TORAKS TRAVMALARI
Erkek/kiz orani: 2/1 – 3/1.
Künt toraks travmalarinin çogu motorlu araç travmasina baglidir. Çocuklar, eriskinlerin aksine, yaya olarak motorlu araç travmasina maruz kalirlar.
Adolesanlarda görülen penetran toraks travmalari eriskinlerdekine benzer. Çogunlukla biçaklanma veya atesli silah yaralanmasi seklindedir.
12 yasin altinda görülen penetran toraks travmalarinda ise daha baska nedenler ön plana çikar.(kirik cam parçasi veya metal çubuk saplanmasi gibi)
eriskinde kot fraktürü, künt toraks travmasinin en çok görülen tipidir. Çocuklarda ise en sik olarak pulmoner kontuzyon görülür.
Trakeobronsiyal laserasyonlar çocuklarda eriskinden daha siktir. Travmatik aort rüptürü ise eriskinlerde daha sik görülür.
En sik rastlanan acil, hayati tehtid eden toraks travmalari:
1– Hava yolu obstruksiyonu
2– Tansiyon pnömotorks
3– Masif hemotoraks
4– Kardiyak tamponat.
Açik pnömotoraks ve masif yelken gögüs (Flail Chest) daha seyrektir.
En sik rastlanan ve potansiyel olarak hayati tehtid eden toraks travmalari :
1– Pulmoner kontuzyon
2– Miyokardiyal kontuzyon.
3– Aortik rüptür.
4– Diyafragmatik rüptür.
5– Trakeobronsiyal rüptür.
6– Özofagial rüptür.
Künt ve penetran toraks travmasi insidansi:
1985-1991(25000 travma olgusu 1553 toraks travmasi bildirilmis.
1.%86 künt( motorlu araç travmasi )
2.%14 penetran ( atesli silah ve biçaklanma )
%86 künt -% 15 i ölmüs.
%14 penetran -%14 ü ölmüs.
Künt toraks travmasi genellikle motorlu araç travmasina bagli ve ölüm nedeni genellikle eslik eden kafa travmasidir.
Penetran toraks travmasi genellikle biçaklanmaya veya atesli silah yaralanmasina bagli ve ölüm nedeni genellikle toraks travmasina baglidir.Toraks travmalarinin çogu vital organ hasari nedeniyle olay yerinde yada transport esnasinda ölürler.
- Pulmoner kontüzyon
- Kot fraktürü
- Pnömotoraks
- Hemotoraks gibi en sik rastlanan toraks travmalari.
Toraks travmalari tüp torakostomi, oksijen destegi ve analjezi gibi basit islemler ile tedavi olurlar. Bu hastalarin yaklasik %20 sinde endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyona gereksinim duyulur. Bu siklikla eslik eden kafa travmasi sebebiyledir.
- Büyük havayolu laserasyonu
- Aort yaralanmasi
- Kardiyak yaralanma
- Perikard yaralanmasi
- Özofagial perforasyon gibi birçok toraks travmasinda da acil cerrahi girisim gereklidir.
Künt toraks travmalarinin %15 inde torakotomi yapilmisltir. Bu oran eriskin ile aynidir. Fakat çocuklardaki penetran toraks travmalarinin %40 inda torakotomi yapilmistir. Bu oran eriskinden çok daha yüksektir.
Pediatrik toraks travmalari büyük oranda motorlu araç kazasi ve atesli silah yaralanmasina baglidir. Emniyet kemeri ve yasadisi silah kontrolü gibi tedbirlerle travma riski azaltilmalidir.
KLINIK TABLO:
Çocuklarin eriskinlerden farkli noktalari :
1– Hava yollari daha dar oldugu için obstruksiyona egilimi.
2– Glottisleri daha anterior ve superior pozisyonda oldugu için nazotrakeal entübasyon daha zor.
3– Trakealari daha kisa oldugu için endobronsiyal entübasyona egilimli.
Çocuklarin ;
- Oksijen tüketiminin fazla olmasi.
- Fonksiyonel rezidüel kapasitelerinin daha düsük olmasi.
- Solumalari için esas olarak diyafragmayi kullanmalari nedeniyle hipoksiye egilimleri fazladir.
Endotrakeal tüpün pozisyonu:
- Oskültasyon
- Direk grafi
- End tidal CO2 monitorizasyonu ile kontrol edilmelidir.
Çocuklarin gögüs kafesi eriskinden daha fazla elastiktir. Dolayisiyla kot fraktürü çocuklarda daha az görülür. Fakat bu durum çocuklarda ciddi gögüs duvari travmasi görülebilmesi açisindan önem kazanir. Gögüs duvarinin kompresibilitesi de çocuklarda travmatik asfiksinin sebebidir. Ayrica bu yüzden major hava yolu travmasi da daha sik görülmektedir.
Çocuklarda mediastinal yapilar daha fazla mobildir. Bu yüzden tansiyon pnömotoraks durumunda mediastinal shift daha belirgin olur:
- Karsi akcigerinde ventilasyonu ciddi biçimde azalir.
- Ayrica kalbe venöz dönüste azalir.
Ciddi toraks yaralanmasi olan çocuk minimal bulgularla basvurabilir.
Eriskinde ve çocukta, ciddi toraks yaralanmasi olanlarin 2/3 ü hastaneye stabil vital bulgularla basvurmaktadir.
Belirgin intratorasik travmasi olan olgularin %25 inde kot fraktürü saptanmamistir.
Bu okült patolojiler arasinda:
- Pnömotoraks
- Hemotoraks
- Myokardiyal kontüzyon
- Kardiyak rüptür
- Trakeobronsiyal hasar
- Pulmoner laserasyon
- Diyafragma rüptürü
- Aort rüptürü sayilabilir.
TANI VE ILK MÜDAHALE:
Tanisal ve terapötik girisimler es zamanli yapilmalidir.
Baslangiçtaki amaç;
- Hava yolu obstruksiyonu
- Tansiyon pnömotoraks
- Massif hemotoraks
- Kardiyak tamponat gibi acilen yasami tehtid eden patolojileri öncelikli olarak ortaya çikarmaktir.
Hastalara ATLS’ye göre girisim yapilir. (Advanced Travma Life Support):
1– Primer degerlendirme
2– Vital fonksiyonlarin saglanmasi
3– Detayli sekonder degerlendirme
4– Definitif tedavi.
TORAKS TRAVMALI TÜM ÇOCUKLARA:
- Oksijen destegi verilmeli
- Iki tane genis IV yol açilmali
- Nazogastrik sonda takilmalidir.
NG sonda ile gastrik distansiyon ve kusma önlenir. Kusmaya bagli aspirasyon riskide ortadan kalkar. Ayrica grafide NG sondanin anormal bir yerlesimde olmasi bize özofagus ve mide ile ilgili bilgi verir. (Aortik rüptür? Veya diyafragma rüptürü?).
Toraks travmali çocuklarin vital bulgulari ve oksijen satürasyonlari sürekli olarak izlenmelidir.
Eger çocuk entübe edilmisse end-tidal CO2 ölçümüde O2 satürasyonu ile beraber yapilmalidir.(Tüp lokalizasyonu) (Kapnogaf + oksimetre).
Ilk öncelikli olan havayolunun acikligi ve emniyetidir. Daha sonra yeterli ventilasyonun saglanmasi gelir.
Tansiyon pnömotoraks, eger varsa, radyografik tetkiklerden önce tedavi edilmelidir.
Nadiren de olsa açik pnömotoraks veya yelken gögüs varliginda entübasyon ve mekanik ventilasyon ilk müdahalede gerekebilir.
Yeterli sivi resusitasyonuna ragmen sok tablosu devam ediyorsa akla iki sey gelir:
1– Devam eden bir iç kanama (Büyük olasilikla abdominal)
2– Akut perikardiyal tamponat.(Bu durumda perikardiyosentez endikasyonu vardir.)
perikardiyosentez, ksifoidin hemen altindan sol omuza dogru 45 lik açiyla yapilir.
ACIL TORAKOTOMI IÇIN ENDIKASYONLAR (En sik)
1– Masif kanama
2– Masif hava kaçagi
3– Kardiyak tamponat.
Acilde yapilan resusitatif torakotominin sonuçlari ise tartismalidir. Fakat özellikle penetran kardiyak yaralanmali çocuklarda hayat kurtarici olabilir. %26 yasam orani bildirilmistir. Posttravmatik arrest durumunda resusitatif torakotomi için üç endikasyon vardir:
1– Tüm penetran toraks travmalari.
2– Hizla kötülesen künt toraks travmalari(acilde yasam bulgulari var.)
3– Olay yerinde yasam bulgulari olan siddetli künt travma(olay yeri hastaneye yakin ise)
ACIL TORAKOTOMI ENDIKASYONLARI:
1– Kalp veya büyük damarlarin penetran yaralanmasi.
2– Masif veya sürekli intratorasik kanama.
3– Major gögüs duvari defekti ve açik pnömotoraks.
4– Aortogram ile aorta veya yan dallarinda yaralanmanin gösterilmesi.
5– Major havayolu rüptürünü gösteren masif veya sürekli hava kaçagi.
6– Kardiyak tamponad
7– Özofagus perforasyonu
8– Diyafragma rüptürü.
9– Kalp masajina ragmen nabiz alinamamasi.
Acil torakotomi insizyonu 4. veya 5. interkostal araliktan sol anterolateral torakotomi olarak yapilir. Bir kosta ekartörü kullanilmalidir. Eger perikard tamponadi varsa perikardiyum, frenik sinirin anterior kismindan açilmalidir.
Kalp yaralanmalari direk basi ya da basit sütürle kontrol edilmelidir. Eger kardiyak tamponat yoksa, aortaya kross klemp konmalidir. Eger hastada masif akçiger hilusuna klemp konmalidir. Tüm bu islemlere yanit veren hastalara (ameliyathaneye alinip) definitif cerrahi onarim yapilmalidir.
Toraks travmalarinin çogunda çocuk fizyolojik olarak stabildir. Ilk resusitasyonu takiben sekonder girisim safhasi gelir.
Diagnostik sensitivitesi olmasa da gögüsün sistemik fizik bakisini yapmak gerekir:
- Inspeksiyon
- Perküsyon
- Palpasyon
- Oskültasyon.
Dispne ve siyanoz yetersiz oksijenizasyonu gösterir. Hiriltili solunum havayollarinda kan, mukus veya kusmuk gibi yabanci maddelere bagli olabilir. Trakeal deviasyon, tansiyon pnömotoraks veya masif hemotoraks sebebiyle olabilir. Ses kisikligi, stridor veya diger fonasyon bozukluklari direk laringeal veya trakeal yaralanmayi isaret edebilir.
Amfizem, trakeobronsiyal ya da özofagial laserasyona bagli olarak gelisebilir.
Kardiyak tamponat bulgulari:
1– juguler venöz dolgunluk
2– Hipotansiyon BECK TRIADI
3– Pulsus paradoksus (>10 mmHg)
Hasta ayni zamanda torasik aorta yaralanmasina sekonder ortaya çikabilecek akut aort koarktasyonunun bulgulari açisindan da muayene edilmelidir.
Kalp yetmezligi siddetli bir sistolik üfürüm esliginde ortaya çikabilir. Kalp yetmezligi valvüler yaralanma veya travmatik ventriküler septal defekt nedeniyle olabilir. En önemli bulgusu ise kanama ile açiklanamayan derin hipotansiyondur.
Tüm hastalarda mutlaka gögüs grafisi çektirilebilmelidir. Gögüs radyografileriyle toraks yaralanmalarinin çoguna tani konabilir. Standart posteroanterior ve lateral grafiler en iyisidir. Fakat yatarak anteroposterior grafide yeterlidir.
Hasta baska bir merkezdende gelse, gögüs radyografisi mutlaka tekrarlanmalidir.
Grafideki önemli ip uçlari:
1– Sub kütan amfizem
2– Kot fraktürü veya diger kiriklar
3– Hemotoraks
4– Pnömotoraks
5– Akçiger kontüzyonu veya diger parenkim lezyonu (aspirasyon ?)
6– Mediastinal kayma veya genisleme
7– Diyafragmatik rüptür.
Tomografi, radyografiden daha detayli bilgi verir. Pnömotoraks , kot fraktürü ve pulmoner kontuzyon tanisinda daha sensitiftir. Ayrica diyafragmatik rüptür tanisinda da yardimci olur.
Aslinda direkt grafi toraks travmalarinda ilk bakida acilde çekilmemelidir. Belirgin travmali tüm olgularda ikincil bakida toraks CT çekilmelidir.
Diger tanisal yöntemler :
1– Transtorasik(transözofagiyal) ekokardiyografi
2– Bronkoskopi
3– Kemik sintigrafisi
4– Anjiografi
5– Torakoskopi (video-assisted).
Tomografi ve torakoskopi özellikle perikard yirtilmasi ve kardiyak herniasyon tanisinda önemlidir.
Sintigrafik olarak kemiklerin incelenmesi ise özellikle geçirilmis kot fraktürleri görmek ve Child Abuse olgularini tanimak açisindan yararlidir.
Anjiografi aorta ve anadallarini göstermede en iyi yöntemdir.
Transtorasik ekokardiyografi ise miyokard kontuzyonuna bagli ventrikül disfonksiyonunu ve yapisal kalp hasarini göstermede seçilen bir yöntemdir.
Transtorasik ekokardiyografi ile intrakardiyak hasarlar veya perikard tamponadi tanimlanabilir.
Transözofagial ekokardiyografi; özellikle direkt grafide mediastinal hematom süphesi olan durumlarda(mediastende genisleme), aortun travmatik rüptürünü tespit amaciyla tarama testi olarak önerilmektedir.
Kardiyak tamponat süphesi olan durumlarda ekokardiyografi yoksa, perikardiyosentez yapilmalidir. Tüm toraks travmalarina gözlemde sürekli EKG monitörizasyonu yapilmalidir. Süpheli kardiyak kontüzyon olgularinda ise 12 – Elektrodlu EKG mutlaka çekilerek aritmi arastirilmalidir.
Major havayolu travmasi süphesinde mutlaka bronkoskopi yapilmalidir.
TEDAVI :
KÜNT TRAVMALAR ;
Çocuklarda kostalar güçlü ve egilebilir özelliktedir. Bu yüzden çocuklarda kot fraktürü eriskine oranla daha azdir ve yelken gögüs oldukça seyrektir. Kot fraktürü olabilmesi için oldukça büyük bir kuvvet gerekli oldugu için , eger hastada kot fraktürü varsa ciddi bir toraks travmasi olasiligi mevcuttur.
NPTR kayitlarina göre kot fraktürü olan toraks travmali çocuklardaki mortalite orani %10 dur.
Birinci kot fraktürü varliginda, basta subklavian arter olmak üzere, major vasküler yaralanma akla gelmelidir.
Birinci kot fraktürü ayni zamanda Horner sendromu ve torasik Outlet sendromu ile de komplike olabilir.
Kot fraktürü komplikasyonlari :
1– Subklavian arter yaralanmasi
2– Horner sendromu.
3– Thorasic Outlet sendromu.
Küçük çocuklardaki kot kiriklarinin sebebi Child Abuse olabilir. Bu tip kiriklarin sebebi genellikle toraksin antero-posterior kompresyonudur. Child-Abuse olgularinda kot kiriginin tipik lokalizasyonu kostanin kostotransvers proses eklemi yakinindaki boyun bölgesidir. Ayrica Child Abuse nedeniyle kostanin kostotransvers proses eklemi yakinindaki boyun bölgesidir. Ayrica Child Abuse nedeniyle kostanin bas kisimlarinda da fraktürler tanimlanmistir. Kostanin bas kismi kikirdak yapisinda oldugu için bu tip kiriklarin radyolojik olarak belirlenmesi mümkün degildir.
Child Abuse göstergesi olarak kostalarin posterior kisimlarinda lokalize kistik lezyonlar da tanimlanmistir. Ayrica farkli iyilesme evrelerindeki multipl kot kiriklarida Child Abuse lehine bir bulgudur.
Kot kiriklarinin tedavisinde istirahat ve analjezi önemlidir. Analjezide oral/IV narkotikler kullanilir. Interkostal sinir bloguda yararli olabilir.
Çocuklarda kot kiriginin tedavisi amaciyla gögüs duvarinin splintlenmesi durumunda akçiger atelektazisi gelisebilir.
Kot kiriklari genellikle 6 hafta içinde iyilesirler.
Child Abuse göstergeleri :
1– Kot’un boynundaki kiriklar.(Kostotransvers proses eklemi yakininda)
2– Kot’un basindaki kiriklar.
3– Kot’un posterior kisminda kistik lezyonlar.
4- Tanida sintigrafi çok önemlidir.
