ÜRINER INFEKSIYONDA RADYOLOJI ALGORITMASI :
I– RENAL VE MESANE USG (Mesane dolu iken)
Oblik görüntüler de alinarak retroperiton ve mesane arkasi kontrol edilir. (Üreter dilatasyonu ?).
Böylece ;
- Hidronefroz
- Üreter dilatasyonu
- Renal abse
- Üreterosel ekarte edilir.
Renal füzyon anomalisi veya unkomplike üreter duplikasyonu olan hastalara IVP çekilir. Daha sonra sistografi ile VUR aranir.
A. VUR YOKSA :
Hidronefroz MAG3 diüretik renografi ile incelenir. Bu sirada mesanede kateter bulunur ve radyoizotoptan 30 dk. Sonra furosemide verilir.
(MAG3 : 99m Tech Merkaptoasetiltriglisin).
B. VUR VARSA :
Renal skarlanmayi göstermek için DMSA renal kortikal sintigrafi çekilir.
(DMSA :Teknezyum 99m isaretli Dimerkaptosüksinik Asit ).
C. RENAL ABSE : IV opakli CT.
TEDAVI
Ilk olarak infeksiyonun eradikasyonu ve renal hasarin progresyonunun önlenmesi amaçlanir.
TIT sonucuna göre ampirik antibiyotik tedavisi baslanir.
Kültür antibiyogram sonucuna göre gerekirse degistirilir.
Büyük çocukta (Toksik degilse ve kusmuyorsa);
Trimetoprim + Sülfometaksazol , Nitrofurantoin veya Sefalosporin iyi bir baslangiç seçimidir.
Baslangiçta, ilk 24 saatte , tedavinin etkinligini arttirmak için 5 mg ( kg dozunda Gentamisin gibi bir Aminoglikozit tek doz yapilabilir. Tedavi 14 güne tamamlanir.
Toksik çocukta veya 2 yasin altindaki piyelonefritli çocukta rutin olarak parenteral yoldan Ampisilin + Aminoglikozit tedavisi baslanabilir. 3. kusak Sefalosporin il de baslanabilir.. fakat giderek daha sik izole edilmeye baslanan bir üropatojen olan enterokoklar kapsama alani disinda kalabilir. Çocuk 24 saat afebril olduktan sonra oral antibiyotik 14 gün süreyle verilir.
VUR HASTALARINDA TEDAVININ EN ÖNEMLI NOKTASI;
Uzun süreli antibiyotik profilaksisi ve periyodik idrar tetkikleridir.
Aylik renal görüntüleme ve sistografi ile , renal büyüme ve VUR izlenir.
Renal skarlanmasi DMSA sintigrafi ile dökümante olan hastalarda aylik kan basinci ve idrarda proteinüri kontrol edilmelidir. Siddetli bilateral renal skari ve yüksek serum kreatinini olan hastalar nefrolog ile birlikte izlenmelidir.
Vucut isisi > 101 ?F (38?C) olan çocuktan idrar kültürü alinir.
Uzun süreli profilaksi için ise Trimetoprim + Sülfometaksazol, Nitrofurantoin veya Sefalosporin kullanilir. Renal yetmezlikte doz yariya indirilir.
Cerrahi endikasyonlar çokj degiskendir. Tüm cerrahi islemlerde tünelin uzunlugunun üreter çapinin 5 kati olamasina çalisilir.
VUR IÇIN CERRAHI ENDIKASYONLAR :
1) Antibiyotige ragmen infeksiyon
2) Üretero vezikal bileskenin anatomik anomalileri;
a. Periüreterik mesane divertikülü
b. Dupleks sistemin alt polünde Grade IV – V reflü
c. Mesane boynu veya üretraya açilan üreteral ektopi
d. Üreterosel
e. Mesane ekstrofisi
f. Prune Belly sendromu
3) Adolesanda persistan VUR
4) Grade V VUR
5) Medikal tedaviye yanitsizlik
6) Üreter obstruksiyonu ile birlikte olan VUR
CERRAHININ PRENSIPLERI:
I. Üreter tüneli / Üreter çapi oraninin 5 / 1 olmasi.
II. Üreter kan akiminin korunmasi
III. Gerilimsiz anastomoz.
ÜRETER KALIBRESI NORMAL OLAN HASTALARDA :
1) Leadbetter – Politand
2) Cohen teknikleri en iyidir.
VUR IÇIN CERRAHI SEÇENEKLER
A) Subtrigonal injeksiyon
Teflon Bovine Collagen
B) Ekstravezikal Detrusorafi
Detrusor Closure Fixation Suture
C) Ilerletme (Advancement)
Üretelial Closure , Detrusor Closure , Üreteral Anastomoz
D) Huth
Ürotelial Closure, Detrusor Closure
E) Leadbetter – Politand
Üretelial Closure , Üreteral Anastomoz , Detrysor Closure
D) Paquin
Üretelial Closure , Ureteral Anastomoz.
LEADBETTER – POLITAND
A) Üreter orta hat mesane insizyonuyla kateterize edilir.
B) Üreter mobilizasyonu
C) Neohiatus olusturulmasi. Subepitel tünel olusumu ve detrusor defekti kapatilmasi
D) Üreter tünelden geçirilir. Orifis olgunlastirilir.
COHEN (CROSS – TRIGONAL )
A) Heriki üreter kateterizasyonu
B) Üreterlerin mobilizasyonu
C) Iki transtrigonal tünel olusturmasi
D) Üreterlerin tünelden geçirilip orifislerin olgunlastirilmasi
LICH – GREGOIR ( Ekstravezikal Detrusorafi )
A) Üreterin eksternal mobilizasyonu detrusorun sefalad insizyonu
B) Üreter sadece mukozaya tutunmus
C) Distal üreter ilerletilip 2 dikisle tespit ediliyor. Sonra detrusor üreterin üzerine kapatiliyor.
Normal kalibreli üreteri olan hastalarda Leadbetter – Politano veya Cohen teknikleri siklikla kullanilir.
Komplike olmamis üreteral reimplantasyonda basari orani % 95 olmalidir. En sik rastlana iki komplikasyon :
1) Üreter obstruksiyonu
2) Persistan reflü
Subüreterik injeksiyondaki basari orani % 80 dir. Teflon veya sigir kollajeni kullanilabilir. Amerikada FDA izin vermiyor.
Çocuklarda renal abseler parenteral antibiyotiklerle tedavi edilebilirler. Açik cerrahi girisimden önce perkütan drenaj denenebilir. Antibiyotik tedavisi en az 4 hafta sürmelidir ve radyolojik olarak absenin rezolusyonu izlenmelidir.
