RENOVASKÜLER YARALANMALAR :
Renovasküler yaralanmalar tek yada heriki böbregin renal arterini veya venini ilgilendirebilirler. Renovasküler yaralanmanin sebebi olarak penetran travma %64 – 68 olguda söz konusudur. Baska bir çalismada ise olgularin %76 sindan künt renal travma sorumludur. Mekanizmasi ne olursa olsun renovasküler yaralanma ciddi bir patolojidir. Hastanin Injury Severity Score ‘u yüksektir. Hastanin multisistem travmasi genellikle mevcuttur.
Künt travma sonrasinda gelisen renovasküler yaralanmanin patogenezi bilinmemektedir. Fakat ani deselerasyona bagli olarak renal vasküler yapilarin ani gerilmesi sonucunda arteryal intima tabakasinda yirtilma ve arteryal tromboz ortaya çikabilir. Künt arteryal yaralanma sol tarafta, saga oranla daha siktir. Bunun nedenleri :
1 – Sag renal arterin, sol renal artere göre daha uzun olmasi.
2 – Sag renal arterin deselerasyona bagli gerilmeye daha çok dayanabilmesi olabilir.
Renovasküler yaralanmali hastalarda hematüri olmayabilir veya hastalarin %13 – 56 sinda mikroskopik hematüri olabilir. Hastalarin çogunda farkli travma tiplerinin belirti ve bulgulari ön plandadir.
Renovasküler yaralanmali çocuklarin çogunda BT için diger endikasyonlar mevcuttur.(diger organ sistem travmalari)
Renovasküler yaralanma süphesi olan ve genel durumu stabil çocuklarda tanida acil, IV kontrastli tomografi yada arteriografi , yaralanmasi derecesini belirlemedeki en iyi yöntemdir.
RENOVASKÜLER YARALANMANIN BT BULGULARI (OPAKLI BT):
1– Normal renal kontüre ragmen renal görüntülenmenin veya ekskresyonun olmamasi.
2– Venin görüntülenmesi
3– Santral hematoma
4– Arter görüntüsünün aniden kesilmesi.
5– Pelvikalisiyel sistemin nonopasifikasyonu.
TEDAVI:
Renovasküler yaralanmanin tedavisi tartismalidir.
1 – Tani zamanina.
2 – Vasküler yaralanmanin tipine ve siddetine.
3 – Ek yaralanmalarin varligina göre düzenlenir.
Sag renal venin onarilmasi ; kisaligi ve inferior vena kavaya yakinligi nedeniyle zordur.
Sol renal venin orijinine yakin bir yerden laserasyonu söz konusu ise, sol renal ven baglanabilir. Çünkü gonadal ve adrenal venler yoluyla sagalna kollateral venöz drenaj yeterli olacaktir.
Segmental arterlerin onarimi güç oldugu için bu damarlar baglanirlar. Fakat eger olusan infarkt alani %15 den fazla ise bu sefer parsiyel nefrektomi eklenmelidir.
Penetran travmaya bagli olusan arteryal travmalar onarilmaya en uygun olan ve en iyi sonuçlarin alindigi renovasküler yaralanmalardir. Fakat prosedürün basarisini renal iskemi süresidir. Yani onarim ilk 8 saat içerisinde yapilmalidir.
Renal arterin künt travmalarinda ise, böbregin korunabilmesi açisindan en düsük basari orani söz konusudur.
Tek tarafli yaralanmalarda, eger tam arteryal tromboz ve siddeti ek yaralanma durumuda renal iskemiyi önlemenin tek ve en iyi yolu ise primer nefrektomi olacaktir.
PENETRAN YARALANMALAR :
Penetran yaralanmalarda, özellikle atesli silah yaralanmalarinda, eslik eden intraabdominal yaralanma insidansi çok yüksektir. Ayrica renal yaralanmanin siddeti de fazladir. Renal yaralanma parankimi, toplayici sistemi ve vasküler yapiyi içerebilir.
Mikroskopik hematüri ve yara giris/çikis noktalari yaralanmanin ciddiyeti hakkinda ipucu verebilir. Kursunlanma olgularinda, kursun blast etkisi nedeni ile, ilk muayenede düsünülenden daha ciddi bir yaralanma ile karsilanabilir.
McAnluch renal kursunlanmalari 5 kategoride incelemistir.
Renal kursunlanmanin kategorileri(McAnluch) :
1– Kontuzyon(%18,4)
2– Minör laserasyon (%13,8)
3– Major laserasyon (%50,5)
4– Vasküler yaralanmalar (%6,9)
5– Vasküler yaralanmala ile birlikte laserasyon (%10,3).
Bu hastalarin %9 inde multipl travma söz konusudur. Bu hastalardaki nefrektomi orani %13,8 dir.
Bu yazarlar hemodinamik açidan stabil hastalarin, renal yaralanmanin derecesini tam gösterebilmek için,
Intravenöz piyelografi ve Bilgisayarli tomografi ile incelenmesini önermislerdir.
Bu arastiricilara göre BT, penetran renal yaralanmanin degerlendirilmesinde arteriografinin yerini alabilir. Bazilari ise intravenöz piyelografinin tek basina ya da arteriografi ile birlikte tercih edilmesi gereken bir radyolojik yöntem oldugunu bildirmektedirler.
Hemodinamik olarak unstabil hastalarda veya laparotomide retroperitoneal hematomu olan olgularda tek doz (single – shot) IVP yapilmalidir. Böbregin görüntülenememesi laparotomi endikasyonudur.
Laparotomide tüm cansiz dokular debride edilmelidir. Toplayici sistem kapatilir. Kanayan damarlar emilebilir dikisler ile baglanir. Kapsül yaklastirilir ve parenkim defekti bir omental flep ile örtülür. Bölge drene edilir. Idrar kaçagi olmadigi belirlenincede dren çekilir.
PROGNOZ:
Cerrahi girisime gerek duyulan böbreklerin %80’i kurtarilabilir. Fakat künt renal travmaya bagli renovasküler yaralanmalar bunun disindadir. Bu olgularda tani zor ve geç oldugu için (max. 8 saatlik renal iskemi) genellikle böbrek kurtarilamaz.
Renal travma sonrasinda hastalarin %5’inde hipertansiyon ortaya çikar. Bu hastalarda travmadan 10 – 15 yil sonra bile hipertansiyon gelisebilecegi için bu hastalarin uzun süreli takibi önemlidir.
ÜRETER:
Çocuklarda üreter yaralanmasi seyrektir ve hayati tehtid eden yaralanmalarin yaninda sekonder öneme sahiptir. Fakat tani ve tedavide geçikme olmasi durumunda major morbidite ve ürosepsise bagli mortalite riski söz konusu olacaktir.
Künt travmaya bagli UP bileske ayrilmasinda :
1 – Ilk 24 saat içindeki ürolojik komplikasyon riski %13
2 – 24 saatten sonraki ürolojik komplikasyon riski %54 olarak bildirilmistir.
Erken tanida böbregin kaybi riski %4,5 – 9 arasindadir. Geç tanida böbregin kaybi riski ise %32 – 33 arasindadir.
(Üreter yaralanmasi çocuklarda seyrektir ve yasamsal önemi olan yaralanmalara göre ikincil derecede kalir. Fakat yinede tani ve tedavideki geçikme sonucunda major morbidite ve yasami tehdit eden ürosepsis olasiligi söz konusudur. Ilk 24 saat içinde tani konan UP bileske ayrilmalarinda ürolojik komplikasyon gelisme olasiligi %13 dür. Daha geç tani konursa bu olasilik %54 ‘e yükselmektedir. Erken tani kondugu zaman böbregin kaybi olasiligi %4,5 – 9 arasindadir fakat UP bileske kopmasi geç taninirsa böbregin kaybedilmesi riski % 32 – 33 arasindadir.)
Üreter travmasi anatomik lokasyona ve yaralanmanin siddetine göre (mural damage) derecelendirilmistir.
ÜRETERAL YARALANMALARIN SINIFLANDIRILMASI:(1-5)
GRADE – I : Hematoma.
GRADE – II : <%50 kesi.
GRADE – III : > %50 kesi.
GRADE – IV : Tam kesi < 2 cm devaskülarizasyon.
GRADE – V : Avulsiyon > 2 cm devaskülarizasyon.
Künt üreteral travma nadiridr. Direkt veya indirekt mekanizmalar ile olusabilir.
Direkt mekanizmalar crush yaralanmasi, siddetli hiperekstansiyon yada fleksiyon yaralanmasi seklinde olabilir. Transvers proses ya da vertebral cisme direkt kompreyon söz konusu olabilir. Travmatik paraplejiye eslik edebilir.
Kongenital üreter obstruksiyonu olan çocuklar toplayici sistemin travma sonucunda yaralanmasina adaydirlar. Eger altta yatan kongenital anomalide düzeltilmezse cerrahi onarim faydali olmaz.
Çocuklarda üreteral yaralanmanin indirekt mekanizmasi yüksekten düsme veya ani deselerasyon(yavaslama) yaralanmasidir.
Özellikle UP bileske direkt veya indirekt mekanizmalar ile yaralanmaya egilimlidir. Üreter avulsiyonu genellikle UP bileskenin 4 cm proksimal ve distali arasinda olur. UP bileske ayrilmasi çocuklarda 3 misli daha sik görülür. Ayni sekilde sag böbrek sola oranla 3 misli daha sik yaralanmaya ugrar.
Penetran travma üreteri nadiren etkiler. Genellikle biçaklanma yada kursun yarasi seklinde olur. Penetran travma daha çok eriskinlerde görülür. Çocuklardaki penetran üreter yaralanmalari genellikle iyatrojenik kökenlidir. (üreteroskopik ve perkütan endoskopik islemler). Akut cerrahi girisimlerde de benzer risk söz konusu olabilir. Radyasyon hasarina nadirde olsa rastlanilabilir.
Erken belirti ve bulgularin spesifik olmamasi nedeniyle üreteral yaralanmalarin nonoperatif tedavisi çok zordur.
UP bileske ayrilmasiolan hastalarin %27 sinde makroskopik hematüri %26 sinda mikroskopik hematüri + sok, 1/3 ünde de hematürinin olmamasi söz konusudur.
Üreteral yaralanma olan hastalarin %23 – 37 sinde hematüri belirgin degildir ya da yoktur.
Proksimal üreter yaralanmasi olmasi hastalarin sadece %7 sinde hassasiyet , ekimoz veya kitle söz konusudur.
Eger hastada anüri varsa:
1 – travma bilateraldir.
2 – Hastanin tek böbregi vardir.
IVP tanisal degildir. Üreter yaralanmasi olan hastalarin ¾ ünde IVP ile yaralanma görülmez.
IVP de görüntülenmenin geçikmesi ekstravazasyon ve toplayici sistemin dilatasyonu ileri tetkik yapilmasini gerektirecek süpheli durumlardir.
Süpheli durumlarda retrograd piyelografi çok duyarlidir. Mutlaka yapilmalidir. (CT Faydasiz.).
Üreterin intraoperatif incelenmesi direk inspeksiyonla olur. Çünlü palpasyon asiri derecede duyarsizdir. Inspeksiyon, IV yolla indigo karmin boyasi verilerek veya üreterin igne ile direk penetrasyonu yoluyla kolaylastirilabilir.
Eger mesane penetran bir travma ile yaralandiysa, özellikle atesli silah yaralanmasi durumunda , eslik eden üreter hasari olasiligi mutlaka ekarte edilmelidir. Bu tip yaralanmalarda %50 olguda tani geçikmektedir. Nedenleri :
1 – Klinik bulgularin belirgin olmamasi.
2 – Hematüri ve IVP’^nin sensitivitesinin olmamasi.
Üreter yaralanmasi zaman içinde sepsis, vasküler kollaps ve kesiyerinden idrar gelmesiyle kendini gösterebilir.
Diger komplikasyonlar :
1 – Periüretral fibröz.
2 – Flegmon , abse.
3 – Stenoza bagli obstruksiyon.
4 – Böbregin kaybi.
Üreter yaralanmasinin redavi sekli yaralanmanin lokalizasyonuna göre degisir.
UP bileskenin kopmasi genellikle dismembered piyeloplasti ile tedavi edilir. Eger renal pelvis hasari fazla ise debridmandan sonra üreterokalikostomi yapilir. Üreterin orta kisminin onariminda uçuca anastomoz yapilir.
Pelvik üreter yaralanmalarinda ise basit üreteroneosistostomi yapilir. Nadiren psoas hitch veya Boari Flap ile gergin olmayan bir anastomoz elde edilebilir.
Üreteral stent genellikle önerilir. Üreterin kursun ile yaralanmasinda her iki üreter ucu kanayana dek debride edilir. Üreterin peristaltizmi viabilitesini degerlendirmek için güvenilir degildir. Ayrica uç-uca anastomozun spatüle edilerek yapilmasi gerekmektedir. Stent konmasi zorunludur. Genel durumu kötü olan hastalara ise üreterostomi açilabilir. Ya da üreter baglanirsa intraoperatif nefrostomi veya postoperatif perkütan nefrostomi yapilir.
Üreter ligasyonu özellikle üreterin travmaya bagli belirgin derecede kisaldigi durumlarda en uygun yöntemdir.
Uzun üreter defektlerinin definitif rekonstruksiyonu hasta oldugu zaman elektif olarak yapilir.
Bu durumdaki opsiyonlar :
1– Renal mobilizasyon (3-5 cm)
2– Boari Flap
3– Psoas Hitch
4– Ototransplantasyon
5– Transüretero – üreterostomi
6– Ileal interpozisyon.
Stenoz veya fistül varliginda önce perkütan antegrad üreteral stentleme, daha sonra elektif cerrahi düzeltme uygundur. Bu tedavi özellikle tanisi geç konmus ve komplike olgularda söz konusudur.
