VALVÜL HASARI :
Travma sonrasi valvül hasari nadirdir ; ama kolay taninir. En sik olarak atrio-ventriküler valvüler hasarlanirlar. (Mitral , Triküspit)
Sonuçta ;
Yetmezlik :
- Annulus hasari
- Chorda Tendinea rüptürü veya
- Papiller kas rüptürü’ne bagli yetmezlik tablosu ortaya çikar. (Mitral / Triküspid yetmezlik )
Valvül hasarlari elektif olarak onarilabilen bir künt kardiyak travma hasaridir.
PERIKARDIYAL TAMPONAT:
Künt travma sonrasinda kanin perikardiyal kese içerisinde birikmesi durumudur.
Perikard tamponadi bulgulari:
1– Pulsus parodoksus ve
2– Beck Triadi:
- Juguler venöz basinç artisi (Juguler ven dolgunlugu ).
- Sistemik hipotansiyon.
- Kalp seslerinin derinlesmesi.
Perikardiyal tamponat genellikle :
- Tasikardi
- Periferik vazodilatasyon
- Juguler venöz dolgunluk
- Agresif sivi tedavisine ragmen düzelmeyen hipotansiyon. Ile kendini güsterir.
Tüm açiklanayan hipotansiyon olgularinda , özellikle de juguler venöz basinç artmissa , perikard tamponad tamponadindan süphe edilmelidir.
Tedavide:
1– Havayolunun saglanmasi ve
2– Dolasimdaki kan hacminin saglanmasi ile baslamak önemlidir.
Perikard tamponadinin tek ve en iyi / güvenilir tani yöntemi ekokardiyografidir. Fakat hasta siddetli sokta ise igne aspirasyonu ile (perikardiyosentez) tani konabilir.
Perikardiyosentez ; diagnostik , terapötik.
Subxiphoidden sol omuza 45 lik açiyla yukari dogru girilir. Pihtilasmayan yani defibrine kanin aspirasyonu tani ve tedavi açisindan önemlidir. Eger perikardiyosentez ile hasta stabilize degilse, acil torakotomi ve perikard drenaji gereklidir.
PERIKARDIYAL LASERASYON:
Perikardiyum künt travmaya bagli olarak yirtilabilir. Yirtilmanin en sik görüldügü yer solda, frenik sinirin anteror kismindadir. Kalp, perikardiyal defekten herniye olup, fonksiyonlarini kaybedebilir ve kardiyak output azalir.
Tomografi/Torakoskopi tanida yararli olur.
Kardiyak travma nedeni ile acil torakotomi yapan bir cerrahin dikkat etmesi gereken durumlar:
1– Tüm toraks boyanir ve ameliyata hazirlanir.
2– Torakotomi insizyonu solda 4. / 5. interkostal mesafeden anterolaterale dogru yapilir.(meme ucu altindan).
3– Patolojisi bilinen ve elektif ameliyat edilen olgularda median sternotomi tercih edilebilir.
4– Perikardi açarken frenik sinirin korunmasina dikkat edilir.
5– Kanamayi kontrol etmek için üzerine direk basinç uygulanir.
6– Kalbe dikis atilirken Teflon Pledgets dikisler kullanilir.
7– Perikardiyum açik birakilir.
Kardiyak yaralarda direk dikis konabilir. Onarim sirasinda kanamayi kontrol edilebilmek için defekten içeriye foley kateter yerlestirilebilir. Bazi durumlarda kardiyopulmoner by-pass gerekebilir.
AORTA:
Aorta ya da major dallarinin travmatik rüptürü çocuklarda sik degildir.
Çocuklardaki tüm travmatik ölümlerin %2-4’ü aort yaralanmasi nedeniyledir.
Eriskinlerde ise travmatik ölümlerin %10’u aort yaralanmasina baglidir.
Bunun nedenleri:
1– Çocuklarin arabanin dreksiyonundan yaralanma olasiliklari yok.
2– Çocuklarin aortasi eriskine oranla daha elastik (Resilient) yani deformasyon sonrasi eski seklini kolaylikla aliyor. (Ateroskleroz ??)
aortanin travmatik rüptürü özellikle hizli deselerasyon ve künt darbe içeren travmalardan sonra görülür. Aort duvarinda yirtik meydana gelir.
En sik yaralanma yeri
1– Sol subclavian arterin hemen distalinde, ligamentum arteriosum bitisiginde.
2– Aort kökünde.
3– Diger dallarinin çikis noktalarinda;
- Vertebral arter
- Karotis arteri.
Distal aortik arktaki yirtiklar genellikle aortanin anteromedial yüzünde bulunur ve horizontal sekildedir.
Aortanin travmatik rüptürü genellikle ölümcül seyretse de , bazi olgularda adventisya ve plevrada toplanan kan sebebiyle kan kaybi kontrol altinda kalir ve ölüm olmayabilir. Bu hastalari apar topar ameliyata almaktansa; önce tam olarak degerlendirmek, daha sonra tedavilerini planlamak dogru olacaktir. Hatta öncelikle tedavi edilmesi gereken durumlarda bu organlara girisim yapilmasida beklenebilir.
Bazi olgularda aort rüptürünün klinik bulgusu olmayabilir. Tani akçiger grafisinde mediastenin genislemesiyle konur.
AKUT KOARKTASYON SENDROMU:
1– Üst ekstremite hipertansiyonu.
2– Üst ve alt ekstremite kan basinçlari arasinda farklilik.
3– Prekordiyum üzerinde veya sirtta gürültülü bir üfürüm.
Aort koarktasyon sendromu nadirende olsa aortun travmatik rüptüründe ortaya çikabilir.
Direk radyografide aort rüptürü isaretleri önemlidir. Direk grafi ile tani koymak sensitiftir. Fakat spesifik degildir. Hemen hemen tüm olgularda mediasten genislemistir.(mediasten/toraks orani > 0.25). Aort kontürleri anormaldir. Fakat direk grafi aort rüptürünü ekarte ettirmez veya taniyi konfirme etmez. Bu yüzden en spesifik test olan aortagrafi yapilmalidir.
Aort rüptürü süphelenilen tüm olgularda aortagrafi endikasyonu vardir.
AORT RÜPTÜRÜNÜN RADYOGRAFIK ISARETLERI:
1– Mediasten genislemesi (mediasten / toraks orani = >0.25)
2– Aort topuzunun konturlarinin kaybolmasi / bozulmasi.
3– Sol ana brons depresyonu (horizontalin 40 derece alti).
4– Trakeanin deviasyonu (sol kenari T4 spinöz prosesin sagina).
5– Özofagusun deviasyonu (NG tüp T4 spinöz prosesin sagina)
6- Sol plevral çap.
7– Sol hemotoraks.
Bazi arastirmacilar tomografiyi tarama testi olarak kullanirlar. Mediastinal hematomun olmamasi durumunda aort rüptürü tanisi ekarte olur. Fakat bu ispatlanmamistir. Aort rüptürünü ekarte edebilmek için anjiografi gereklidir.
Transözofagiyal ekokardiyografi travmatik aort rüptürü tanisinda yararli olabilir. Mediastinal hematomu gösteren üç isaret :
1– Prob ve aort arasindaki mesafe > 3 mm (artmis).
2– Aort duvarinda çift kontur.
3– Aorta ve viseral plevra arasinda ultrasonografik sinyal.
Transözofagiyal ekokardiyografinin :
- Sensitivitesi %100.
- Spesifitesi % 75.
Trans özofagiyal ekokardiyografi ile gereksiz anjiografilerin önüne geçilebilir. Siddetli toraks travmasina maruz kalan tüm hastalara transözofagiyal ekokardiyografi yapilmalidir.(tarama testi).
Aort cerrahisi komplikasyonlari:
1– Intrakraniyal hipertansiyon ( kanamayi siddetlendirebilir.).
2– Sol ventriküler strain
3– Renal yetmezlik.
4– Spinal kord iskemisi.
Hasta stabilize edildikten sonra sol postero – lateral torakotomi ile cerrahi onarim ; yapilmasi gereken cerrahi tedavidir.
Preoperatif anjiografi hasarin lokalizasyonu ve büyüklügü açisindan önemlidir. Ameliyat sonrasi parapleji orani %5 – 10 ‘dur. Paraplejide bireysel anatomik varyasyonlarin yanisira, cross-clamp zamanida önemlidir. Ameliyat sol posterolateral torakotomi ile yapilir.
Kardiyopulmoner by-pass gerekli olabilir. Parsiyel yirtiklar primer onarilabilirse de , özellikle sirkümferansiyel yirtiklarda Dacron greft kullanilmalidir. En basit onarim (ve en hizlisi), sant veya bypass yapmaksizin klemp koy ve dik yöntemidir.
Bazilari spinal kord iskemisini azaltmak için sant ile onarim önerirler.(Heparinli santlar sistemik heparinizasyon gereksinimi önlerler.).
Bypass’da ise sag ventrikül çikisi ile femoral arter arasina sant yapilir. Fakat sistemik heparin kullanilmasi travma hastalari için risklidir. Uygulanan onarim tekniklerinin birbirine üstünlügü yoktur. %75 sürvi bildirilmistir.(klinik çalismada).
Populasyon çalismasinda ise 1/13 hasta yasamistir. Yani prehospital death olasiligi çok yüksek. Fakat hastaneye gelip cerrahi girisim yapilanlarda sürvi %75.
SILOTORAKS:
Nadirde olsa dukutus torasikes’un hasarlanmasi silotoraksa yol açar. Olgularin çogu drenaj ve nutrisyonel destekle (TPN veya orta zincirli trigliseridlerden olusan elemental diyetle) spontan olarak iyilesir. Nadirende olsa torasik duktus ligasyonu gerekebilir.
TRAVMATIK ASFIKSI:
Çocuklarda glottis kapali iken abdomene ya da toraksa ani kompresyon travmasi uygulandigi zaman ortaya çikan klinik sendromdur. Bu durumda intratorasik basinç aniden yükselir. basinç yüksekligi valvüllleri olmayan süperior Vena Kavaya drene olan tüm venlere yansir. Vücudun üst yarisindaki deride, skleralarda ve büyük olasilikla beyinde de kapiller ekstravazasyon söz konusudur. Hipoksiye bagli beyin hasari olabilir.
Travmatik asfiksinin klinik özellikleri :
1– Nöbet geçirme.
2– Dezoryantasyon.
3– Üst yarida deride petesiler.
4– Sklerada petesiler.
Tadavisi supportiftir.
