GASTROINTESTINAL
1.Infantlarda ; infantlarda reflünün en sik bulgusu kusmadir. Regürjitasyonda mide içerigi agiza eforsuz (pasif) olarak gelir. Kusmada ise bu olay aktiftir. Hem regürjitasyon hemde kusma postural tedaviye olumlu yanit verir. Ayrica hasta büyüdükçe ortadan kalkar. Gidalarin kivamini koyulastirilmasida kusma ve regürjitasyon insidansini azaltir. Siddetli kusma bazen gelisme geriligine yol açar. Semptomatik çocuklarin konjenital anomaliler (Lado bantlari, duodenal membran), nörolik ve metabolik hastaliklar açisindan incelenmelidir.
Özofajit , irritabilite varsa mutlaka süphelenilmelidir. Siddetli özofajit, hematemeze veya kronik anemiye yol açabilir.
Özofajit tanisinda histolojik kriterler söz konusu olursa, GÖR hastalarinin % 60 – 80 inde özofajit vardir.
Beslenmeyi red etmek , irritabilite özofajitin çok önemli bulgularidir. Beslenmeyi red etmek önemli bir indirekt bulgudur. Fakat spesifik degildir. (Olgularin yaklasik % 60 inda özajit görülmemistir.)
2.Büyük çocuklarda ; büyük çocukta reflünün tek basina kusma ile prezente olmasi nadirdir. Çünkü çocuk agzina gelen mide içerigini yeniden yutar.
Büyük çocuklarda, eriskinlere benzer semptomlar görülür ;
- Karin agrisi
- Pirozis
- Toraks agrisi
- Disfaji bu semptomlarin özofajit ile korele olmasi söz konusu degildir.
RESPIRATUAR
Uzun süreden beri reflüye ugrayan materyalin aspirasyonu, respiratuar bulgularin ortaya çikmasina yol açan tek mekanizma olarak kabul edilmistir :
- Reflü olan sivinin miktarina
- Reflü episodlarinin sikligina ve
- Mide sivisinin toksisitesine bagli olarak; aspirasyonun sonucunda öksürük, bogulma nöbetleri, pnömoni ve kronik reaktif havayolu hastaligi ortaya çikar.
Son yillarda özofagusta asiditesinin, vagal liflerin direkt irritasyonu yoluyla, refleks bronkospazma ve laringospazma yol açtigi gösterilmistir. Bu mekanizma da akciger sorunlarinin olusmasinda önemlidir.
GER nedeniyle olusan respiratuar bozukluklar :
1. Aspirasyon pnömonisi
2. Akciger absesi
3. Laringospazm
4. Reaktif havayolu hast.
5. Kronik öksürük
6. Bogulma
7. Apne
En sik respiratuar sorunlar wheezing ve gece öksürügüdür. En ciddi sorun ise aspirasyon pnömonisidir. Kusmadan hemen sonra ortaya çikan öksürük nöbetini takiben çekilen akciger grafisinde infiltrasyonlarla karakterize olur.
Aspirasyon ayrica akciger absesine yol açar. Tekrarlayan aspirasyon epizodlari sonucunda granülomatöz pnömoni, kronik bronsit ve akciger fibrozisi gelisebilir.
Aspirasyon pnömonisi özellikle nörolojik probhlemleri olan ve faringeal inkoordinasyonu bulunan çocuklarda olusur.
GER ve opere özofagus atrezili çocuklar, özellikle akciger problemleri açisindan çok öenmli bir gruptur.
Astmali çocuklarda GER bronkospazmi ve astim ataklarini provoke eder.
Üst solunum yollarinin obstruktif epizodlari (apne, stridor, ani ölüm ) GER ile iliskili olabilir.
Alte = Apparent life threatening events.
Diger prezentasyonlar :
1) Sandifer sendromu sendromu ; ilk defa hiatus hernisi ile bas, boyun ve üst torsonun anormal pozisyonu birlikteligi olarak tanimlamistir. Bu gün artik hiatal herninin varligi Sandifer sendromu için sart degildir. Ayrica postural belirtilerde hafif olabilir.
Reflsünün kontrol edilmesi semptomlarin ortadan kalkmasiyla sonuçlanir.
2) Psikomotor retardasyon, psikomotor retardasyonu olan hastalarda reflü insidansi %15 e kadar çikabilir.
3) Özofagus atrezisi ; Özofagus hastalarinda GER insidansi % 18 – 35 arasindadir.
Özofagus atrezisi hastalarindaki anastomotik darliklardan reflü sorumludur. Özofagus atrezili hastalarinda antireflü prosedürleri %33 oraninda basarisizlikla sonuçlanir.
TANI
GER tanisinda kullanilan baslica yöntemler ;
1) Baryumlu özofagogram
2) PH metre
3) Bernstein testi
4) Gastroözofagiyal sintigrafi
5) Ultrasonografi (Doppler)
6) Özofagiyal manometri
7) Endoskopi ve biyopsi.
1) Baryumlu üst GIS çalismasi bir zamanlar reflü tanisindaki tek yöntemdi. Artik daha az kullanisli olarak kabul edilir. Ama yinede üniversal olarak kabul görmüs bir yöntemdir. Kolay tolere edilir. Yutkunma mekanizmasi, özofagiyal motilite ve hiatus hernisi yada özofagiyal stenoz gibi anatomik degisiklikleri ortaya koyar. Reflüyü taklit eden , özellikle mide çikisi obstruksiyonlari açikça gösterilebilir.
2) PH Monitörizasyonu (Altin standart) ; Johnson ve Demeester (1974) tarafindan gelistirildi. 24 saat süre ile devamli monitorizasyon yapilir. Bu teknikte 24 saatlik PH < 4 olan episodlarin süresi ve sikligi belirlenir.
Günümüzde uzun süreli PH monitorizasyonu GÖR tanisinda altin standarttir.
Sensitivitesi : % 87 – 93
Spesivite : % 93 – 97
Ph monitorizasyonundaki iki önemli özofajit ile korelasyon gösterir.
1) Süresi > 5 dakika , Ph < 4 olan Episod sayisi 6
2) Ph < olan sürenin toplaminin yüzdesi ( 24 saate) > %5 ise patolojik
5 dakikadan uzun süren, PH < 4 olan epizodlarin sikligi ne kadar fazla ise özofajite bagli defektif özofagus peristaltizmi görülme olasiligi o kadar çok yüksektir.
Eger geceleri GÖR epizodlarinin ortalama uzunlugu 4,5 dakikayi asiyorsa, GÖR tedavisi ile respiratuar semptomlarin düzelmesi olasiligi % 95 dir.
GÖR ile respiratuar sistemin patolojileri arasindaki iliskiler göz önüne alindiginda PH monitorizasyonunun diger tüm tani yöntemlerinden daha üstündür. (manometri, biyopsi, özofagogram veya sintigrafi)
Ph monitörizasyonununda bazi limitasyonlari vardir. Özofajiti belirleme olasiligi düsüktür.
Kriterler (Boneval)
- Varsayim : ph < 4 GER
- Reflü indeksi (RI) ; ph < 4 süresinin toplam ölçülme orani > %5 ise patolojik
- Toplam reflü epizodu sayisi (ph<4) eger > 27 ise patolojik
- 5 dakikadan uzun ph < 4 süresi sayisi (epizod sayisi) > 5,8 ise patolojik
- en uzun reflü epizodu süresi > 22 dakika ise patolojik.
Bernstein Testi ;
Nazogastrik tüp yoluyla özofagus sirasiyla 0,1 N hidroklorik asit ve serum fizyolojik verilerek yikanir. Bu testin amaci, reflüyü taklit ederek , asidik sivi yardimiyla hastada reflü semptomlarini provoke etmektir.
Gastroözofagiyal Sintigrafi ;
Izotop mideye verildikten 30 – 60 dakika sonra özofagusta izotop aranir. Bu yöntemin duyarliligi konvansiyonel radyografilerden daha yüksektir. Ayrica radyasyona maruz kalma miktari daha azdir.
Baslica 3 endikasyonu vardir:
1. GÖR tanisi
2. Akciger aspirasyonunu belirleme (geç görüntü)
3. Mide bosalmasinin degerlendirilmesi.
4. USG ; son yillarda GÖR tanisinda kullanilmaktadir. Henüz yayimlanmis yeterli veri yoktur.
5. Özofagiyal manometri ; Özofagusun kontraktil aktivitesini inceler. Üst ve alt özofagiyal sfinkterleri de degerlendirir. Reflüye neden olan patofizyolojik mekanizmalarin arastirilmasinda önemlidir, fakat tanida çok önemi yoktur.
6. Maksimal gastrik output normalde infantlarda pentagastrin stimülasyon testinden sonra maksimal gastrik output < 5 meq / Hr /10 kg. bu Boix – Ochoa 1977 de gastrik outputu cerrahi endikasyon kriteri olarak arastirmislardir. Boix – Ochoa postural tedaviye yanit vermeyen olgularda gastrik asit hipersekresyonu oldugunu bulmustur.
7. Endoskopi ve biyopsi GÖR bulgulari ile ve siddeti ile özofajitin varligi arasinda bir korelasyon saptanmamistir. Özofajit oldugu düsünülen hastalarda tani için altin standart fiberoptik endoskopi ve biyopsidir.
Özofajitin histolojik bulgulari ;
1. Bazal zon hiperplazisi
2. Stromal papillalarin elongasyonu
Barret Sendromu : Normalde alt özofagusdaki skuamoz epitelin yerine midenin goblet hücreli kolumnar mukozasi metaplazisi söz konusudur.
Duodenogastrik reflünün esas patojen oldugu düsünülmektedir.
TEDAVI
1 – NONOPERATIF TEDAVI
1956 dan beri GÖR tanisi alan çocuklarin yari oturur konumda pozisyonlanmasi önerilir.
Carre (1960) ; olgularin %60 inda buna yanit alindigini göstermistir.
Avrupada konservatif tedavi her zaman daha ön planda olmustur.
- 24 saat süreyle 45 - 60 arasinda yari oturur durumda pozisyonlanmak.
- Gidalarin koyulasmasi
- Sik sik ; fakat az miktarda beslenme ( distansiyondan kaçinma)
- Nadiren sedasyon
Yasamin ilk yilinda olgularin %80 – 90 inda olumlu sonuç verir.
Konservatif tedavi en az 6 ay sürmelidir. Nonoperatif tedavide 3 önemli prensip vardir ;
1) Reflü devam etmesine karsin, reflünün belirtileri (özellikle kusma), tedavinin daha ilk haftasinda kaybolur.
2) Dolayisiyla tedavi asla erken kesilmemelidir.
3) Postural tedavinin basarisizligi sosyal problemlere ; kronik infeksiyona yada azalmis gastrik klirense bagli olabilir.
Eger iyi bir postural tedavi ve diet modifikasyonuna ragmen GÖR belirtileri devam ediyorsa, medikal tedaviye baslanmalidir.
Prokinetik ajanlar ;
1) Sisaprid (?)
2) Domperidon (Motilium)
3) Metaklopramid
4) Benthanekol
En sik kullanilan ilaç olan sisaprid 0,2 – 0,3 mg / kg / dozunda uygulanir. Sisapridin piyasadan çekilmesiyle Domperidon (Motilium) kullanimi ön plana geçmistir.
Prokinetik Ajanlar ;
1) Özofagus alt uç sfinkterinin (LES) bazal basincini arttirirlar.
2) Özofagiyal klirensi arttirirlar.
3) Mide bosalmasini arttirirlar. Hepside GÖR de olumlu katki saglar.
Gastrik asiditeyi azaltmak için bazi önlemler de alinir ;
1) H2 reseptör antagonistleri
2) Antasidler
3) Proton pompasi inhibitörleri kullanilabilir.
Özellikle yanma (Heartburn) için antasitler etkilidir. Mikroaspirasyona bagli respiratuar semptomlarda H2 reseptör blokerleri tercih edilir.
Gastrik asiditeyi tamamen ortadan kaldirmak, gastrik outputu azaltmak için ise proton pompasi inhibitörleri kullanilir. Bu ilaçlar 72 saat süreyle gastrik asit üretimini azaltirlar.
2 – OPERATIF TEDAVI
GÖR lü çocuklarin küçük bir kisminda cerrahi tedavi endikasyonu ortaya çikar :
- Medikal tedaviye yanit alamama
- Özofajit ve striktür gelisimi
- Kronik pulmoner hastalik
- Kusmanin devam etmesine bagli gelisme geriligi
En sik kullanilan operatif prosedürlerde iki ana konsept ön plandadir ;
1) Kalici olarak siki bir valv olusturularak bir antireflü mekanizmasi meydana getirilir. Bu amaç için kullanilan standart yöntem Nissen Fundoplikasyondur.
2) Ikinci konsept ise Thal – Ashcraft ve Boix – Ochoa prosedürlerindeki gibi, biyolojik antireflü mekanizmalarin etkin kilacak anormal anatominin düzeltilmesidir.
NISSEN FUNDOPLIKASYONU
Nissen ve Rosetti tarafindan tarif edilen prosedür, hala en sik kullanilan yöntemdir. Gastrik fundusun intraabdominal özofagus ve gastroözofagiyal bileske çevresine sarilmasidir. Bu fundus sargisi ile çok etkili bir antireflü mekanizmasi olusturulur. Fakat , postoperatif morbiditesi yüksektir. Komplikasyonlari ;
1. GAS Bloat Syndrome
2. Dumping Syndrome
3. Disfaji
4. Oral disfonksiyon
Bazi otörler fundoplikasyon esnasinda gastrostomiyi de önerirler. Bu ayni zamanda Venting Gastrostomidir.
Gas Bloating olusursa, fundus sargisinin açilmasini Venting Gastrostomi önler. Rekürrense yol açan fundus sargisinin açilmasi yada gevsemesi insidansi % 0 – 12 dir. Midenin geç bosalmasi, bu komplikasyonun gelismesi açisindan önemli bir predispozan faktördür.
Thal – Ashcraft ve Boix – Ochoa : bu yaklasimlarin temel komponentleri ;
1. Yeterli uzunlukta intraabdominal özofagusun saglanmasi
2. Intraabdominal özofagusun yerine fiksasyonu
3. His açisinin restorasyonu.
Thal – Ashcraft prosedüründe ufak çocuklarda 2 cm lik, eriskinde ise 4 cm lik intraabdominal özofagus hazirlanir. Özofagus hiatusu daraltilir. Kismi, 180 derece anterior fundoplikasyon yapilir. Uzun dönem kontrollerde % 90 – 100 basari oranlari bildirilmistir.
Boix – Ochoa prosedüründe ise normal intraabdominal özofagus uzunlugu saglanir. Diyafragmatik özofagus hiatus daraltilir. Özofagus, hiatusa fikse edilir. Normal bir His açisi yaratilir. En sonunda ise midenin fundus kismi diyafragmaya bir semsiye gibi açilir.
Optimum sonuçlara %97,5 olguda ulasilir.
Thal – Ashcraft ve Boix – Ochoa teknikleri daha fizyolojik bir GÖR onarimi saglar. Gaz çikisina hatta kusmaya izin verir.
Diger teknikler ;
1. Belsey – Mark IV prosedürü
2. Hill posterior gastropeksi
3. Boerema gastropeksi (Anterior) ( Rekürrens orani çok yüksek. Çocuklarda artik kullanilmiyor)
EK NOT
SILAYTLARLA GÖR:
GÖR – Içerik
- Fizyopatoloji
- Prezentasyon
- Tani yöntemleri ( Irdeleme , ph monitorizasyonu)
- Tedavi seçenekleri
- Tani ve tedavi algoritmalari
- Cerrahi teknikler
- Sorunlar – Tartisma
(PATO)FIZYOLOJI
Alt özofagus sfinkteri:
- Sirküler kas lifleri
- Tonik kontraksiyon
- Releksasyon
- Yutma refleksi
- Droglar (antikolinerjik, kafein, nikotin
- Mide asidi
Tonus düsüktür ; 4 – 8 mmHg (6. ayda 11 – 15 mmHg), uzunluk yetersizdir; 0,5 – 1 cm (3. ayda 2,5 – 3 cm)
GÖR fizyolojik bir fenomendir, semptomatik oldugunda GÖR adini alir.
Özofagus korunma mekanizmalari ;
- Koordine peristaltizm
- Mukozal savunma
Preepitelyal - mukus
o Epitelyal – hücre rejenerasyonu
o Postepitelyal – submukozal dolasim
GÖR patofizylojisi : özofagus ve solunum yolu epitelinde asiditeye bagli hasarlanma.
Reflüyü önleyen mekanizmalar :
- AÖS (Basinç , lokalizasyon, uzunluk)
- His açisi
- Intraabdominal özofagus uzunlugu
- Özefagogastrik mukoza kapakçigi
- Sag diyafragmatik aski
- Normal mide bosalmasi
Intragastrik basinç > AÖS basinci + karin içi basinci = GÖR.
PREZENTASYON
- Kusma, tarti alamama
- Anemi
- Postür ve davranis sorunlari
- Akut solunum problemleri ;
o Apne
o Bradikardi
o Aspirasyon pnömonisi
o Near miss SIDS
o SIDS
- Özefajit
- Peptik striktür
- Özefagus motor sorunlari
- Kronik solunum problemleri ;
o Tekrarlayici solunum yolu enfeksiyonu
o Astma?
o Bronsiektazi?
AYIRICI TANI
- YD sepsisi
- Beslenme sorunlari
- Üriner enfeksiyonlar
- Vasküler halkalar
- Nörolojik sorunlar
- KIBAS
- ÖA + TÖF
- Pilor stenozu
- Gastroenteritler
- Laringeal yarik
- Musküler distrofi
- Akalazya
TANI YÖNTEMLERI
- Üst gastrointestinal pasaj radyolojisi
- Sintigrafi
- USG
- Endoskopi ve biyopsi
- Özefagiyal manometri
- Ph monitorizasyonu
ÜST GIS PASJ RADYOLOJISI ;
Dogru tani orani %50 85
- Yaygin kullanilabilirlik
- Fonksiyonel motor ve anatomik anomalileri gösterir.
- Anlik görüntü
- Subjektif degerlendirme, standartizasyon yok
- Yüksek yanlis pozitiflik orani
- Radyasyon
- Çocuklarda kooperasyon
ÖZOFAGIYAL MANOMETRI ;
Tnisal degeri yok, etyolojiyi aydinlatabilir.
- Özefagus motilite bozuklugunu ve LES basincini belirler.
- Kisa süreli ve non-invazif teknik
- Uygulamasi zor, standardizasyonu yok
- Hassaiyeti düsük
- GÖR Komplikasyonlarini göstermez.
ENDOSKOPI VE BIYOPSI ;
Tek basina tanisal degeri düsük, ancak etyolojiyi ve komplikasyonlari gösterebilir.
- Anatomik anomalileri gösterir.
- Mukoza hasarini belirler (biyopsi)
- Indrekt tani – özefajit
- Pahali ekipman, invazif teknik
- Düsük hassasiyet
SINTIGRAFI
- Non- invazif, radyasyon yok
- Tani orani > % 85
- GÖR hacmi, non – asit reflü, mide bosalmasi ve akciger aspirasyonu hakkinda fikir verir.
- Fizyolojik sartlarda uygulanmaz
- Post-prandiyal yanlis sonuç
- Normal degerler yok
- Çözünürlük
- Izotop kullanimi
ULTRASONOGRAFI
- Non-invazif, radyasyon yok
- Kolay ve yaygin uygulanabilirlik
- Anlik görüntüleme
- Yalnizca post-prandiyal degerlendirme
- Anatomik anomalileri göstermez
- Subjektif degerlendirme, tecrubeli radyolog.
PH MONITÖRIZASYONU ; Duyarlilik % 87 – 93 , özgünlük % 93 – 97
- Fizyolojik sartlarda uygulama
- Uzun süreli degerlendirme
- Tedavi takibi için en uygun yöntem
- Reflüyü göstermez, asiditeyi belirler.
- Mukozal hasar hakkinda fikir vermez
- Sosyal uyum sorunu komplike ekipman
PH MONITÖRIZASYON ; Ekipman
- Elektrod
o Cam (duyarli, pahali, çok kullanima uygun)
o Antimon
o Internal veya eksternal referans elektrodu
- Kayit cihazi
o Küçük ,pilli
o En az 8 ölçüm / dakika kapasiteli
o Ölçümü dogrudan ekranda gösterebilme
o Olay isaretleyicisi olmali
o Gelismis kalibrasyon sistemi olmali
- Yazilim
PH MONITÖRIZASYONU ; Elektro pozisyonu
- LES ten 3 – 4 cm yukarida olmali
- Floroskopik ideal
- LES basinç ölçümü
- Asidite tespiti ile
- Metrik yerlestirme (Boy x 0,252 + 2).
PH MONITÖRIZASYONU ; Kriterler
- Varsayim ; ph < 4 = GÖR
- Reflü indeksi (RI) ; ph < 4 süresinintoplam ölçülme orani %1,861,6(>%5patolojik)
- RI de dik ve yatar pozisyondaki degisiklikler ; Dik %0,81,3, yatar %1,592,9
- Toplam reflü sayisi ; 10,68,2 (> 27 patolojik)
- > 5 reflü sayisi ; 1,732,05(>5,8 patolojik)
- En uzun reflü süresi ; 8,077,19 dak.(> 22 dak. Patolojik)
BASIT GÖR Tetkik yapma Faz I (1 – 2 HAFTA), Faz II (2 – 4 hafta) Yeniden degerlendir.( Tarti almis mi? Kusma sayisi azalmis mi? Solunum yolu enfeksiyonu?);
- Olumlu Tedaviye cevapli GÖR (1 yasina kadar devam et)
- Olumsuz Ph monitorizasyonu Anormal (1 yasina kadar faz III ile devam et, ek tetkikleri programla
KOMPLIKE GÖR Endoskopi – Özofajit
Negatif Süpheli GÖR
Pozitif Ph monitörizasyonu
Normal (Faz II 4 – 8 hafta) Kontrol endoskopi Negatif Faz III kes, II ile devam
Anormal (Faz III 4 – 8hafta Kontrol endoskopi Pozitif Cerrahi?
ATIPIK GÖR Ph monitörizasyonu
Normal Süpheli GÖR
Anormal Faz II (4 – 8 hafta) Ph kontrol Normal (Tedaviye 6–12 hafta devam klinik takip)
Ph kontrol anormal Tetkikleri tamamla Cerrahi?
Klinik gözlem Normal Tedaviye 6-12 hafta devam, klinik takip
Klinik gözlem Degisiklik yok Tetkikleri tamamla Cerrahi?
TEDAVI PLANI – 1
Faz Süt Çocugu Okul Çocugu
IA Pozisyon Pozisyon
IB Mama koyulastirici
IC Düsük yag , yüksek Diyet öenrileri
KH diyet, az – sik
Beslenme
ID Antasitler (alginik asit Antasidler (alginik asit)
TEDAVI PLANI – 2
Faz II Faz III
Prokinetik ajanlar Mide asidite regülasyonu
- Cisapride - Cimetidine
- Domperidon - Ranitidien
- Metoclopramide - Pepcidine
- Betanechol - Sucralphate
- Alizapride - Omeprazol
Faz IV – Cerrahi.
CERRAHI MUTLAK ENDIKASYONLAR:
- Apne ataklari
- Sürekli ve tekrarlayici akciger enfeksiyonlari
- Agir özofajit (endoskopi + biopsi)
- Büyüme gelisme geriligi
- Medikal tedaviye yanitsizlik
CERRAHI AMAÇ VE YÖNTEM
- Kardiyanin mekanik antireflü yapisini yeniden olusturmak
- Normal yutma, kusma ve gaz çikarma yeteneklerini korumak
- Intraabdominal özofagusu uzatmak (2cm)
- His açisini daraltmak
- Mide fundusunu kullanarak özofagus etrafina bir tür valv yapisi hazirlamak.
CERRAHI TEKNIKLER (KRONOLOJIK)
- Nissen gastropeksi
- Boerema anterior gastropeksi
- Hill (posterior gastropeksi)
- Belsey MkIV
- Thal /Ashcraft (parsiyel fundoplikasyon)
- Nissen fundoplikasyon
- Boix – Ochoa
- Collis gastroplastisi.
CERRAHI TEKNIKLER
Geçikmis mide bosalmasi varliginda (90’ nin sonunda midede % > 60 izotop retansiyonu) +
Piloroplasti
CERRAHI NISSEN TEKNIK ÖZELLIKLER
- Fundus sargisi 3 – 5 cm ve özofagusa
- Yeterli fundus mobilizasyonu
- Motilite bozuklugunda gevsek sargi
o Özofagus içi buji
o Distan cerrahi alet ile kontrol
- Vaguslarin korunmasi
GÖR CERRAHI KOMPLIKASYONLAR
- Siskinlik, gaz çikaramam, kusamama
- Dumping sendromu
- Paraözofagiyal herni
- Brid ileus
- Özofagiyal stenoz
- Kronik karin agrisi
GÖR SORUNLAR
- Ne zaman ve ne kadar invazif tetkik edilecek?
- Hangi tetkik yöntemleri tercih edilecek
- Medikal tedaviye yanitli ve bagimli hastalarda cerrahi tercih edilmeli mi?
- Atipik prezentasyonda (astma?) cerrahi karar.
- Hangi cerrahi teknik?
