyonundan biridir (diger ikisi; divertikülit ve entestinal obstrüksiyondur). Divertikül içindeki ektopik mide mukozasindan
salgilanan asidin komsu ileumda olusturdugu ülsere bagli olarak ortaya çikan kanama; parlak kirmizi renkte, bol miktarda ve agrisizdir. Tanida en güvenilir yöntem technetium99 (99m Tc sodium pertechentate) ile yapilan sintigrafidir. Mide mukozasina affinitesi olan bu maddenin Meckel divertikülü içindeki ektopik mide mukozasi tarafindan tutulmasi taniyi koydurur. Tedavi cerrahi olarak, divertikülü ve ülseri içine alan bir rezeksiyon ve anastomozdur.
KAYNAKLAR
1-Ashcraft KW, Holder TM: Pediatric Surgery, Philadelphia, WB Saunders Co., 1993, 2. baski.
2-Welch KJ, Randolph JG, Ravitch MM, O'Neill, JR, JA, Rowe MI: Pediatric Surgery, Chicago, Year Book Medical Publishers Inc. 1986, 4. baski.
3-Raffensperger JG: Swenson's Pediatric Surgery,Connecticut, Appleton/Lange. 1990
