GASTROÖZOFAGIYAL REFLÜ
Kalazya olarak da isimlendirilir. (1947 – Neuhauser ve Berenberg)
Gastroözofagiyal bileske ;
Üst özofagus sfinkteri çizgili kas yapisinda anatomik bir sfinkterken, alt özofagus sfinkteri düz kas yapisinda fizyolojik bir sfinkterdir. Alt gastroözofagiyal sfinkteri olusturan üç yapi vardir:
1. Özofagiyal hiatus
2. His açisi
3. Abdominal özofagus.
Normalde bir miktar reflü olmasi beklenir. Üstalik bebeklerde 6 haftaya kadar reflü patolojik sayolmaz. Supine pozisyonunda yata bebeklerde reflü daha çok olurken, prone pozisyonunda yatan bebeklerin daha rahat uyuyup daha az agladigi bildirilmistir.
Patofizyoloji ;
Reflü ile ortaya çikan sorunlar üç gruba ayrilabilir ;
1. Respiratuar semptomlar
2. Nutrisyonel semptomlar
3. Özofagiyal inflamasyon semptomlari
Semptom olusturmayan reflü fizyolojik, olusturan reflü patolojikdir.
Respiratuar komplikasyonlar ;
1. Alt özofagus az miktarda asit reflüsü refleks bronkospazm ve apne ile sonuçlanabilir.
2. Asit veya mide içeriginin aspirasyonu kimyasal pnömoni nedenidir.
Nutrisyonel komplikasyonlar : Zamanla istah azalir ve çocuk reflüden ortaya çikan rahatsizligini azaltmak için daha az yemeye baslar. Bu malnütrisyona ve gelisme geriligine yol açar.
Özofagiyal komplikasyonlar ;
1. Reflüsü olan hastalarda biyopside mikroskopik özofajit gösterilebilir.
2. Tedavi edilmeyen olgularda özofagus darligi gelisebilir.
3. Mukozanin kisalabilir ve alt özofagus mukozasi zamanla gastrik mukoza epiteline dönüsebilir. ( Squamoz metaplazi – Barret’s esophagus)
4. Sandifer sendromu. Özofajitin baska bir bulgusudur. Reflü özofajitli hastalarda bas, boyun ve bazende gövdenin istem disi distonik hareketleri ortaya çikar. Bu distonik hareketlerin alt özofagustaki peristaltizmi arttirmayi amaçladigi gösterilmistir.
5. Özofagus atrezili bebeklerde gastroözofagiyal reflü görülür ve primer özofagus anastomozu sonrasinda ortaya çikabilen anastomoz darligindan sorumludur.
Gastroözofagiyal reflü sebepleri ;
1. Hastalarin çogunda radyolojik olarak hiatus hernisi gösterilemez.
2. Midenin geç bosalmasi reflülü hastalarda görülmektedir ve özellikle nörolojik problemli hastalarda görülen reflünün sebebi olabilir. Nörolojik sorunlu hastalarda fundoplikasyon yapilirken, gastrik drenaj islemininde eklenmesi gerekmektedir.(piloroplasti)
3. Gastrostomi (açik veya perkütan), reflüye sebep olur. His açisini genisletir, özofagus alt sfinkter basincini azaltir. Özofagus alt sfinkterini kisaltir.
4. Reflü için ameliyat edilen hastalarin büyük çogunlugunun nörolojik sorunlari da vardir. Bu hastalarda feeding gastrostomi açilmasi gerektiginde ayni zamanda fundoplikasyon ve gastrik drenaj islemininde uygulanmasi gerektigi tartisilmaktadir.
5. Pilor stenozlu hastalarin %10 unda reflü vardir.
TANI
Tanida bes çesit test kullanilir;
1. Baryumlu özofagografi. Trumpeting-elephant sign görülür. Ayrica 30 dakika sonraki grafide ince barsaklara baryum geçtigi zaman hala özofagusda da baryum bulunmasi reflü için tipiktir.
2. Özofagiyal ph ölçümü ; kisa süreli yapilan teste Tuttle testi denir. Digeri ise 24 saatlik ölçümdür. En iyi yöntemdir.
3. Özofagiyal manometri
4. Özofagiyal sintigrafi
5. Özofagoskopi ve biyopsi
Klinik bulgular + baryumlu grafi + ph ölçümü tanida tercih edilen kombinasyondur.
TEDAVI
Pozisyonel terapi hastalara yardimci olur. Nonoperatif tedavinin temel tasidir. Hastalar daha dikey pozisyonda yasamlarini sürdürürler. 24 saat boyunca 60 derecelik diklikte yasarlar. Prone pozisyonda 30 derecelik dikligin reflüyü daha da azalttigi gösterilmistir. Pozisyonel terapide yer çekimi etkisi kullanilir. Daha sonra kati içerikli az miktarda beslenmeye geçilir.
Medikal tedavi ile özofagus peristaltizminin arttilmasi, alt özofagus sfinkterinin kapanmasi ve mide bosalmasinin hizlanmasi amaçlanir.
Bu amaçla çesitli ilaçlar kullanilabilir.
1) Betanekol
2) Metoklopromid (metpamid). Ciddi ekstrapiramidal yan etkileri vardir.
3) Sisaprid (sisarid). Özofagus alt sfinkterinin ve peristaltizminin nonkolinerjik uyaricisidir.
Cerrahi tedavi olarak çesitli metodlar kullanilabilmektedir.
Gastropeksi ile özofagusun intraabdominal segmenti uzatilmaya çalisilir. Iki tip gastropeksi vardir ;
1) Boreme anterior gastropeksi
2) Hill posterior gastropeksi
Fundoplikasyon metodlari uygulanabilir:
1) Nissen full – wrap (360) fundoplikasyon
2) Thal half – wrap (180) fundoplikasyon
3) Dor – Nissen half – wrap (180) fundoplikasyon
4) Boix – Ochoa half – wrap (180) fundoplikasyon
Çocuklarda genellikle Nissen veya Thal operasyonlari uygulanir. Thal daha çok tercih edilir.
Konservatif tedaviye ragmen çocugun semptomlari düzelmiyorsa 6 ayliktan büyük bebeklerde fundoplikasyon yapilmasi uygundur.
Nissen sonrasi kusma tamamen engellendigi için mide gazi agiz yoluyla disari atilamaz ve gas bloat sendromu ortaya çikabilir. Bu sendromda asiri mide distansiyonu sonucu perforasyon gelisebilir. Dekompresyon amaçli gastrostomi uygulanmasi gerekebilir.
Thal ameliyati sonrasi hasta kusabilir. Thal ameliyati daha fizyolojiktir. Gas floating görülmez.
Intestinal adezyon ve obstruksiyon Nissen de daha sik görülürken, Thal ameliyati sonrasi çok az ortaya çikar. Bununsebepleri ;
1) Transvers üst abdominal insizyon
2) Transvers kolonun üzerinde çalisilmasi
3) Ince barsaklarin çok az ellenmesi
4) Baska ek islem (apendektomi gibi) yapilmamasi
5) Ameliyat süresinin kisa olmasi seklinde siralanmistir.
Nissen fundoplikasyonu sonrasinda mortalite ve morbitide olusabilirken, Thal ameliyatinin mortalite ve morbiditesi yoktur.
