MESANE TRAVMASI:
ANATOMI:
Her ne kadar mesane insanda retzius’un ekstraperitoneal boslugunda yerlesik olsa da çocuklarda intraabdominal bir organ olarak kabul edilir. Kemik pelvis büyüdükçe mesane pelvik bir konuma gelir ve travmalara karsi daha çok korunur.
Mesane yanlardan internal obstrurator kaslar ve umblikal ligamanlara baglidir. Tabanda mesane ürogenital diyaframa tutunmustur. Denonviller veya retrovesikal fasya mesaneyi arkadan gevrekçe tutar.
Organin diger kisimlarinin aksine, mesanenin kubbesi mobil ve genisleyebilen bir yapiya sahiptir.(detrusor kasi).
Mesanenin travmaya ugradigi anda içindeki idrar miktari fazla ise travmadan daha çok zara görür.
Künt mesane travmasinin en sik nedeni motorlu araç kazasidir. Pelvik fraktür sonucunda olusan sivri kemik uçlari mesane laserasyonuna yol açabilirler.(özellikle mesane boynunda).
Abdomene gelen direkt darbeler mesane kubbesinin rüptürüne yol açarlar.(pelvik fraktür olmasa bile).
Mesane yaralanmasi olan hastalarin yaklasik %50 sinde diger karin içi organ yaralanmasi eslik eder.
Mesane yaralanmalarinda %75 – 95 ‘i pelvik fraktür ile birliktedir.
Mesane hasar skalasi:
Grade – I (Hematom) : Kontuzyon, intramural hematom.
Grade – I (Laserasyon) : Parsiyel.
Grade – II (Laserasyon ) : < 2 cm ekstraperitoneal.
Grade – III (Laserasyon ):> 2 cm ekstraperitoneal
< 2 cm intraperitoneal.
Grade – IV (Laserasyon) : > 2 cm intraperitoneal.
Grade – V (Laserasyon) : Mesane boynundaki üreter orifislerine (trigon) ulasan.
Nadiren mesane rüptürü mesane duvarindaki bir hematomdan olabilir.
MES :
Yenidoganlarda umblikal arter kateterinin manuplasyonuna bagli olarak da mesane perforasyonu gelisebilir.
Alkol içen kisilerde minör abdominal travma da bile izole intraperitoneal mesane rüptürüne rastlanabilir.
TEDAVI:
Mesane kontüzyonu – mesane kontüzyonlarinin çogunda tedavi gerekmez. Eger mesanenin sakral inervasyonu intakt ise mesane kontuzyonu olan hastalarin prognozu çok iyidir.
Mesaneye en iyi yaklasim alt ortahat abdominal insizyon ile olur. Böylece siklikla lateralde bulunan hematom engel olusturamaz. Gerekiyorsa kubbedeki delik büyütülerek mesanenin içi eksplore edilir. Eslik eden ekstraperitoneal rüptürler böylelikle taninir ve onarilir. Cerrah mutlaka her iki üreterik orifisin açikligindan emin olmalidir.
Indigo Karmin boyasinin IV injeksiyonu ile üreter açikliklarinin yeri ve bütünlügü kontrol edilebilir. Boya 10 dakika içinde görülmelidir.
Olgularin çogunda yirtik spontan iyilesir(Asiri idrar kaçagi olsa bile).
%87 ekstraperitoneal rüptür 10 gün içinde, geri kalani da 3 hafta içinde foley sonda ile spontan olarak iyilesir.
Eger ekstraperitoneal rüptürlü çocuk eslik eden bir intraabdominal patoloji için açilacaksa; mesanenin kubbesi açilarak rüptürler içten onarilir. Böylelikle pelvik hematoma dokunulmamis olur. Mesane kapatilir ve drenler yerlestirilir.
Mesane rüptürlerinin en ciddi komplikasyonlari tanidaki geçikmelerden köken alir. Ölüm ise genellikle eslik eden yaralanmalardan olur.
ÜRETRA YARALANMALARI :
Çocuklarda yasamsal önemi olan travmalarin yaninda üretra yaralanmasi ikinci derecede önem tasir. Fakat yinede uzun dönem morbiditesi önemli bir travmadir.
Üretra yaralanmalarinda erken veya geç dönem cerrahi tedavinin hangisinin yapilmasi gerektigi anlasilmis degildir. Bu konuda prospektif randomize çalisma eksikligi söz konusudur. Eldeki veriler retrospektif eriskin çalismalarindan elde edilmistir. Pediatrik serilerde ise olgu sayisi çok azdir.
Çocuklarda üretral yaralanmalarin tedavi prensiblerinin eriskinlerden çok ayri oldugu açiktir.
Çocuklardaki posterior üretra yaralanmalarinin çogunda künt travmaya bagli olarak kemik pelvisin dagilmasi söz konusudur.
Pelvik fraktürü olan erkeklerin %5’inde posterior üretra yaralanmasi vardir. Bu olgularin da %10 – 20 sinde eslik eden ve genellikle intraperitoneal olan mesane rüptürü söz konusudur.
Üretra yaralanmalarinin %90 ‘i motorlu araç kazasindan olur. Geri kalan %10’u ise düsme, spor yaralanmasi , ezilme yaralanmalari gibi nedenlerden dolayidir.
Fraktür olmadan lateralden gelen bir pelvik kuvvet nadiren üretra laserasyonuna yol açar. Penetran yaralanmalarda posterior üretral travmayla sonuçlanabilir. Bunlar kasitli veya iyatrojenik olabilirler.
Anterior üretral yaralanmalar genellikle : Straddle Injury seklinde olur. Bunlar ; bir çit üzerine düsme, tekme gelmesi veya bisiklet kazalari gibi olaylara bagli ortay çikarlar. Anterior üretranin penetran travmasi nadiridr. Fakat üretral enstrumantasyon, penil cerrahi gibi iyatrojenik olabilir.
Gross hematürinin yanisira üriner meatusta kan(travma sonrasinda) üretra yaralanmasini kuvvetle destekler. Idrar yapamama, idrar çikarmadan idrar yapiyormus gibi hissetme tipik isaretlerdir. Penis, skrotum ve perinenin fizik incelenmesinde sislik ve ekimoz göze çarpar.
Buck, Colles ve Scarpa fasyalarinin sinirlari ve bütünlügü, yaralanmali bölgeyi gösterebilir.
Rektal digital muayenede prostat yukari dogru itilmis bulunabilir veya normalde prostatin olmasi gereken yerde hematom ele gelebilir. Fakat bunlari küçük çocukta bulabilmek güçtür. Bu yüzden üretrogram endikedir.
Üretral laserasyonu olma olasiligi olan hastalarda körlemesine kateter takilmasi risklidir.
En iyi görüntüleme yöntemi retrograd üretrografidir. Bu tetkik mutlaka süpheli her olguda kateterizasyon yapilmadan önce uygulanmalidir.
Retrograd üretrogram yapilmadan kateterizasyon yapilirsa :
1 – Kateter yanlis yoldan geçebilir.
2 – Kismi laserasyoni komplet laserasyona dönebilir.
Retrograd üretrografi için optimal pozisyon oblik pozisyondur. Hastanin yasina uygun bir kateter üretranin en distal kismina ilerletilir ve opak madde verilir. Eger üretra bütünlügü tam ise, kateter mesaneye ilerletilir ve sistogram çekilir. Retrograd üretrogramdaki dolum defekti, kontuzyon yada hematoma ait olabilir. Veya ekstravazasyon olmaksizin üretranin elongasyonu Grade I ve II hasari gösterebilir.
Eger ekstravazasyona ragmen kontrast madde mesaneye kadar gidiyorsa kismi üretra laserasyonunu gösterir. Sadece ekstravazasyon varsa komplet üretra laserasyonunu gösterir.
ÜRETRAL LASERASYONLARIN SINIFLANDIRILMASI :
Grade I : Kontüzyon.
Grade II : Stretch Injury
Grade II : Kismi laserasyon.
Grade IV : Komplet laserasyon.
Grade I Normal.
Grade II Elongasyon (+) , Ekstravazasyon (-)
Grade III Ekstravazasyon , Seperasyon < 2 cm
Grade IV Ekstravazasyon , Seperasyon > 2 cm.
Membranöz ve prostatik üretra bileskesine gelen kuvvetler (shear forces) erkekte posterior üretra yaralanmasina neden olabilir.
Membranöz üretra pelvis tabani kaslariyla fikse edilmis durumdadir. Prostatik üretra ise puboprostatik ligamanlar yardimiyla simfiz pubise fikse edilmistir. Bu yüzden simfiz pubisi deplase eden bir pelvis fraktürü prostatik üretranin membranöz üretradan kopmasina neden olabilir. Bunun tersine, bulbar üretra yaralanmalari genellikle direk üretral travma sonucunda ortay çikarlar. Bu durum üretranin pubik ark üzerinde bir kompresyon kuvvetine maruz kalmasiyla ortaya çikar.
Çocuklardaki anterior üretra laserasyonlari eriskinler ile aynidir. Fakat posterior üretra yaralanmalari eriskinden farklidir ve genellikle nonoperatif olarak tedavi edilirler.
Üretra yaralanmalarinin uzun dönem sekelleri genellikle kötüdür.
N. Erigentes sinirinin yaralanmasi impotans ile sonuçlanabilir. Bu sinirler memranöz ve prostatik üretra boyunca dorsolateral yönde ilerlerler. Eger ameliyatta prostatin asiri mobilizasyonu söz konusu olursa N. Erigentes siniri zedelenebilir.
Inkontinans da özellikle problem olabilir. Erkeklerde kontinansin iki önemli komponenti vardir.
1 – Mesane boynu
2 – Çizgili kas olan dis sfinkter.
Bu iki yapidan birinin bütünlügü korumasi, kontinansin saglanmasini saglar.
Eriskinlerdeki proksimal üretra travmasinda mesane boynu intakt kalir. Fakat bunun aksine çocuklardaki prostatik üretra travmalarinda siklikla mesane boynu bütünlügünü kaybeder.
Eksternal sfinkterin saglam olmasi durumunda bile, mesane boynu mekanizmasi saglam olmadan retrograd ejekülesyonnun önüne geçilemez.
Benzer sekilde, mesane boynu intakt olsa bile eksternal sfinkterin korunmasi önemlidir. Çünkü sonra yapilabilecek bir transüretral prostatektomi gibi ameliyat hastayi inkontinant birakabilir.
Üretral yaralanmanin oldukça sikintili ve dirençli bir komplikasyonu ise striktür gelisimidir.
Impotans N.Erigentes
Inkontinans
Mesane boynu.
Striktür.
Ömür boyu sürebilecek ve yasam kalitesini ciddi biçimde etkileyebilecek komplikasyonlardir.
Eger retrograd üretrogramda minimal ve ekstravazasyon varsa, üretranin devamliligi iyi ise ve eger hasta iseyebiliyorsa antrior üretral yaralanma tanisi konabilir. Bu hastaya kateter konulmasi gereksiz yere infeksiyon riskini arttiracak ve iyilesmeyi olumsuz etkileyecektir. Daha komplex anterior üretral yaralanmalarin tedavisinde suprapubik kateter yerlestirilmesi gerekebilir. Orta dereceli anterior üretral yaralanmalarda ise nonoperatif bir foley sonda gerekebilir. Cerrahiyle veya cerrahisiz tedavi edilen tüm anterior üretral yaralanmalar üretral striktür ile sonuçlanabilir.
