GASTROÖZOFAGIYAL REFLÜ
Özofagus, farenksin hemen kaudalinde bulunan primitif önbarsaktan gelisir.
Gestasyonun 4 – 7. haftalari arasinda mide kaudal yönde ilerleyerek özofagusu uzatir. Bu olayin bozulmasi sonucunda Carre tarafindan tarif edilen kisa özofagus ve torasik mide ortaya çikar.
Üst özofagiyal açikligin tek belirgin isareti krikoid kartilajin tüberkülüdür,
Özofagiyal segmentler ;
1. Servikal
2. Torasik= üst , orta , alt.
3. Abdominal.
Gastroözofagiyal bileskeyi meydana getiren alt torasik ve abdominal özofagus segmentleri GÖR patofizyolojisindeki anahtar anatomik alanlardir. Çünkü mide içeriginin özofagusa dönüsünü engelleyen antireflü mekanizmalari, bu bölgenin anatomik ve fizyolojik özelliklerine baglidir.
TARIHÇE
GÖR tarihçesi antik zamanlardan beri iyi bilinir. 15. yy. da Ispanyol engizisyonu kusmayi ve GÖR belirtilerini cadilik lehine kabul ederek insanlarin yakilarak öldürülmelerini emretmistir.
Bright (1836) : Ilk defa midenin gögüs içine kismi fitklasmasina dikkat çekti.
Winkelstein (1935) : Ilk defa GÖR tanimini yapti
Allison (1943 ve 1951) : GÖR patofizyolojisini açikladi ve hiatal herninin anatomik onarimini önerdi.
Neuhauser ve Berenberg (1947) : GÖR için kalazya (Chalasia) terimini kullandi. Dik durumda pozisyonlanmayi tedavinin bir parçasi olarak önerdi. Carrenin torasik mideyi tanimladigi çalismasi , çocugun dik oturmasi durumunda gravitenin tek basina ne denli etkili oldugunu gösterir.
Rovilralta ; frenikoplorik sendromu ortaya atti.
1960 li yillarda :
- Lortat – Jacop
- Hill
- Belsey
- Nissen ve Rosetti
Bir çok cerrahi prosedür gelistirildi.
1960 li yillarin bugüne kadar tanida kullanilacak bir çok yöntem gelistirildi.
- Özofagoskopi
- Özofagiyal manometri
- Özofagus ph metresi
- Sintigrafi
PATOFIZYOLOJI
Özofagus mukozasini , mide sivisinin etkisinden korumak için fonksiyone bir antireflü bariyeri gereklidir.
Antireflü Bariyeri (LES) Konsepti :
1. Anatomik ve fonksiyonel
2. statik ve dinamik
3. konjenital ve edinsel tüm mekanizmalari içerir.
LES, belirli bir noktayi degil, fakat yaklasik olarak 3 – 7 cm lik bir alani içerir. Bu mesafe içinde mide içeriginin yemek borusuna geçmesini engelleyen tüm antireflü faktörleri etkili olur.
GER de ortaya çikan özofajitin siddeti :
1. Refü olan materyalin hacmine ve gücüne (Asidite)
2. Reflü olan materyalin özofagusta kalma süresine
3. Özofagusun bu hasarlanmaya dayanma gücüne ve onarim hizina baglidir.
Antireflü bariyerinde birbirine karsi çalisan 2 mekanizma söz konusudur :
1. Kapatma mekanizmalari GÖR ü önler
2. Açma mekanizmalari GÖR ü ortaya çikarir.
Kapatma mekanizmalari :
1) Pinch – Cock etkisi
2) Intraabdominal özofagus
3) His açisi
4) Mukoza rozeti
5) Yüksek basinç bölgesi
6) Karin içi basinç
Açma mekanizmalari :
1) Karin içi basinç
2) Gastrik volüm
3) Peristaltik dalgalar ve pilorun açilmasi arasinda koordinasyon eksikligi
4) Mide duvarinin gerilmesi
KAPATMA MEKANIZMALARI
(Alt özofagus sfinkteri – LES ) (Antireflü Bariyeri)
toplam olarak 6 faktör ve fizyolojik mekanizmadan meydana gelir.
1) Pinch – Cock etkisi
2) Intraabdominal özofagus 2 cm
3) His açisi
4) Mukoza rozeti
5) Yüksek basinç bölgesi 4 CM , 10 – 15 mmHg
6) Abdominal basinç 6 – 8 cmH2O
PINCH – COCK ACTION
Özofagus diyafragmayi hiatusta geçer. Hiatus diyafragmanin sag krusundaki aski seklindeki (Sling) orifistir.
Kava (T8) Santral tendonda
Özofagus (T10) Sag krusta
Aort (T12) Kruralar arasinda.
Diyafragmatik slingin anatomik pozisyonu, derin inspiryumda onun özofagusu asagiya ve saga dogru çekerek lümenini kapamasini mümkün kilar.
Özofagus hiatustan geçerken, fibroelastik bir ligaman olan frenoözofagiyal membran tarafindan sarilir. Frenoözofagiyal membran, fasya transversalisin devami olarak subdiyafragmatik fasyadan çikar.
Frenoözofagiyal membranin tutundugu yer intratorasik özofagusun bitip, intraabdominal özofagusun basladigi noktadir.
INTRAABDOMINAL ÖZOFAGUS
Uzunluk 2 cm , çap 1/5 mide çapi. Intraabdominal özofagusun varligi antireflü bariyeri açisindan çok önemlidir. Bu kisim tüm sistemin temel noktasidir. Intraabdominal özofagus için belirleyici faktör, bu segmentin uzunlugudur. (en az 2 cm olmali) çapda önemlidir.(midenin çapinin 1/5 i kadar olmali)
Intraabdominal basinç arttiginda özofagus yumusak bir tüp olarak kollabe olur. Özofagusun çapi midenin çapinin 1/5 i kadardir. Dolayisiyla Laplace yasasi uyarinca, eger özofagustaki basinç midedeki basincin 1/5 i kadar artarsa, bu durum intraabdominal özofagusun bir valv gibi etki göstererek alt özofagiyal sfinkterin kapanmasina neden olur. Bu basincin toplam degerini intraabdominal özofagusun uzunlugu belirler.
Etkin bir antireflü mekanizmasi için intraabdominal özofagusun uzunlugunun en az 2 cm olmalidir. Cerrahi islem uygulanirken bu durum unutulmamalidir.
Mekanik olarak yetersiz LES kriterleri :
1) Abdominal özofagus uzunlugu < 1 cm ( < %5)
2) Tüm LES uzunlugu < 2 cm ( < % 2,5)
Yenidoganlarda ve çocuklarda antireflü bariyerinin en önemli noktasi Pars abdominalisdir.
(LES = Pars abdominalis ve pars torakalisin toplamidir.)
dogumda LES 0,5 – 1,0 cm uzunlugundadir. 3 aylik iken 2,5 – 3,0 cm uzunluguna ulasir.
45. postnatal günden sonra intraabdominal özofagusun uzunlugu, pars torakalisin uzunlugundan fazladir. Dolayisiyla yasamin ilk 6 haftasindan sonra LES tam maturasyona ugrayarak etkin bir antireflü mekanizmasi olusturur. Bir baska deyisle yasamin ilk 6 haftasi içinde GER fizyolojiktir.
HIS AÇISI ( Akut = Dar açi )
His açisi özofagusun mide ile birlestigi yerdeki açidir. Abdominal özofagusu normal uzunlukta olan çocuklarda his açisi akuttur. Bu dar açi ikili bir antireflü etki yapar. Hasta kusmaya çalistigi zaman mide içeriginin büyük kismi özofagus yerine mide fundusuna geçer. Mide fundusunun basincinin artmasi nedeni ile açi daha da daralir ve özofagusa kompresyon yapar. Fakat his açisi genis açi ise (kisa özofagus, hiatal herni veya özofagus atrezisi ) midenin üst kismi bir huniye benzer. Dolayisiyla mide sivisi dogrudan özofagusa yönelir.
MUKOZA ROZETI
Eger his açisi normal ise, gastroözofagiyal bileskedeki mukozanin bir rozet benzeri gibi kivrimli yapisi olusur. Artan intragastrik basincin yada toraks içindeki özofagusun negatif basinç etkisiyle, bu mukozanin kivrimlari zayif bir antireflü valv etkisiyle görev yapar. ( P > 6 cmH2O , L > 2 cm ).
Yüksek basinç bölgesi (HP2) yüksek basinç bölgesi (High Pressure Zone –HP2) diger faktörlerden bagimsiz olarak etki eder.
Yüksek basinç bölgesinin varligi özofagus alt ucunda net bir biçimde gösterilmistir. Bu zonun gerçek bir sfinkter olup olmadigi uzun süredir tartisma konusu olmustur.
Lieberman ; özofagus alt ucundaki yüksek basinç bölgesinde musküler bir kalinlasmadan bahsetmistir. Her ne kadar tek ve ayri bir kas yapisi gösterilememis isede, manometrik olarak özofagus ve gastrik kardiya arasinda farkli bir zon vardir.
Bu manometrik sfinkterin uzunlugu (HP2) ; infantlarda 1 cm , eriskinde 2 – 4 cm arasidir. Normal basinç ise 10 – 55 mmHg arasinda, yasa göre degisir.
Her lokmanin yutulusunda ve kusma esnasinda HP2 ve gastrik basinç birbirine esitlenir.
HP2 < 5 mmHg olmasi durumunda GÖR ortaya çikar. Yasamin ilk 45 günü içinde HP2 da progresif bir basinç artisi söz konusudur.
ABDOMINAL BASINÇ : 6 – 8 cm H2O.
Intraabdominal basinç siklikla intragastrik basinçla karistirilir.
Intragastrik basinç ; abdominal basinç ve gastrik kas tonusu tarafindan olusturulan basincin toplamidir.
LES in kompetansi için gereken intraabdominal basinç 6 – 8 cm H2O arasindadir. Bu basinca maruz kalan intraabdominal özofagus kollabe olur.
Intraabdominal basincin ortadan kalktigi durumlarda (omfalosel , gastrosizis , Prune Belly , ekstroi) GÖR ortaya çikabilir.
Kapatma mekanizmasinin özeti ;
LES kompetansi için iki çok önemli nokta vardir.
1. Kritik sfinkter basinci. LES basinci > 6 mmHg (yani 2,5 persentilin üzerinde)
2. LES in tüm uzunlugu ; intraabdominal özofagusun uzunlugu > 1 cm (yani 5 persentilin üzerinde) LES uzunlugu > 2 cm (yani 2,5 persentilin üzerinde) olmalidir.
Cerrahi tedavinin etkili olabilmesi için amaç yeterli uzunlukta intraabdominal özofagus olusturmaktir. Pediatrik hastalarda gerekli intraabdominal özofagus uzunlugu 2 cm dir.
LES MATURASYONU
680 yenidogan ve infantta yapilan 4020 manometrik çalismanin sonucunda :
- Özofagiyal basinç
- Gestasyonel yas
- Dogum agirligi arasinda bir korelasyon saptanmamistir.
Fakat postnatal yas ile özofagus basinci arasinda çok anlamli bir korelasyon saptanmistir. Bu çalismada, gastroözofagiyal kompetansin 5 – 7 hafta içinde olgunlastigi gösterilmistir. Antireflü bariyerinin en önemli faktörü intraabdominal özofagusun uzunlugudur. (>2 cm).
Bu bilgilerin isiginda yasamin ilk 6 haftasi içinde GÖR fizyolojiktir.
AÇMA MEKANIZMALARI
Cerrahlar GÖR tedavisinde kapatma mekanizmalarinin güçlendirilmesi kadar açma mekanizmalarinin GÖR önünde bulundurulmasina dikkat etmelidirler.
Açma mekanizmalari ;
1. Intraabdominal basinç
2. Gastrik kontraksiyonlar.
3. Gastrik volüm
4. Peristaltik dalgalar ve pilorik açilma arasindaki koordinasyon eksikligi
5. Gastrik duvarin gerginligi.
INTRAABDOMINAL BASINÇ ;
Intraabdominal basinç artinca intragastrik basinç da artar. Abdominal tümör, öksürük, siddetli konstipasyon, distan basi gibi olaylar intraabdominal basinci arttirirlar.
Intraabdominal basinç hem kapatma hem de açma mekanizmalari içindedir.
Kapatma Intraabdominal özofagusun kollabe olmasi
Açma Intragastrik basincin artmasi.
GASTRIK KONTRAKSIYONLAR;
Fazik gastrik kontraksiyonlar adaptif bir yanit olarak LES basincinda artis olur. (normalde) Açmadaki gastrik motor aktivite esnasinda ortaya çikan fazik III gastrik kontraksiyonlarda LES basincinda artis olamamasi durumunda GÖR ortaya çikar.
GASTRIK VOLUM :
Erflü epizodlarinin olasiligi ve siddeti ;
1. Gastrik volüm
2. Gastrik bosalma ile yakindan iliskilidir.
Gastrik volüm asagidaki faktörler tarafindan belirlenir ;
1. Yenilen gidanin hacmi ve bilesimi
2. Gastrik bosalma hizi
3. Gastrik sekresyonlarin miktari
4. Duodenogastrik reflünün sikligi ve miktari.
GÖR açisindan en önemli faktör gastrik bosalma hizidir. GÖR lü çocuklarda midenin bosalmasi muhtemelen anormaldir. Bunun olasi nedenleri de ;
1. Fundal fonksiyonda bozukluk
2. Antral dismotilite
3. Yüksek osmolar besin
Gastrik pacemaker fundusta bulunmaktadir. Bu nedenle kardiyohiatal sektör anomalilerinde midenin bosalmasi gecikebilir. Yenidoganlarda dogumdan sonraki ilk haftalar içinde gastrik peristaltik dalgalar normallesmez. Bir matürasyon dönemine gereksinim duyulur. Bu geçici immatürite gastrik pacemakeri etkilemis olabilir.
KOORDINASYON EKSIKLIGI :
Peristaltik dalgalar ve pilorik açilma arasindaki koordinasyon eksikligi söz konusudur.
Nörofonksiyonel degisiklikler ile birlikte antral dismotilitenin söz konusu oldugu gastrik, küçük çocuklarda sik görülür. Buradaki koordinasyon eksikligi sonucunda midenin bosalmasi gecikir. Buda gastrik hacmin ve açilma basinçlarinin artmasina, GÖR e yol açar.
GASTRIK DUVAR GERGINLIGI ;
Gastrik distansiyon intraabdominal özofagus uzunlugunun kisalmasina yol açarak reflüyü predispoze eder.
PATOGENEZ
Kapatma ve açma arasindaki denge bozuldugunda GER ortaya çikar. Bu dengenin bozulmasinda asagodaki faktörler önem tasir.
1) Anatomi ; Intraabdominal özofagusun konjenital yada akkiz kisaligi, GÖR nedenidir ;
- Hiatal herni
- Kisa özofagus
- Gastrostomi
- Özofagus atrezisi
- Diyafragma felci
- Karin içi basincinda azalma (omfalosel, gastrosizis, Prune Belly)
2) Ilaçlar ve hormonlar LES basincini azaltirlar :
- Gastrin
- Dopamin
- Glukagon
- Prostoglandin A
- Prostoglandin E1 ve E2
- Ksantinler
- Teofilin, kafein
- Çukulata
- Nitratlar
- Kalsiyum kanal blokerleri
- Antihistaminikler
3)Nöronal disabilite ; nörolojik handikapli çocuklardaki GÖR ün olasi nedenleri :
- Supine pozisyon
- Hiatal herni
- Spastisiteye bagli olarak karin içi basinç artisi.
Disfonksiyonel , düsük tonusli LES basinçli
- Down sendromu
- Rubinstein taybi sendromu
- Familyal disotonomi
4)Geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonu : Geçici LES relaksasyonu terimi genellikle 5 – 30 saniye süren tam LES relaksasyonudur. Siklikla GÖR ile birliktedir.
Geçici LES relaksasyonu muhtemelen gastrik distansiyona karsi midenin havasini bosaltan bir güvenlik mekanizmasidir.
GÖR olgularinin % 34 – 62 sinde geçici LES relaksasyonu söz konusudur.
Özofajit, nöral inhibitör mekanizmalar üzerinden etki ederek geçici LES relaksasyonunun sikligini ve süresini arttirir.
GER nün sonuçlari :
Agresif Faktörler ;
1. Asid ve pepsin
2. Safra asitleri ve tripsin
3. Hipersekretuar durum (Maksimum asid çikisi)
Defans mekanizmalari ;
1. Mukozal defans
2. Özofagiyal kürens
3. Peristaltisis
4. Tükrügün tamponlama etkisi
