HEMOTORAKS:
Eger toraks içerisine soka neden olabilecek kadar kanama olursa, masif hemotoraks denir. Masif hemotoraks penetran travmalarda künt travmaya oranla daha sik olur.
Hemotoraks interkostal ya da internal mammary arterlerin laserasyonuna bagli olabilir. Ayrica akçiger yada mediastinal kan damarlarinin yaralanmasida masif hemotoraks nedenidir. Major damarlardan (aotta yada pulmoner hilus) plevral bosluga kanama genellikle oldukça ölümcül seyirlidir.
Akçiger kanamalarinin çogu, pulmoner sirkülasyondaki basincin düsük olmasi nedeniyle, spontan olarak durur. Interkostal arter gibi sistemik bir damardan kanama masif hemotoraksa sebep olarak hipovolemiye, mediastinal kaymaya ve solunum seslerinde azalmaya neden olur. Hemotoraks siklikla pnömotoraksla birliktedir.
Hemotoraksin tedavisi ; interkostal drenajdir. Önceden 2 farkli genis damaryolu açilip sok tedavisine baslanmalidir. Eger mümkünse drenajdan önce kan transfüzyonu yapilmalidir. Çünkü drenaj daha fazla kanamayi presipite edebilir.
Drenaj ve akçigerin re-ekspansiyonu ile kanama durur.
Olgularin çogunda interkostal drenaj tek yeterli tedavidir. Fakat bazen torakotomi gerekir.
HEMOTORAKSTA TORAKOTOMI ENDIKASYONLARI :
1– Ilk drenajda total kan hacminin %20 sinden fazla kanama olmasi.
2– Kanamanin 1 – 2 ml/kg/saat hizinda devam etmesi.
3– Kanamanin artmasi
4– Plevral boslugun kan ve pihti sebebiyle drene olmamasi.
Masif kanamalarda ototransfüzyon yapilabilir.
AKÇIGERLER:
Çocuklarda pulmoner kontüzyon , en sik görülen künt toraks travmasidir. Akçigere gelen direkt kuvvet sonucunda parenkim bütünlügü bozulur, kanam ve ödem ortaya çikar. Spesifik klinik belirti ve bulgular yoktur. Kot fraktürü veya derideki abrazyonlar, pulmoner kontuzyon olabilecegini de düsündürmelidir.
Spesifik fizik muayene özellikleri olmadigi için pulmoner kontüzyon ve hematomun tanisinda rutin akçiger grafisi anahtar rolü oynar. Pulmoner kontüzyonlar acilde çekilen direk grafilerde kolaylikla taninir. Fakat tomografide daha da belirgin olarak görülürler.
Pulmoner kontüzyon, özellikle ödem ve atelektaziyle birlikte oldugu zaman progresyon gösterebilirler. Fakat bu çocuklarda sikintili solunum sendromu gelismez ve mekanik ventilasyona gereksinim kalmaz.
Siddetli akçiger hematomu veya kontüzyonu olan hastalarin oksijen satürasyonlari sürekli izlenmelidir.
Tedavi supportiftir :
1– Analjezi
2– Fizyoterapi
3– Oksijen destegi
4– Sivi kisitlamasi.
Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon nadiren gerekir. Pulmoner hematomlar ve kontüzyonlar, infekte olmadikça, 10 gün içinde iyilesirler. En sik ortaya çikan komplikasyon akçiger infeksiyonudur. Pulmoner kontüzyonlar ayrica pnömotoraks, hemotoraks veya plevral effüzyon ile komplike olabilirler. Bu durumda interkostal drenaj gerekebilir. Bu gibi komplikasyonlar özellikle tabloya kot fraktürünün eslik ettigi durumlarda ortay çikar. Ortay çikislari 48 saat içinde olur. Bu yüzden pulmoner kontüzyon olgulari seri akçiger grafilileriyle takip edilirler.
Çok daha nadir olarak travma sonrasinda kontüzyonu takiben (kontüzyon iyilesirken) kavitasyon olusabilir. Bu durumda ortaya posttravmatik pnömatosel çikar. Pnömatoseller genellikle birkaç ay içerisinde spontan olarak iyilesirler. Bu yüzden tedaviye gerek yoktur.
PULMONER KONTÜZYONUN KOMPLIKASYONLARI:
1– Infeksiyon (en sik )/ Akçiger absesi
2– Pnömotoraks
3– Hemotoraks Kot fraktürü varliginda ve ilk 48 saat içinde.
4– Plevral effüzyon
5– Pnömatosel (spontan iyilesir). Geç dönemde (Abselesebilir).
Pulmoner laserasyonlar , siklikla penetran travmalarda görülürler ve pnömotoraks yada hemotoraksla sonuçlanirlar. Ayrica kot fraktürü de pulmoner laserasyona neden olabilir.
Pulmoner laserasyonun en ciddi komplikasyonu hava embolisidir.
Hava embolisi ; toraks travmasi olup endotrakeal entübasyon, pozitif basinçli ventilasyon ve interkostal drenaj sonrasinda genel durumu aniden kötülesen çocuklarda mutlaka akla gelmelidir. Hava embolisi çocukta kafa travmasi olmadan fokal nörolojik defisitlerin ortaya çikmasiyla taninabilir. Arteryal kanülden köpüklü kan aspirasyonu tani koydurucudur. Acil torakotomi ve pulmoner hilumun klemplenmesi, havanin kalpten yada sag ventrikül çikisindan aspirasyonu hayat kurtarici olabilir.
Çocuklarda major havayollarina travmatik yaralanma nadiridir. Oldugu zamanda yaklasik tamami künt travma sonrasinda olur. En sik ve spesifik lezyon ana bronslardan birisinin kismi ya da tam transeksiyonu ve membranöz trakea yirtiklaridir. Hava yolu hasarlari genellikle karinanin 2,5 cm komsulugu içerisinde olur. Eger hemen tani konup tedavi edilmezlerse ölümcül olabilirler.
Major hava yolu travmali hastalarin bazilari olay yerinde yada daha hastaneye ulasamadan yolda solunum yetmezligine bagli olarak ölürler. Hastalarin çogunda ise tansiyon pnömotoraksa bagli dispne görülür. Bu hastalarin çogunda ise tansiyon pnömotoraksa bagli dispne görülür. Bu hastalarin diger karakteristik özellikleri siyanoz, hemoptezi, subkütan amfizem ve interkostal drenaja ragmen akçigerin ekspansiyonunun olmamasidir.
Interkostal drenaja ragmen akçiger ekspansiyonunun olmamasi veya sürekli ve masif hava kaçagi olmasi durumlari büyük olasilikla major havayolu laserasyonu lehine bir bulgudur.
Dropped Lung (düsük akçiger) çok nadir olmasina karsin major havayolu hasari için diagnostiktir. Akçiger , hasarli bronsun alt kismindan itibaren plevral kavitenin alt yarisina dogru düser.
Major havayolu hasarini tanimadaki en güvenilir yöntem ise bronkoskopidir. Interkostal drenaja ragmen akçiger ekspansiyonu saglanamiyorsa yada masif ve sürekli hava kaçagi söz konusu ise bronkoskopi endikasyonu mevcuttur. Bronkoskopi genel anestezi altinda, ameliyathanede ve acil torakotomiye hazirlikli olarak yapilmalidir.
Stabil olmayan hastalarda yada servikal vertebra hasari olasiliginda fleksibl bronkoskopi hasta uyanikken yada endotrakeal tüpün içerisinden yapilabilir. Bronkoskopide görülen diger laserasyon bulgulari ise :
1– Mukoza bütünlügünün bozulmasi.
2– Kartilajin görünmesidir.
Membranöz trakeanin ufak laserasyonlari ve brons çevresinin 1/3 kismindan fazla olmayan laserasyonlar spontan iyilesmeye birakilabilir. Fakat en iyi yöntem posterolateral torakotomi ile primer cerrahi onarimdir.
Masif hava kaçagi durumunda yüksek frekansli ventilasyon, konvensiyonel metodlara göre daha güvenlidir.
Sag torakotomi: trakea, karina ve sag ana bronsa en iyi ulasan insizyondur.
Sol torakotomi: sol ana brons laserasyonlarinda uygundur.
Masif hava kaçaginda , onarim yapmadan önce akçiger hilusunu klemplemek gerekebilir. Kenarlarin debridmani sonrasinda, tek tek sütürler ile onarim yeterlidir. Lobektomi veya pulmonel segmentektomi gerekli olsa da , bu durum sadece siddetli travmada son seçenek olarak düsünülmelidir. Pulmoner rezeksiyon veya bronsiyal onarim geç dönem sonuçlari çok iyidir.
Baslangiçta gözden kaçan bronsiyal yaralanmalar zamanla spontan olarak iyilesebilirler. Fakat bir süre sonra çocuk, bu bölgede gelisen striktüre bagli olarak atelektazi, pnömoni veya bronsektazi ile klinige gelebilirler. Tani bu durumda bronkografi ve bronkoskopi ile dogrulanir. Bu tip darliklar dilatasyonla açilabilir. Fakat bazen açik onarim, hatta tutulan akçigerin rezeksiyonu gerekebilir.
