GENITO ÜRINER TRAVMA
Genitoüriner sistem travmasi çocuklardaki tüm travmalarin yaklasik %12 ‘sini olusturur. Genitoüriner sistem travmalariin büyük bir kisminda nonoperatif tedavi mümkündür.
KLINIK ÖZELLIKLER VE TANISAL YAKLASIMLAR :
Belirgin genitoüriner travmasi olan çocugun derhal incelenerek operatif yada nonoperatif tedavi biçimi tercih edilmelidir. Pediatrik genitoüriner travmanin tanisinda en önemli nokta radyolojil incelemelerdir.
Çocuklarda böbrekler çocugun vücut ölçülerine göre büyüktür ve abdomen içinde daha asagida dururlar. Ayrica karin duvari kaslari daha zayiftir ve kostalar daha tam olarak ossifiye olmamislardir. Bu faktörler çocuk böbregini travmada yaralanmaya aday haline getirir. Üstelik renal kapsül ve gerota fasyasi az gelismis oldugu için laserasyona zemin hazirlar. Kanamayi ve idrar kaçagini sinirlayamaz.
Çocuklardaki genitoüriner trvmanin %98’inde künt abdomen yada pelvis travmasi da söz konusudur. Bu tip yaralanmalarin %85’inden fazlasi trafik kazasina baglidir. Çocuklarda emniyet kemerine bagli olarak ortaya çikan, ani yavaslamanin yol açtigi siddetli fleksiyon/ekstansiyon renal yaralanmanin mekanizmasidir. Bu tip bir mekanizmada renal vasküler ve üreteral hasarlar siktir.
Renal arterin intima tabakasi media ve adventisya tabakalarindan dah az elastik oldugu için laserasyona açiktir.(Subintimal diseksiyon)
Çocuklarda penetran genitoüriner travma nadirdir. Penetran travmalar genellikle operatif olarak tedavi edilirken künt travmalar ise genellikle nonoperatif olarak tedavi edilebilmektedir. Penetran travmanin yerine göre radyolojik çalisma yapilmadan dogrudan cerrahi eksplorasyon yapilabilir.
Baslica iki faktör penetran travmali hastalarda radyolojik çalisma yapmayi gerektirir :
1– Özellikle toplayici sistemi etkilemeyen ufak kortikal penetrasyonlarda %75 olasilikla yanlis negatif sonuçlar söz konusudur.
2– Hematürinin siddeti böbrek travmasinda bilgisayarli tomografi tercih edilerek kullanlimalidir.
Iyatrojenik hasarlar da söz konusudur. (Biyopsi, endoskopi, akut cerrahi v.b.)
Daha önceden bulunan bazi renal patolojiler de minör travmada bile belirgin hematüri gelisebilir.
BÖBREK HASARINI PREDISPOZE EDEN DURUMLAR:
1– Hidronefroz.
2- Multikistik böbrek .
3– Ektopi
4– Renal neoplazi
5– Duplikasyon
6– Kompensatuar hipertrofi.
Renal travmalarin % 3 – 21’lik bir kisminda yukaridaki predispozan bir durum söz konusudur. Böbrek kütlesinin artmis oldugu durumlarda travmada hasarlanma olasiligi da artar.
Siddetli renal yaralanmasi olan hastalarin %25’inde abdominal muayenede belirgin bir bulguya rastlanmaz. Agri, hassasiyet, kitle ya da ekimoz travma lehinedir.
Renal travmali çocuklarin %55’inde böbrek üzerinde hassasiyet varidr. Bunun tersine böbrek lojunda hassasiyeti olan çocuklarin sadece yarisinda ciddi travma söz konusudur.
Perineal ekimoz, sislik, laserasyon ve kanama genitoüriner travma göstergesidir.
Üriner meatusta kan bulunmasi travmayi gösterir ve radyolojik çalisma yapilmasini gerektirir. Raktal tusede kitle(Hematom) ya da prostatin yukari dogru yer degistirmesi üretra laserasyonu göstergesidir.
Alt kostalarin veya pelvisin kiriklari genellikle genitoüriner travmayla birliktedir.
Çocuklarda genitoüriner travmalarin yarisindan fazlasinda eslik eden ek abdominal organ hasari yoktur.
Anamnez ve fizik muayene bulgularina göre cerrahi girisim veya radyolojik tetkik endikasyonu olmasa bile , tek basina gross hematüri radyolojik çalisma yapilmasi için yeterlidir. Fakat mikroskopik hematüri tek bulgu ise radyolojik tetkik yapilmasi tartismalidir. Mikroskopik hematürinin siddeti ile baginti da yoktur.
Hipovolemi ve sok ile giden abdominal travmalarda genitoüriner sistemin görüntülenmesi gereklidir. Ayrica idrar mikroskopisinde her büyük büyütme alaninda >100 eritrosit varsa , genellikle cerrahi girisim gerektirecek tüm hastalar kapsanmis olmaktadir. Fakat %25 hastaya kadar belirgin bir sok ve hematüri olmadan renal travma söz konusu olabilir. Major renal travmasi olan çocuklarin sadece %5’inde belirgin sok söz konusu olmaktadir.
Çocuklarda hipotansiyon, hipovoleminin duyarli bir belirleyicisi tasikardi önemli degildir.
Gross hematüri ve azalan hematokritin genitoüriner travmanin en spesifik belirleyicisi oldugu da bildirilmistir. Gross hematürili hastalarin %76’sinda belirgin renal travma vardir. Bu hastalarin sadece %10’unda mikroskopik hematüri söz konusudur.
Mikroskopik hematüri >20 – 50 eritrosit/ büyük büyütme ise radyolojik çalisma yapilir.
> 100 eritrosit /büyük büyütme ise hastalar genellikle cerrahi tedaviye giderler.
Bazilari , hangi siddette olursa olsun, hematüri varliginda radyolojik tetkik yapilmasini önerirler.
Son çalismalar, hangi siddette olursa olsun , tek basina mikroskopik hematürinin klinik açidan önemli böbrek hasarini göstermede duyarli yada özgün olmadigini ortaya koymustur.
Travmanin mekanizmasi.
Fizik muayene.
Idrar tetkiki sonuçlarina bakilarak ileri radyolojik tetkik endikasyonuna karar verilir.
Böbregin kan akimini bozan (pedikül hasari) yada toplayici sistemin bütünlügünü bozan
(UPJ kopmasi) durumlarinda bile hematüri olmayabilecegi mutlaka akilda tutulmalidir.
Mesane rüptürü olan hastalar, eslik eden diger organ travmalarinin sikligi nedeniyle ATLS prensiblerine göre dikkatle takip edilmelidir.
Izole mesane rüptüründe sok nadirdir. Oldugu zaman mutlaka baska sebeb aranmalidir. Mesane rüptürü belirti ve bulgulari nonspesifktir. Bazi çocuklarda suprapubik agri veya idrar yapamama görülebilir. Intra abdominal rüptürde barsak sesleri kaybolur. Distansiyon, solunum sikintisi, alt ekstremitelerde venöz ödem ve peritonit gelisir.
Üretral kateterizasyona bagli olarak mikroskopik hematüri varliginda alandaki eritrosit sayisi <5’dir.
Dipstick metodu, künt travmali hastalarda hematüri taramasinda güvenilir bir yöntemdir. Yanlis pozitiflik %4,3’dür.
Abdominal BT, abdominal travmali çocuklarin incelenmesindeki ve renal hasarin degerlendirilmesindeki en güvenilir tetkiktir.
BT ‘nin IVP’ye oranla birçok avantaji vardir:
1– Noninvaziftir.
2– Parankimal laserasyonlari gösterir.
3- Üriner ekstravazasyonu daha iyi gösterir.
4– Cansiz dokulari gösterir.
5– Çevredeki hematomun miktari hakkinda bilgi verir.
6– Ek/ eslik eden diger organ yaralanmalarini gösterir.
7– Böbregin 3 boyutlu görüntüsünü verir.
IVP, BT’YE GÖRE ;
%50 sensitiviteye ve %80 spesifiteye sahiptir.
- Renal USG
- Renal sintigrafi
- Anjiografi
- Retrograd piyelografi. Kullanilan diger yöntemdir.
Eger mesane distandü degilse, BT ve IVP mesane rüptürünü göstermede duyarli degildir. Bu durumda sistografi çekilir.(Oblik ve postvoiding).
Sistografide mesanenin kontrast madde ile tam dolu olmasina dikkat edilir.
MESANE HACMI HESAPLANMASI :
0 – 2 YAS : 7 ml x Agirlik(kg)
2 – 11 YAS : (Yas + 2) x 30 ml.
ADOLESAN: 300–400 ML.
Sistografi sonrasinda grafi çekmek(post – evacuation) çok önemlidir. Çünkü ekstraperitoneal rüptürlerin %15’i post voiding grafide tespit edilebilmektedir. Daha sonra üst üriner sistem BT veya IVP ile incelenmelidir.
Eger kontrast madde antegrad yönden verilirse (IV) , mesane yeterince distandü hale gelemez. Bu sirada çekilen IV opakli tomografide %33 olguda mesane perforasyonu atlanabilir. Bunu önlemek için BT Sistografi önerilmistir. (Horstmann)
BT sistografi yönteminin mesane perforasyonunu göstermede konvansiyonel sistografiye oranla daha sensitif ve spesifik oldugu bildirilmektedir. Ayni otörler konvansiyonel sistografide kullanilan opak maddenin dansitesinin yüksek olmasinin artefakta yol açabilecegini belirtiyorlar. Bu yüzden kontrast olarak dilüe meglumine iothalamate kullanilmasi önerilmektedir.
Foley kateterden dilüe meglumin, graviteye bagli damla infüzyonu seklinde akarak mesane doldurulur. Sonra pelvik BT çekilir.
Konvansiyonel radyografik sistografinin , pelvik fraktür fragmanlarinin tespitinde bazi sinirlamalari söz konusudur. Fakat intramural hematomu belirlemede , tüm mesaneyi gösterdigi için daha avantajlidir. Eger pelvik fraktür mevcutsa , hangi siddette hematüri olursa olsun(eger hematüri varsa), mutlaka sistografi çekilmelidir. Mesane yaralanmasi olan hastalarin %95’inde gross hematüri söz konusudur. Diger %5’lik kisimda ise mikroskopik hematüri vardir.
Intraperitoneal mesane rüptürü 24 saatten uzun süredir devam ediyorsa, hastalarin laboratuar profili akut renal yetmezlik gibidir. Bu hastalarda ;
- Üre, kreatinin, potasyum artar
- Sodyum düser.
Pelvik fraktür varliginda gross hematüri mesane perforasyonu lehinedir. Pelvik fraktürlü hastalarin %80’inde alt üriner sistem hasari söz konusudur.
Degisik tipteki pelvik fraktürde alt üriner sistem hasari insidansi;
- Symphysiolisis %27
- Pelvik fraktür %17
- Pubic Bone Fracture %2
RETROGRAD ÜRETROGRAFI ENDIKASYONLARI :
1– Üriner meatusta kan.
2– Perineal ekimoz, hematom.
3– Rektal digital muayenede ;
- Floating prostat
- Periüretral hematom.
Bazi önemli noktalar akilda tutulmalidir :
Renal travmali çocuklarda %4 – 11 oraninda bilateral renal yaralanma söz konusudur.
1/600 çocukta /kiside unilateral renal agenezis söz konusudur. Bu durum renal travmada çok önmelidir.
IV kontrastli görüntülemede görülemeyen böbregin her zaman vasküler yaralanmasi söz konusu degildir.
- Renal agenezis(1/600)
- Vasküler spazm
- Renal parenkim ödemi de söz konusu olabilir.
SPESIFIK YARALANMALAR
BÖBREK : Çocuklarda genitoüriner sistem travmalarinin %30 – 70’i renal yaralanmalardir.
Renal yaralanmalarin %80’i künt travmalardir. Künt renal travmanin mekanizmasi direkt veya indrekt olabilir. Direkt yaralanmada böbrek lomber vertebralara ya da paravertebral kaslara bagli olarak ezilir, travmaya ugrar.
Indrekt yaralanmada deselerasyon(ani yavaslama) nedeniyle böbrek hasari ortaya çikar.
Çocugun böbreginin mobilitesine bagli olarak hizli deselerasyon çocuklarda eriskinlerden daha sik hasara ugrar. Genellikle UP bileske kopmasi ya da renal pedikül hasari görülür.
Renal pelvis veya üreter rüptürü hastanin %1’inde görülür. Eslik eden travma, özellikle kafa travmasi siktir. Kongenital anomalili böbrekler künt travma sonrasinda yaralanmaya daha sik maruz kalirlar. Kongenital anomalili böbreklerin bir travmada yaralanma insidansi ise %5 – 21 arasindadir.
Böbrek yaralanmalarinin siniflamasi :
1– Minör (%85)
2– Major (%10)
3– Kompleks (%5) kontuzyon, subkapsüler hematom ve yüzeyel laserasyon gibi minör yaralanmalarda kapsül yirtigi yada pelvikalisyel sistem hasari olmaksizin parankimin zedelenmesi söz konusudur. Major renal yaralanmalarda kortikal laserasyonlar, derin parekim laserasyonlari ve toplayici sistemin yaralanmasina bagli minimal, sinirli idrar ekstravazasyonu söz konusudur. Komplex renal yaralanmalarda soliter veya malforme bir böbregin rüptürü, böbregin fragmantasyonu, siddetli vasküler lezyonlar veya renal pelvisin veya üreterin rüptürü söz konusudur.
TEDAVI:
Künt renal travmalarin tedavisinde
- çocugun genel durumu
- yaralanmanin derecesi
- yeterli degerlendirme çok önemlidir.
Renal travma tedavisinin amaci:
1– Renal dokunun olabildigince korunmasi.
2– Hasta morbitidesinin en aza indirgenmesi.
Minör yaralanmalarda nadiren eksploratif laparotomi endikasyonu mevcuttur. Mikroskopik hematürisi ve minör renal yaralanmasi olan çocuklar eger BT ile yeterli düzeyde incelenmislerse konservatif olarak tedavi edilebilirler. Bu süre zarfinda sadece aktivite kisitlamasi(yatak istirahati) yeterlidir.
Fakat gross hematürisi olan ve kontüzyonu veya yüzeyel renal kontüzyonu bulunan çocuklarda mutlak yatak istirahati gerekir.
Renal korteksteki yüzeyel laserasyonlara nadiren cerrahi girisim gerekir. Gross hematüri ortadan kalkinca ambulasyon yeniden baslar. Eger gross hematüri tekrarlarsa IV kontrastli BT yararli olur. Ufak arteryal kanamalar anjiografi ile embolizasyon yapilarak durdurulabilirler. Taburcu olduktan 6 – 8 hafta sonra hastalar çagrilip takip USG’si veya BT’si istenir.
Travmadan bir yil sonra böbrek sintigrafi ile uzun dönem renal fonksiyonlar kontrol edilmelidir. Bu süre zarfinda belirli araliklarla hastanin kan basinci kontrol edilir.
CERRAHI GIRISIMIN KESIN ENDIKASYONLARI ASAGIDAKI GIBIDIR:
1 – Genisleyen lomber kitle
2 – Perinefrik hematom
3 – Hemoglobin düzeyinin düsmesi
4 – Renal vasküler hasarlanma.
Bunlar özellikle major renal yaralanmasi olan ve vital bulgulari stabil olmayan hastalarda geçerlidir.
Fakat major renal travmasi olupta vital bulgulari stabil olan çocuklarda cerrahi girisim yapilmasi ise tartismalidir. Bu durumda erken cerrahi girisim ile morbidite azaltilabilmektedir.
Önceleri cerrahi tedavideki nefrektomi orani %67 iken günümüzde bu oran %6,5’a düsmüstür. Cerrahi tedavilde renal pedikülün erken izolasyonu ve kontrolü çok önemlidir.
Major renal travmayla beraber barsak veya pankreas yaralanmasi da olan hastalarda perinefrik abse gibi infeksiyöz komplikasyonlarinin gelismesi olasiligi yüksektir. Bu hastalar erken renal eksplorasyon ve devitalize parçalarin çikarilmasindan çok yararlanirlar.
Bir çok merkezden yapilan çalismalarda, major parenkimal laserasyonu olan böbreklerde komplikasyon gelisme ihtimali daha fazla olsa da , bu böbreklerde uzun vadede sekelsiz fonksiyonlarini koruyarak iyilesebilmektedir.
Çocuklarda posttravmatik renal hipertansiyon riski azdir. Acil cerrahi girisimle nefrektomi riski azaltilirken ; geçikmis cerrahi girisimde nefrektomi olasiligi %0 – 13 arasindadir.
Idrarin masif ekstravazasyonu acil laparotomi için mutlak bir endikasyondur. Fakat üretral yaralanma yoksa , cerrahinin diger endikasyonlari yoksa (vital bulbular) renal kapsülü geçen idrar ekstravazasyonu olan hastalar, her 5 – 7 günde bir görüntüleme çalismasi yapilarak nonoperatif tedavi edilebilmeleri olasidir.
Çocuklarda nonoperatif acil cerrahi girisime iyi bir alternatif olarak kullanilabilir.
Ameliyatta öncelikle renal arter ve venin izolasyonu ve kontrolü önem tasimaktadir. Henüz gerota fasyasi açilmadan veya hematom bosaltilmadan renal damarlarin kontroluyle nefrektomi riski azaltilmaktadir. Hilum kontrol altina alindiktan sonra kolonun mobilizasyonu ve duodenumun Kocher manevrasiyla serbestlestirilmesiyle böbrek eksplore edilebilir.
Sol renal ven baglanabilir. Çünkü sol adrenal ve sol gonadal venler drenaji saglar. Fakat sag renal ven mutlaka onarilmalidir.
Daha önce belirtildigi gibi , idrarin ekstravazasyonu, kendi kendine düzeldigi için , nadiren bir cerrahi girisim endikasyonudur. Eger bu yüzden bir ameliyat planlaniyorsa , ameliyati 3 – 4 gün bekletip hastayi gözlemek daha faydali olacaktir. Çogu hastada idrar kaçagi kendiliginden, zamanla duracaktir. (üreter yada pelvis laserasyonu yoksa).
