ÜRINER LITHIAZIS
Tüm üriner taslarin % 7 si 16 yastan küçük çocuklarda ortaya çikar.
ETYOLOJI
Üriner tas olusumu kompleks bir olaydir.
1) Lithojenik iyonlarin idrarda süpersatüre olmasi
2) Kristalizasyon inhibitör veya uyaricilarinin idrarda varligi
3) Üriner infeksiyon
4) Idrar ph si
5) Üriner sistemin anatomik anomalileri.
Idrar ph si bazi tasa neden olan iyonlarin çözünürlügünü etkileyen bir faktördür.
Alkali idrarda (ph > 7,0 ) ürik asit ve sistin taslarinin çözürlügü artar.
Asit idrarda ise (ph < 6,0 ) kalsiyum fosfat taslarinin çözünürlügü azalir.
Kristalizasyon inhibitörleri olan;
1) Magnezyum
2) Sitrat
3) Pirofosfat kalsiyum kristalizasyonuna engel olur.
Üriner sistemin konjenital lezyonlari staz ve infeksiyonu indükleyerek tas olusumuna neden olur.
ÇOCUKLARDA ÜRINER TASLARIN BASIT SINIFLAMASI :
1) Metabolik
2) Anatomik
3) Infektif
4) Idiopatik
Çocuklarda, tas olusumunun patofizyolojisi anlasildikça ve inceleme yöntemleri gelistikçe, metabolik tas olusumu giderek daha yaygin olarak taninmaktadir.
Konjenital üriner sistem anomalileri üriner staz ve infeksiyonu predispoze ederek tas olusumuna neden olurlar. Üriner staz ve infeksiyöz tasalr siklikla birlikte görülür. Staz hastada infeksiyona yol açar. Infeksiyon varliginda üreaz sentezleyen organizmalar idrari alkali yapinca Struvite taslar (M94NH7PO4)(Magnezyum amonyum fosfat) olusur.
Konjenital anomalili degilse tas olusumuna metabolik predispozisyon söz konusu olabilir.
Üriner lithiazisli çocuklarin yaklasik % 20 sinde etyoloji aydinlatilamaz. Orta ve uzak dogudaki çocuklarda endemik mesane taslari olabilir. Bu taslar amonyum asit ürat ve oksalat karisimindadir. Düsük sosyoekonomik gruplarda görülür. Bu tip taslar genellikle dietle fazla miktarda pirinç yada tahil alimi ve az miktarda süt ve hayvansal protein alimiyla ilgilidir.
Pirinç / Tahil ( ? ) ; Süt / Protein ( ? )
Tas çikarildiktan sonra nadiren rekürrans gösterir.
KLINIK PREZENTASYON
1) Hematüri
2) Agri
3) Radyolojik bulgu
4) Üriner infeksiyon
5) Diger.
Kizlarda infeksiyon daha çoktur. Bu çocuklarin 5 yas altinda olanlarinin % 45 i infeksiyon veya insidental radyolojik bulgu ile prezente olurlar.
Yaklasik % 35 çocukta üriner tas herediter özellik gösterir.
TANI
Ürolithiazsi genellikle agri, hematüri ve üriner infeksiyonla kendini gösterir. Baska bir patolojinin yada asemptomatik mikrohematürinin arastirilmasinda radyolojik tetkiklerde insidental olarak tani konabilir.
Istenmesi gereken testler :
1) Serum elektrolitleri
2) Serum ürik asit
3) Serum kreatini
4) Serum kalsiyum
5) Serum fosfor
6) Serum magnezyum
7) Idrar tetkik ( Özellikle sediment)
8) Idrar kültürü.
RADYOLOJIK TETKIKLER
1) Düz abdominal grafi
2) Abdominal USG
3) IVP
4) Kontrastsiz abdominal CT
Tomografi özellikle üriner sistemde radyolusent dolum defekti sistemde yapan üreter polipi veya Fungus Ball gibi patolojilerle ürik asit taslari gibi nonkalsifiye taslari ayirt etmede yararlidir.
Saf ürik asit taslari direk grafide görülmezler. Fakat kontrastsiz CT de opak olarak görülürler.
TEDAVI
Eger obstruksiyon ve infeksiyon birlikte ise perkütan nefrostomi veya üreter stenti ile acil drenaj gerekir. Çocuklarda nefrostomi drenaji genel anesteziye ihtiyaç duyulmadan yapilan ve tercih edilen bir tedavidir.
Obstruksiyon ve infeksiyon yoksa definitif tedavinin zamanlamasi hastanin semptomlarina baglidir.
ESWL (Extracorporal Shock Wave Lithotripsy)
Sok dalgalariyla taslari pulvarize eder. Çocuklarda ESWL nin kullanilmasi oldukça yayginlasmistir ve artik özellikle çapi < 2 cm olan renal pelvis ve kaliks taslarinda ilk tedavi biçimi olmustur.
ESWL ilk olarak 1980 li yillarin basinda kullanilmaya baslanmistir. ESWL nin uzun süreli yan etkileri bilinmesede, kisa ve orta dönemde renal fonksiyon veya hipertansiyon açisindan bir komplikasyona yol açmamaktadir.
Tek bir tedavi seansini takiben tasin temizlenme olasiligi ortalama % 85 dir. En az 10 kg lik agirligi olan çocuklarda güvenle kullanilabilmektedir.
ESWL özellikle üst üriner sistem taslari için ( Renal pelvis ve kaliksler ) uygun bir tedavi biçimidir.
Eger uygun pozisyonlama yapilabilirse daha asagidaki üreter taslari içinde kullanilabilir.
Kizlarda üreterin orta kismindan daha asagidaki taslar için ESWL yapilmasi kontrendikedir. Çünkü ESWL nin overlere olan etkisi henüz tam olarak bilinmemektedir.
Üreter stentli veya stentsiz olarak üreter taslarinin ESWL ile tedavi basarisi % 80 - 85 dir.
ESWL KOMPLIKASYONLARI :
1) Tasin yeterince parçalanmamasi.
2) Tas parçasi kalmasi.
3) Üreterovezikal bileske seviyesinde Steinstrasse
4) Perinefrik hematom
5) Ates
6) Renal kolik
7) Sok dalgasi giris ve çikis yerlerinde ekimoz.
PERKÜTAN NEFROSTOLITOTOMI
Perkütannefrostolitotomide ;
1) Renal toplayici sisteme perkütan yolla giris.
2) Litotripsi yapabilmek için gerekli aleti ( Ultrasonik veya elektrohidrolik ) sokabilmek amaciyla giris yolunun dilatasyonu söz konusudur.
Perkütan nefrostolitotomi özellikle tas çapi > 2,5 cm ise ve taslar çok sert ise ( Kalsiyum oksalat monohidrat veya sistin taslari ) kullanilan bir tekniktir. Ayrica ESWL öncesinde bir çesit debulking ( tas küçültücü ) islem olarak da kullanilir.
Infeksiyoz taslar için ufak tas parçalarini nefrostomi tüpünden yikayip eritmek amaciyla Renacidin veya Hemiacidrin irrigasyonu yapilabilir.
KOMPLIKASYONLARI
1) Toplayici sistem perforasyonu
2) Kanama
3) Irrigantin ekstravazasyonu
4) Pnömotoraks
5) Kolonik veya duodenal yaralanma
6) Tas parçasi kalmasi
Basari orani % 85.
ÜRETEROSKOPIK TAS ÇIKARILMASI
Ufak üreteroskoplar ( 6,5 French ) ve çalisma aletleri ( 3 French ) yardimiyla artik özellikle iliyak damarlarin altindaki üreter taslari % 95 basari oranlariyla çikarilabilmektedir.
Bu metodta da taslar elektrohidrolik ve laser litotripsiyle manuple edilebilirler.
Islemden sonra bir üreter stenti genellikle 24 - 72 saat kadar yerlestirilir. Böylece üreter spazmina veya ödeme sekonder obstruksiyon önlenmis olur.
KOMPLIKASYONLARI :
1) Üreter perforasyonu
2) Üreter striktürü
3) Tasin proksimale migrasyonu ve buna bagli ESWL gereksinimi
4) Perfore üreterden tasin çikip kaybolmasi.
SISTOLITHOPEKSI
Mesane taslarinin transüretral yoldan kirilarak çikarilmasi ( Lithopeksi ) çok büyük mesane taslari haricindeki tüm mesane taslarina uygulanir. Mesane tasi elektrohidrolik litotriper ile parçalanir ve fragmanlar irrigasyon ile temizlenir. Mesane taslari gün geçtikçe daha sik görülmektedirler. Özellikle çocuklarda Augmentasyon sistoplastisinin yayginlasmasi, mesane taslarinin da artmasina yol açmistir.
AÇIK TAS CERRAHISI
Çocuklarda açik tas cerrahisi için iki endikasyon vardir:
1) Kongenital obstruksiyonlu sistemde tas olusmasi ( UPJ darligi veya megaüreter )
2) Infindibuler stenozlu ve tam Staghorn tasli çocuklar.
