Hiperparatiroidizm üç sekilde ortaya çikar.
1. Primer hiperparatiroidizm: PTB adenomu, hiperplazisi, karsinomasi ya da ektopik PTH salinimi (bronchial karsinoma vb) nedeniyle.
2. Sekonder hiperparatiroidizm: Böbrek yetmezligi, rickets, osteomalazia.
3. Tersiyer hiperparatiroidizm: Sekonder hiperparatiroidizm belli bir süre sonra, PTBin otonomi kazanmasina neden olur ve PTB, Ca ve PO4 seviyelerinden bagimsiz olarak PTH üretimine devam etmeye baslar.
Primer hiperparatiroidizmin sebebi, % 85 adenomdur. % 80 vakada tek bir adenoma, % 5 vakada ise, multiple adenoma tesbit edilmistir. % 11-18 vakada ise, sebep hiperplazidir. PTB karsinomasi ise, % 1 vakada tesbit edilmistir. Multipl adenomalar çogunlukla familialdir. Diger endokrin adenomlar ile birliktedir. Cerrahi yapilinca yineleyebilir. PTB adenomlari çogunlukla 35-36 yaslari arasinda ve özellikle 4. dekadda görülür. Çocuklarda çok nadirdir ve kadin/erkek orani 3/1dir.
Genellikle esas hücreli adenom görülür. Bazen berrak hücreli adenom da görülebilir, fakat diger adenomlar son derece nadirdir. Eger fonksiyone bir adenom varsa, bu esas hücreli adenomdur. Istatistiksel olarak PTB adenomlari en çok inferior bezlerde görülmektedir. Primer hiperplazi, esas hücreli ya da berrak hücreli hiperplazi seklindedir. Hiperplazide bütün PT bezleri tutulur ve hepsinin mikroskopik paterni aynidir. Berrak hücreli hiperplazide gross kesit kistik yapilar içerirken, esas hücreli hiperplazide ise, nodüler olusumlar göze çarpar. Klinik olarak esas hücreli hiperplazi, hormon salgiladigindan dolayi daha önemlidir.
PTB karsinomlari ise, çok nadirdir ve % 90i fonksiyoneldir. % 50 vakada bezler boyunda palpabldir. Histolojik tani ise, özellikle iyi differansiye karsinomlarda mitoz sayisi yardimi ile olur. Malignansi tanisi damar, kapsül invazyonu veya metastaz varligi ile konulur. % 20 vakada uzak metastaz görülür. 5 yillik yasama sansi % 50 iken, 10 yillik yasama sansi %13tür. Ayrica, hastalarin 1/3ünde servikal lenf nodu metastazi vardir.
Hiperparatioroidizmde ister hiperplazi, ister adenoma ve isterse de karsinomaya bagli olsun, hiperkalsemi görülür; fakat, hiperkalseminin tek nedeni hiperparatiroidizm degildir. Akcigerin squamöz hücreli karsinomasinda, hipernefromada, hepatomada, over kanserlerinde, gastrik karsinomada, kolon karsinomasinda, pankreas karsinomasinda, parotid tümörlerinde, herhangi bir karsinomaya bagli olan kemik metastazlarinda, hodgkin lenfoma, tüberküloz ve sarkoidoz gibi granülomatoz lezyonlarda ve birçok ilaç kullaniminda (özellikle thiazidler) da hiperkalsemi görülebilir.
Hiperkalseminin en sik nedeni ise, kemik metastazlaridir. Bu hastaliklarda hiperkalsemi görülmesinin birkaç sebebi vardir. Bazilari PTHa benzer moleküller salgilarken, bazilari PGE2 bazilari da vit. Dye benzer moleküller salgilar. Kemik metastazlarinda ise, direkt kalsiyum mobilizasyonu sözkonusudur.
Primer hiperparatiroidizm, bazen diger endokrin anomalileri ile beraber görülür ve familialdir.
Bunlara MEN (Multiple endokrin neoplazi) adi verilir.
• MEN-Tip I: Paratiroid hiperplazisi, pituiter adenomasi, pankreas langerhans adasi neoplazmi, Zollinger-Ellison Sendromu.
• MEN-Tip II: Tiroid medüller hücre karsinomu, feokromositoma, subkutanöz ve submukozal nöroma, otonom ganglionöromatozis ve marfanoid görünüm.
Patofizyoloji:
• Primer hiperparatiroidizmde fazla salinan PTH, esas klinigi olusturur.
• Fazla salinan PTHu, GISten Ca++ ve PO4- emilimini arttirir. Kemiklerde osteoklastik ve osteoblastik aktivitenin her ikisini de uyarir, ama osteoblastik aktivite agir basar ve kemiklerden CaPO4 mobilize olur. Böbrek tübüllerinde ise, Ca absorbisyonu artarken, PO4 atilimi da artar.
• Ca, kanda belli bir seviyeye ulastiktan sonra filtrasyon hizi reabsorbsiyon hizini asar ve fosfatürinin yanisira kalsiüri de görülür. Kanda ise, hipofosfatemi ve hiperkalsemi vardir. Belli bir oranda hipofosfatemi ortaya çiktiktan sonra kemiklerde osteoklastik aktivite daha da artar ve asiri osteoporoz ve kemik kistleri ortaya çikar, patolojik kiriklar görülür.
Spontan meydana gelen bu kiriklar, ayni zamanda artmis osteoblastik aktivite nedeniyle yine spontan olarak kaynarlar. Hekime kemik agrilari ve kemik deformiteleri nedeniyle basvurulur. Hiperkalsemi nedeniyle yumusak dokularda kalsiyum çöker. Omuzlara kalsiyum çökmesiyle apolet manzarasi ortaya çikar. Böbreklerde hiperkalsiüri nedeniyle kalsiyum taslari olusur.
Semptomatoloji:
• Çogunlukla iskelet sistemi, üriner sistem ve GIS semptomlari görülür.
• Iskelet sistemi yakinmalari: Hastalarin % 70inde iskelet sistemi yakinmalari görülür (Bizde % 73.8). Demineralizasyona bagli olarak kemik kistleri, Brown tümör, patolojik kiriklar, kemik agrilari, kemik deformiteleri ve apolet manzarasi siklikla görülen semptomlardir.
• Üriner sistem yakinmalari: Hastalarin % 15-20sinde mevcuttur. Hipertansiyon, böbrek taslari, polidipsi ve poliüri görülür.
• GIS yakinmalari: Hastalarin % 5inde görülür. Non-spesifik bulanti ve kusmalar olabilir. Ayrica epigastrik agri, peptik ülser (% 1-3) ve konstipasyon da görülebilir.
• Bazen de psikiyatrik problemlere neden olabilir ve bundan dolayi hasta nörolojik yakinmalarindan dolayi uzun süre zaman harcar.
Tani:
• Temelde laboratuar ve biyokimyasal testlerle konur.
Hiperkalsemi, en önemli bulgudur. 11 mg/dl.nin üzerindeki her deger, hiperkalsemi olarak kabul edilmelidir. 15 mg/dlyi asan degerlerde malignasiyi akla getirmek gerekir. Ayrica hipofosfatemi, hiperkloremi, artmis alkalen fosfataz ve artmis üriner hidroksiprolin ve Ca (kemik yikimina bagli) görülür.
Cl/P orani genelde 32nin üzerindedir ve ayirici tanida oldukça önemlidir.
Fosfatin tübüler reabsorbsiyon hizi azalmistir. Normalde % 85-95 arasindadir, fakat hiperparatiroidizmde azalmistir. Bu, tanida çok yardimci bir bulgudur.
Up x Scr
TRP (Fosfatin tobüler reabsorbsiyon hizi) = ( 1- ------------) x 100
Ucr x Sp
Idrarda cAMP seviyesi yükselmistir. Kalsiüri, kortizon verilmesinden etkilenmez (diger kalsiürilerde kortizon verildikten sonra kalsiüri degeri düser).
Hiperkalsemi deskriminasyon indeksi (HDl), tanida yardimcidir. Bunun için üriner Ca seviyesi, serum PO4 seviyesi ve kreatinin klirensinin bilinmesi gerekir. Eger HDl 137nin altinda ise, hiperkalsemi nedeni büyük bir olasilikla hiperparatiroidizmdir; ama 137nin üzerinde ise, sebep hiperparatiroidizm degildir.
Kesin tani, kanda yüksek PTH seviyesi tesbitiyle konur.
Görüntüleme yöntemleri:
Hiperparatiroidizm tanisi almis bir hastada ameliyat oldukça standard olup basarisi %95 üzerinde oldugu için genelde ilk ameliyat öncesi görüntüleme yöntemi çok kullanilmaz.
• Ultrasonografi ile büyümüs bez % 60-70 vakada tespit edilebilir. Gerçek zamanli USG görüntüleme tercih edilir.
• BT, MRI kullanilabilir.
• Sintigrafi: Ta - Tc substraction sintigrafisi faydalidir. %90 civarinda duyarlidir.
Tümörün lokalizasyonu açisindan selektif venöz kateterizasyon vasitasiyla alinan kan örneklerindeki PTH seviyesi çok önemlidir. Özellikle 2. Bir operasyon gerektiginde basvurulan bir metoddur. Vena cava süperiordan veya jugularis interna ve oradan da vena tiroidalis internalara ve diger venlere selektif olarak girilir ve PTH seviyesi ölçümü için kan alinir.
Radyoloji:
• Kafa grafisinde güve yenigi ya da buzlu cam manzarasi görülür.
• Dis grafilerinde lamina dura kaybolmustur.
• Kemiklerde, özellikle de mandibulada kemik kistleri ve Brown tümör görülür.
• Parmak grafisinde, subperiosteal rezorpsiyon tesbit edilir.
• Özellikle uzun kemiklerde patolojik kiriklar gözlenir.
• Düz karin grafisinde ya da IVPde böbrek taslari tesbit edilebilir.
• Ayrica, tüm kemiklerde belirgin osteoproz dikkati çeker. Ayirici tanida: diger hiperkalsemi nedenleri, metabolik kemik hastaliklari (rikets, osteomalazi), lokalize kemik hastaliklari (multiple myeloma), sekonder hiperparatiroidizm ve diger ürolitiazis nedenleri sayilabilir.
Tedavi:
Tek tedavi metodu, cerrahidir. Genel durum bozuksa, bir süre diyetle medikal olarak izlenir, ama sonuçta cerrahiye gidecektir.
• Boyunda transvers kesi ile trioid bezi yan loblarinda cerrahi kapsül içinde PTBi aranir. 4ü de görülmelidir. Adenom varsa, çikarilir ve frozen yapilir. Eger sonuç adenoma gelirse ve tek adenoma varsa, yalnizca adenoma çikartilir. Ama hiperplazide degisik usüller uygulanir. Bazilari 3 bezi total çikartip 4. bezin de yarisini alir, yarisini da üzerine klip koyarak birakirlar. Bazilari ise, 2 bezi total çikarip 2 bezin de yarisin alip diger yarilarina klip koyarak yerinde birakirlar. Diger bir grup ise, 4 bezi de çikarip ince dilimler halinde kesilmis bir miktar PTBini ön kola ya da boyun kaslari arasinda implante ederler.
• PTB karsinomu tedavisinde tiroid lobektomi ile beraber tümör çikartilir. Fakat süpheli ya da büyük lenf nodlari görülürse, kanserin bulundugu yanda modifiye ya da klasik, radikal boyun disseksiyonu uygulanir.
• Ameliyat sonrasi ilk 48 saat hasta yakin gözlem altinda tutulmalidir. Asiri miktarda Ca kemiklere mobilize olursa, geçici hipokalsemi ortaya çikabilir. Bu durumda hastaya hemen IV Ca-glukonat verilmelidir.
• Ameliyattan sonra hala (3 hafta) hiperkalsemi görülüyorsa, yeniden cerrahi gerekir. 2. Ameliyat öncesi lezyonun yeri mutlaka belirlenmalidir. Boynun her yeri, tiroid bezinin içi (% 1-3), mediasten ve hatta perikardiumda PTB aranir. Mediastenotomi gerekir. Timus çikarilir.
• Postoperatif komplikasyonlardan hipoparatiroidizm ve hipokalsemi, nervus laringealis zedelenmesi ve genel cerrahi komplikasyonlari (kanama, enfeksiyon) görülebilir.
• Postoperatif hipokalsemi, istenen bir olay degildir. Eger geçici ve erken hipokalsemi olusmussa, IV Ca-glukonat verilir. Fakat, kalici hipokalsemilerde tedavi oraldir. Vit D3 1.5-2.5 mg/gün ve Ca-laktat 8 mg/gün ya da Ca-glukonat 10-12 mg/gün oral verilir.
SEKONDER HIPERPARATIROIDIZM
PTH sekresyonu artmis, fakat kan Ca seviyesi düsüktür. Sebep, malabsorbsiyon ya da böbrek yetmezligine baglidir. Primer ile sekonder hiperparatiroidizm arasindaki fark Ca kan seviyesidir. Diger tüm semptomlar hemen hemen aynidir. Kemik dejenerasyonu burada daha fazla görülür (fakat, ülkemizde bunun tam tersidir. Çünkü, primer hiperparatiroidizmde hastalar hekime geç basvururlar.).
Sekonder hiperparatiroidizmin sebebi böbrek yetmezligi ise, buna renal osteodistrofi de denir. Önce medikal tedavi denenir. Medikal tedavide diyetten fosfatli besinler çikarilir ve fosfat absorbsiyonu önlenmeye çalisilir. Bu yeterli olmazsa, cerrahi tedavi yapilir. Cerrahide total veya subtotal paratiroidektomi uygulanir. Kronik böbrek yetmezligi olan hastalarda ciddi alk. Fosfataz yükseklikleri ilk bulgu olabilir. Kasinti önemli bir semptomdur.
