Vezikoüreteral reflü (VUR)
A) Primer VUR: Normal kosullarda üreterler yoluyla mesaneye gelen idrar anti reflü mekanizma sayesinde tekrar üst sisteme kaçmaz. Bu anti reflü mekanizmanin en önemli parçasini, mesane duvarini geçtikten sonra, mesane mukozasi altinda bir süre seyreden, üreterin submukozal parçasi olusturur. Mesane idrarla dolarken ve iseme sirasinda mesane içi basinci en yüksek seviyesine çiktiginda (dinlenme halinde 12 mm Hg olan mesane basinci iseme sirasinda 40 mm Hg seviyesine çikar) basinç altinda kalan bu distal üreter kismi kapanarak idrarin yukari kaçmasini engeller. Submukozal üreter boyunun, üreter çapinin 4-5 misli olmasi halinde reflü olmayacagi iddia edilmektedir. VUR çocuk yas gurubunda en sik rastlanan üriner enfeksiyon sebebidir.
Normal bireylerde üriner sisteme asandan yolla sürekli mikroorganizmalar ulasir. Üriner sistemin bu enfeksiyon etkenlerine karsi en etkili savunma silahi, bir seferde içindeki tüm idrari bosaltmasidir. VUR' da her isemede artan mesane içi basinç nedeniyle idrarin bir kismi üreterler yoluyla üst sisteme kaçar. Disari atilamayan bu idrar içindeki mikroorganizmalar çogalarak, üriner enfeksiyona yol açar. Basinçla yukari çikan idrar; bir yandan pelvikalisiyel sistemi genisletip, böbrek parankimini incelterek fonksiyonunu bozarken, daha da önemlisi, bu enfekte idrarin, basinçla böbrekte ki toplayici kanallarin içine geçmesi (intrarenal reflü) parankimde skarlara yol açar. Bu yolla VUR' un en istenmeyen ama beklenen sonucu olan kronik pyelonefrit ortaya çikar. Çocuk yas gurubundaki kronik pyelonefritlerin en sik sebebi VUR'dur.
TANI:
Anamnezde sürekli tekrarlayan üriner enfeksiyon öyküsü vardir. Fizik muayenede özellik saptanamaz. VUR'un kesin tanisi ve derecelendirilmesi VCUG ile yapilir. Derecelendirme, tedavinin planlanmasi ve izleme açisindan önemlidir.
I.derece: Sadece üreter alt ucuna reflü vardir.
II.derece: Kalislere kadar tüm sisteme reflü var ancak dilatasyon yoktur.
III. derece: Tüm sisteme reflü ile birlikte dilatasyon vardir. Papillalar görülür (kalislerin kadeh yapisi bozulmamistir).
IV. derece: Dilatasyon daha da artmistir. III' ten en önemli farki papillalara ait görüntüler kaybolmustur (kalisler küntlesmistir).
V. derece: Pelvikalisiyel dilatasyon ve ileri derecede kalisiyel küntlesme ile birlikte üreter de genislemis ve kivrimli bir hal almistir.
Tani konduktan sonra, özellikle bilateral reflülü olgularda, böbreklerin yapi ve fonksiyonlarinin degerlendirilmesi gerekir. Glomerüler filtrasyon hizinin saptanmasi o andaki fonksiyonun bilinmesi ve izleme açisindan önemlidir. DMSA böbrek sintigrafisi parankim skarlalarini en iyi gösteren yöntemdir.
TEDAVI :
Komplikasyonlarin önüne geçebilmek amaciyla VUR'da tedavi süratle planlanmalidir. I. ve II. derece reflüde öncelikle idrar kültür ve antibiyogramina göre kemoterapi uygulanmali, antibiyotik kesildikten sonra, trimetoprin+sulfametaksazol ile kemoprofilaksiye uzun süre devam edilmelidir. Enfeksiyonun ortadan kalkmasi ile birkaç ay içinde reflü de kendiliginden kaybolabilir. Ancak bu tedaviye ragmen kaybolmayan I. ve II. derece reflüler ile daha ileri derecedekilerde cerrahi girisim gereklidir.
Günümüzde cerrahi iki farkli yöntemle uygulanmaktadir:
1) Subüreteral teflon enjeksiyonu (STING):
Sistoskop ile mesaneye girilerek özel bir igne araciligiyla üreter orifisinin altina birkaç diziyem sivi teflon enjekte edilir. Bu yöntemle bir yandan üreter arka duvari desteklenerek valv mekanizmasinin daha iyi çalismasi saglanirken, diger yandan, iseme sirasinda detrusor kasilirken boyu kisaldigi iddia edilen submukozal üreter parçasinin, hareket etmesi önlenerek kisalmamasi saglanir. Bu yöntemle %75 - 80 basari saglandigi bildirilmistir.
2)Üreteroneosistostomi (üreterovezikal bileskenin yeniden düzenlenmesi): Ortak amaci üreterin submukozal parçasini uzatmak olan birçok cerrahi girisim vardir. Bunlar içinde en çok kullanilani Cohen' in transtrigonal üreter reemplantasyon ameliyatidir. Bilateral VUR' da uygulanan bu yöntemde, prepare edilen üreterler mukoza altinda olusturulan yeni tünellerden geçirilirerek karsi tarafta mesaneye agizlastirilir. Yöntemin basari sansi %80 - 85 civarindadir.
B) Sekonder VUR:
Bazi durumlarda üreterovezikal bileske normal olmasina ragmen VUR ortaya çikabilir. Sekonder VUR'un en sik sebebini infravezikal obstrüksiyonlar olusturur (nöroje mesane, posterior üretral valv, travmatik üretra striktürleri). VUR'un sonucu olan üriner enfeksiyon, bazen kendisi VUR sebebi olabilir. Herhangi bir yolla mesaneye ulasan enfeksiyonun, mesane mukozasi ve submukozal üreterde olusturdugu enflamasyon, bunlarin kalinlasip sertlesmesine yol açarak antireflü mekanizmayi bozabilir. Bu nedenle VCUG çekilmeden önce üriner enfeksiyon varligi arastirilmali, eger varsa tedavisi yapilip üriner enfeksiyonun ortadan kalktigi saptandiktan en az bir hafta sonra çekilmelidir. Obstrüksiyona bagli reflülerde öncelikle primer patoloji giderilmeli buna ragmen reflü devam ederse cerrahi girisim uygulanmalidir.
KAYNAKÇA
1-Mollard P: Précis d'Urologie de l'Enfant, Paris, Masson.1984.
2-Cendron J, Schulman C: Urologie Pédiatrique, Paris, Flammarion Médecine -Sciences. 1989, 2. baski
3-Welch KJ, Randolph JG, Ravitch MM, O'Neill, JR, JA, Rowe MI: Pediatric Surgery, Chicago, Year Book Medical Publishers Inc. 1986, 4. baski.
4-Kelalis PP, King LR, Belman AB: Clinical Pediatric Urology, Philadelphia, WB Saunders Co., 1992, 3. baski.
5-Ashcraft KW: Pediatric Urology, Philadelphia, WB Saunders Co., 1990, 2. baski.
