ÇOCUK/ERISKIN TRAVMALARI :
Çocuk travmasinda etkili olan faktörler :
1– Çocugun boyutu ve sekli
2– Çocugun iskelet sistemi.
3– Çocugun vücut yüzey alani.
4– Çocugun psikolojik durumu.
5– Travmanin çocuktaki uzun dönem etkileri.
BOYUT VE SEKIL :
Çocugun vücudu ufak dolayisiyla, travmanin enerjisi daha ufak bir alanda yogunlasiyor. Ayrica iç organlarda vücut yüzeyine daha yakin.
Sonuçta ; çocuklarda multisistem travma olasiligi daha yüksek. Çocuk travmalarinin % 44’ü multisistemik organ hasariyla sonuçlaniyor.
Vucutun sekli de travmada belirleyici bir faktör:
1– Çocugun vücut derinligi daha az.
2– Pelvis ve intra abdominal hepatik yuva / oyuk (Recess) derin degil.
Sonuçta ; karaciger ve dalak alt torasik gögüs kafesi (cage) tarafindan yeterince korunmuyor.ayrica mesane de korunmaz.
ISKELET SISTEMI :
Çocugun iskeleti eriskinden daha az kalsiyum içerir. Sonuçta ; kemik elastikligi artmistir. Kemik kirilganligi azalmistir.
Immatür iskelet sistemli çocuklarda :
1– Torus kiriklari ve
2– Yas dal (Greenstick /Buckle) kiriklari görülebilir.
Iskeletin elastikligi nedeniyle travmanin kuvveti / enerjisi kolaylikla iskeletten geçerek iç organlara yansir.
Bu durum özellikle toraks travmalarinda kot kirigi olmaksizin akçiger kontüzyonu görülmesi siktir.
Çocuklarda kemiklerin uç kisimlarinda epifizlerin (Büyüme plaklarinin) olmasi nedeniyle uzun kemik kiriklari ayri bir önem tasir.
Epifiz kiriklari uzun kemiklerde (ekstremitelerde) olursa ; ekstremite kisaligina yol açar.
Epifiz kiriklari vertebral kolonda olursa ;
- Kifoz
- Skolyoz deformitelerine neden olabilir.
- Gibbus.
VÜCUT YÜZEY ALANI :
Çocugun vücut yüzey alani, vücut kütlesine ve agirligina oranla fazladir. Ayrica subkütan yag dokusu da incedir. Sonuçta çocuk travma esnasinda veya sonrasinda, resusitasyonda hipotermi riski altindadir.
PSIKOLOJIK ETKENLER
Çocugun psikolojik durumu genel olarak immatürdür.(Yasa bagimli).
Travma (minör/mojor) sebebiyle çocukta emosyonel regresyon ortaya çikar. Regresyonun derecesi , travmanin siddeti ile dogru orantilidir. Çocuk travmanin agrisini tam olarak algilayamaz. Dolayisiyla korku ve aglamasi daha çok çevresindeki yabancilardan ve bulundugu yabanci ortamdandir.
Uzun dönem etkileri :
Travma büyüyen çocukta yasam boyu kalabilecek etkiler yapabilir.
Splenektomi sonrasi sepsis riski.
Epifiz kirigi sonrasi ekstremitede kisalik.
Travmaya bagli psikolojik regresyonun kalici özellik göstermesi.
Zamanla, düsünceli, anlayis ve uygun yaklasimlarla travmanin fiziksel ve psisik olumsuzluklari ortadan kaldirilabilir.
Travmali çocuga ilk yaklasim :
ATLS (Advanced Travma Life Support): travmali çocuga i,lk yaklasimda en iyi yöntem ATLS’dir.
ATLS’nin genel prensibi öncelikle yasami tehdit eden patolojilerin belirlenmesi ve bunlara gerekli girisimin yapilmasidir. Diger patolojilere müdahale daha sonra yapilir.
ATLS’nin iki fazi vardir:
1– Birincil (Primer) müdahale öncelikle yasami tehdit eden yaralanmalara girisim yapilir.
2– Ikincil (sekonder) müdahale : yasamsal önemi daha az olan yaralanmalara girisim yapilir.
Bu iki faz birlikte travmali çocuga ilk ve acil yaklasimi olustururlar. (ATLS).
ATLS (Birincil / Primer girisimi) (ABCDE)
A– Airway + cervikal spine
B– Breating + ventilasyon
C– Circulation + hemorrhage
D– Disability (Neurologic status)
E– Exposure / Environment control.
A– AIRWAY + CERVIKAL SPINE :
Hava yolununaçikligi travmada ilk girisim sirasini alir.
Hava yolu ; agiz ve burundan karinaya kadar olan kisimdir.
Çocugunyüz kismi , boyna göre daha ufaktir. Orofarinks dil kökünde ufak / dardir. Tonsiller ve adenoidler orofarenksi daraltir.
Kan , sekresyon , kusma , kirik , dis , yabanci cisimler havayolunu tikayabilirler.
Hastanin havayolu açikliginin saglanmasinda ilk yapilacaklar :
1– Agiz içi ve orofarinksin aspirasyonu.
2– Oksijen verilmesidir.
SNIFFING POSITION :
Çocugun basi spinal aks’da hafifçe ileriye / öne dogru getirilerek havayolu açikligi saglanir. Bu pozisyon önemlidir. Çünkü çocuk supine pozisyonunda iken bas hafifçe fleksiyona gelerek havayolu kapanir.
AIRWAY KULLANIMI :
Oral airway bilinci kapali çocukta havayolu açikligini saglamada faydalidir. Bilinç açik ise kusmayi indükleyebilecegi için oral airway kullanilmaz. Oral airway’in boyunu (size) ölçmek için agiz kösesi ile mandibula açisi arasindaki mesafe ölçülür.
Nazofaringeal airway kullanimi çocuklarda kontrendikedir. Özellikle fasiyal fraktürlerde nazofaringeal airway takarken cribriform plate delinir. Kraniyal bosluga girilebilir.
Havayolu açikligi saglanirken ayni zamanda cervikal spine nötral konumda tutulmalidir. Çocugun basi asla asiri fleksiyona veya ekstansiyona getirilmemelidir.
CERVIKAL SPINE IMMOBILIZASYONU :
1– Klavikula üzerinde künt travma.
2– Bilinç kapali hasata.
3– Multisistem organ travmali hasta.
Cervikal collar (Boyunluk) ile immobilizasyon saglanabilir. Havayolu açikliginin devaminin saglanmasi için ise hastaya endotrakeal tüp konulmasi gerekebilir.
Endotrakeal tüpün kafa travmasi olan ve uyanik / alert durumdaki çocuga konulmasi risklidir. Bu esnada intrakraniyal basinç artabilir. Hizla hastanin sedatize ve paralize edilmesi gerekebilir.
Baslangiçta atropin verilerek kalp atim hizi kontrol altina alinmalidir.
Çocuklarda kardiyak output’un en önemli belirleyicisi kalp atim hizidir. Atropin verilmesi gerekir.
Bundan sonra yapilarak ikinci is sedasyondur. Fakat öncelikle çocugun hipovolemide olup olmadigi bilinmelidir. Hipovolemik çocuga Thiopental ile sedasyon yapilirsa vazodilatasyon ortaya çikar ve hipovolemi bulgulari siddetlenir.
Hipotansif çocukta en güvenli sedasyon midazolam verilerek yapilir.
Uzun süreli paralizi gerekiyorsa Vecuronium kullanilir. Kisa süreli paralizi gerekiyorsa Succinylcholine kullanilir.
Hizli entübasyon algoritmi sekil ile özetlenmistir :
PREOKSIJENIZASYON
Atropin sülfat (0,1 – 0,5 mg).
SEDASYON
Hipovolemik
Normovolemik
Midazolam 0,1 mg/kg
Tiopental 5 mg /kg 5 mg max.
Krikoid Basisi
PARALIZI
KISA UZUN
Süksinilkolin Veküronyum
< 10 kg : 2 mg/kg 0,2 mg/kg
> 10 kg : 1 mg/kg
ENTÜBASYON.
ENDOTRAKEAL TÜP BÜYÜKLÜGÜ IÇIN :
SIZE = YAS(YIL) + 16 / 4 Formülü kullanilabilir.
Uygun olan endotrakeal tüpü hizli ve güvenilir bir sekilde belirlemek için :
1– Çocugun küçük parmaginin çapi.
2– Çocugun burun deliginin çapi kullanilabilir.
Endotrakeal tüpün distal ucu karinanin hemen üzerinde olmalidir. Proksimali ise agizda maksillaya tespit edilmelidir. Çocuklarda hava yolunun en dar kismi krikoid halkadir. Bu da endotrakeal tüp çapina esittir. Pediatrik tüplerin balonu yoktur. Çünkü çocuklarda havayolu mukozasi çok narindir. Krikoid halka, uygun endotrakeal tüpü tam sararak hava kaçagini önler.
Endotrakeal tüpün özofagus da degilde havayolunda dogru bir pozisyonda oldugunu anlamak için end – tidal CO2 monitörizasyonu oldukça faydalidir.
B– BREATHING + VENTILATION :
Çocuklarda kardiyak arrestin en sik nedeni hipoventilasyondur. Travmali çocuga birincil girisimin ikinc önemliasamasi çocugun yeterli oksijenizasyonu ve ventilasyonudur.
Pulse oksimetre ile oksijen saturasyonu ve oksijenizasyon hakkinda bilgi edinilir.
PAO2 (mmHg) SAO2 (%)
25 50
30 60
60 90
90 100
Solunum sayisi yasa göre degisir. Çocugun tidal volumü 7 – 10 ml/kg arasindadir.
V TIDAL = 10 ML /KG
C– CIRCULATION + HEMORRHAGE :
Çocugun total kan hacmi : 80 ml/kg. çocuk total kan hacminin %25 ve daha fazlasini ( 20 ml/kg) kaybederse sok gelisir.
Hipovolemik sokta önemli olan baslica organlar :
1 – Kalp.
2 – Beyin.
3 – Deri.
4 – Böbrekler’dir.
Sokun ilk klinik bulgusu ise tasikardidir. Kan kaybedildikçe kardiyak output düser. Sistemik vasküler direnç hizla yükselerek kan basinci korunur. Bu sirada tasikardi ortaya çikar. Fakat total kan hacminin %35 – 45 ‘i kaybedilirse, bu kompensasyon mekanizmalari iflas eder. Tasikardi aniden bradikardiye döner. Kan basinci düser. 2 büyük IV kateter ile damar yolu açilir. Hipovolemide sivi replasmani konusunda ilk tercih : 20 ml/kg Ringer Laktat olmalidir.
Kan kaybi devam ediyorsa 10 ml/kg eritrosit süspansiyonu verilmelidir.
Daha sonraki asama kanama kontroludür.(Hemostaz).
Eksternal kanamalar üzerine distan basi yapilarak kontrol edilmelidir. Turnike veya hemostat kullanilmamalidir.
Çocukta eksternal kanama olmadan hipovolemik sok varsa akla internal kanama gelmelidir. Toraks veya abdomen içine . ya da uzun kemik kiriklari çevresine kanama olabilir.
Hemodinamik instabilitenin devam etmesi durumunda cerrahi endikasyon ortaya çikar.
D– DISABILITY (Neurologic status) :
Çocuklarda kafa travmasi önemli bir mortalite ve disabilite nedenidir. Ayni ciddiyetteki bir kafa travmasinin prognozu çocuklarda daha iyidir. Kafa travmasi komponenti de olan multisistem organ travmalari bir eriskinde ölüm nedeni genellikle kafa travmasidir.
Bunun aksine. Kafa travmasi olan multiorgan travmali bir çocuk ise genellikle diger organ travmalarindan dolayi ölür. Bunun nedeni : kafa travmali bir çocuktaki en lethal kombinasyon 1 – Hipoksi.
2 – Hipovolemi birlikteligidir.
Fakat kafa travmali çocuktaki en lethal(tek) faktör ise :
1– Hipovolemidir.
Birincil girisimin A , B ve C adimlariyla hipovolemi ve hipoksi önlenir.
Daha sonra ilk yapilmasi gereken nörolojik durumun hizla degerlendirilmesidir. Yasa uyumlu Glasgow koma skoru nonverbal çocuklarda uygulanabilir.
Hizli nörolojik degerlendirmenin diger bir yöntemi de :
AVPU + PUPILS ‘ dir.
A – Awake and alert
V – Responsive to verbal stimuli
P – Resposive to painful stimuli
U – Unresponsive to any stimuli
+ (PUPILLALAR)
Çap: Esit/esit degil
Isiga yanit :var/yok
E- EXPOSURE AND ENVIRONMENT :
Çocugun tam muayenesi için giysilerini çikartmak sarttir. Fakat bu hipotermi riskini beraberinde getirir. Girisimlerin yapildigi yerin isisi kontrol edilmelidir.
Birincil girisimler bir travma ekibi tarafindan ekip sefinin koordinatörlügünde yapilmalidir. Ayni anda resusitasyon da yapilir. Bunlarin disinda birincil girisim asamasinda yapilmasi gerekenler :
1 – Lateral servikal grafi.
2 – AP Toraks grafisi
3 – Batini da içine alan pelvis grafisi dir.
Bu arada nazogastrik sonda , foley kateter gerekiyorsa takilir.
ATLS(Sekonder/ikincil girisim) :
Tepeden tirnaga detayli fizik muayeneyi içerir. Tüm orifisler muayene edilmelidir. Periton lavaji , USG, CT gibi diger ek tetkikler tamamlanir.
TRAVMA SKORLAMASI:
AIS : Abbreviated injury score
ISS : Injury Severity Score.
Bu skorlar ölümden veya taburcudan sonra ise yarar. Bu skorlarin travma cerrahina birincil veya ikincil girisim asamalarinda bir katkisi yoktur.
RTS : Revised Travma Score Eriskinden türetilmistir.
1 – Solunum sayisi
2 – Sistolik kanbasinci.
3 – Gözlerin açikligi.
4 – Verbal yanit.
5 – Motor yanit gibi fizyolojik parametrelere dayanir.
PTS : Pediatric Travma Score :
PTS : (-6) ile (+12) arasindadir.
(-6) : En siddetli travma
(+12) : Saglam çocuk.
PTS’nin ISS ile ters Lineer bir iliskisi vardir.
PTS 8 ise çocuk mutlaka yatirilmalidir.
PARAMETRE (+2) (+1) (-1)
Vucut Agirligi > 20 kg 11 – 20 kg < 10 kg
Havayolu Normal O2/Maske Entübe
Bilinç Açik Konfüze Koma
Sistolik Kan Basinci >90 mmHg 51 – 90 mmHg < 50 mm Hg
Kiriklar Yok Tek Kapali Açik/Multipl
Yumusak Doku Yok Laserasyon < 7 cm Doku kaybi
Fasyaya ulasmiyor fasyaya ulasiyor.
Kontuzyon
Abrazyon
PTS ( PEDIATRIC TRAVMA SCORE)
