ADRENAL GLAND
ANATOMI
Adrenal bezler iki tarafli olarak böbreklerin üst pollerinin anteromedial kenarlarinda lokalizedirler.
Düz, üçgen yapili, 3 – 5 gr agirliginda olusumlardir.
Sag adrenal bez kismen inferior vena kava ve karaciger tarafindan örtülür. Sol adrenal bez ise küçük omental bursa, splenik damarlar ve pankreasin kuyrugu taraindan örtülür.
ARTERLERI :
Superior ? Frenik arter
Medial ? Abdominal aorta
Inferior ? Renal arter.
Ayrica interkostal arterlerden de dallar her iki adrenale gelirler. Sol adrenale ayrica ovarian yada internal spermatik arter dal verir.
Arterioller adrenale girdikten sonra, endotel ile döseli olmayan sinüzoidlere ulasirlar. Bu sinüzoidlerin medullaya ufak uzantilari mevcuttur.
Subkapsüler arteryal pleksus kortekse ufak kapliller looplar gönderirler. Venöz drenaj medulladaki büyük bir lakuna içine olur. Bu da tek bir santral vene bosalir. Santral ven solda renal vene sagda ise inferior vena kavaya bosalir.
Saglikli bir eriskinde adrenal kan akimi = 10 ml / dk. dir.
Adrenalin lenfatikleri iki pleksus olustururlar.
Kapsül altinda
Medullada
Sagda periaortik lenf bezlerine solda ise sol renal arter orijini yakinindaki lenf bezlerine drene olurlar.
Adrenal sinirler çölyak ve renal splanknik pleksuslardan gelir. Sinirler kapsülden girip korteksi geçerek, medullada sonlanirlar.
Adrenalin sinirlerinin stimulasyonu sonucunda medullar hormonlar açiga çikar. Kortikal hormonlar etkilenmez.
ADRENAL KORTEKS:
Zona Glomerulosa (Dis) / Aldosteron
Zona Fasikülata (Orta) / Glukokortikoid
Zoan Retikülaris (Iç) / Seks steroidleri
Z. Glomerulosa ? Mineralokortikoid (Aldosteron)
Z. Fasikülata , Z. Retikülaris ? Glukokortikoidler (Kortizol)
Z. Fasikulata , Z. Retikülaris ? Testosteron ve Östrojen de salgilar.
EMBRIYOLOJI
Adrenal Medulla ? Nöral Crestin Ektodermal kromafin hücrelerinden.
Adrenal Korteks ? Splachinic Mesoderm den gelisir.
Sempatik gangiyon hücreleri adrenal prekürsör hücrelerinden ayrilirlar. Ventral yönde ilerleyerek aortik paragangliyalari olusturur.
Kortikal hücreler, gonadlarin yakinindan adrenogenital kabartidan 5. gestasyonel haftada ortaya çikarlar. Mesotelyum ile baglantilarini kaybederler. Medullanin feokromasitlerinin çevresinde bir mesoderm tabakasi olustururlar. Feokromasitler daha sonra matür kromafin hücreler olup epinefrin ve norepinefrin üretirler.
3.Gestasyonel haftada fetal adrenal böbrekten büyüktür. “Provisional Cortex” olarak adlandirilan içteki fetal zon ve androjenik zon, fetal adrenalin baslica kisimlaridir. Dogumdan sonra involusyona ugrar ve uterus ile meme gibi degisikliklere ugrar.
Embriyonik dönemde medüller ve kortikal artiklar vücudun çesitli kisimlarinda kalabilir.
ORGANS OF ZUCKERKANDL :
Fetal yasamda , ekstra adrenal paragangliyonik kromafin hücreler siklikla aorta çevresinde bulunurlar. Inferior mesenterik arterin aortadan orijinine yakin yerde bulunalara Zuckerkandl organi denir. Epinefrin ve norepinefirn salgilarlar.
Dogumdan sonra medulladaki kromafin hücreler farklilasiri ekstra – adrenal kromafin cisimcikler ise involusyona ugrarlar.
Adrenokortikal artiklar çocuklarda siktir.
Karaciger
Böbrek
Gonadlar
Fitik kesesi gibi çok farkli yerlerde bulunabilirler. Fakat ilk birkaç haftada atrofiye ugrarlar.
FIZYOLOJI
Adrenal korteksde 50 den fazla steroid izole edilmistir.
Stearan Çekirdegi :
- C – 21
- C – 19
- C – 18
Kortikosteroidler Androjenler Östrojenler
Glukokortikoid(Kortizon)
Mineralokortikoid (Aldosteron)
Zona glomerulosada aldosteron sentezinde rol alan ;
18 – Hidroksilaz ve 18 – Dehidrogenaz bulunur.
En önemli iki kortikosteroid ;
Major Glukokortikoid ? Kortizol
Major Mineralokortikoid ? Aldosteron.
Normal durumlarda hipotalamus kortikotropin releasing hormon (CRH) salgilar. Bunun etkisiyle hipofiz ön lobundan kortikotropin salgilanir. Kan kortizol düzeyi yükseldikçe (-) feedback mekanizmasiyla CRH sentezi baskilanir.
Androjenlerde salinimlari için kortikotropin sekresyonuna gereksinim duyarlar. Fakat (-) feedback mekanizmasini çalistiramazlar.
Bu regülasyon mekanizmasi Metyrapone (Metopirone)tarafindan adrenal korteksdeki 11 - ? - Hidroksilasyonun inhibe edilmesiyle durdurulabilir. Metirapon testi hipofizin cortikotropin salgilama kapasitesini test etmek amaciyla kullanilabilir.
Kortizon ve androjenler karacigerde metabolize olurlar ve idrarla atilirlar. Aldosteron sekresyonu esasen renin ve anjiyotensin stimulasyonuna baglidir. Renal arter basinci azaldigi zaman, renal Juxtaglomeruler hücreler renin salgilarlar. Karacigerden salinan anjiyotensinojen, reninin etkisiyle anjiyotensin I e döner. Sirkülasyondaki Converting enzim ise anjiyotensin I i ? II ye çevirir.
Anjiyotensin ------- Renin ? Anjiyotensin I --- ACE ? Anjiyotensin II.
Anjiyotensin II, adrenal korteksden aldosteron salinimini uyarir. Aldosteronun etkisiyle böbreklerde sodyum tutulur. Bu kan hacmini arttirir. Ayrica renin üretiminide azaltir.
Glukokortikoidler ve mineralokortikoidler arasinda sodyum ve potasyum matabolizmalari birbiriyle içice girmistir.
Kortizol glukoneogenezisi arttirir. Fazlaliginda protein deplesyonuna ve diabete yol açar. Kortizol ayrica yagin sentipedal dagilimindan ve hiperlipemiden de sorumludur. Kortizol su diürezini kolaylastirir. Suyun hücre içine girmesini önleyerek ekstrasellüler sivi volümü dengesinin kurulmasini saglar. Kortizol arteriolleri norepinefrinin pressör etkisine duyarli hale getirir. Glukokortikoidler inflamatuar olaylari azaltir. Yaralanmaya karsi sellüler yaniti ve antijen – antikor kompleksine karsi hipersensitivite yanitini inhibe eder.
Medulladaki en az 2 farkli tip kromafin hücreden epinefrin , norepinefrin ve dopamin salinir. Katekolaminler tirozinden sentez edilirler. Epinefrin , norepinefrinden daha eksitatördür. Hiperglisemiktir ve metabolik etkileri daha fazkadir. Katekolaminler hizli metabolize olurlar.
FEOKROMASITOMA
Hipertansiyon Sendromu.
Frankel (1886) :
Retinit
Guatr
Bilateral adrenal tümörü.
Pick (1912) – Feokromasitoma
Insidansi 1 / 50.000 kisi (Yapisik ikiz kadar)
Olgularin % 10 u çocuk
Tipik görülme yasi 8 – 9
Çocuklardaki nonesansiyel hipertansiyonun % 1 inden sorumlu.
Erkelerde – Preadolesan dönemde
Kadinlarda – Adolesan ve eriskinlik dönemlerinde daha sik.
Feokromasitomali çocuklarin % 10 unda aile öyküsü mevcut.
Sag adrenal sola göre 2 misli daha sik tutuluyor.
Bilateral Feokromasitoma :
Eriskinlerde ? %7
Çocuklarda ? % 70 e kadar çikabiliyor.
Ekstraadrenal feokromasitoma çocuklarin % 30 unda. Bu oran eriskinin 2 mislidir. En sik olarak :
Paragangliya
Zuckerkandl organi
Mesane
Daha nadiren :
Beyin
Toraks
Boyun yerlesimlidir.
Makroskopisi :
Sinirlari belirli
Sari – kahverengi renkli
3 – 6 cm çapli
Agirligi < 50 gramdan az.
Mikroskopisi :
Degisken
Granüler stoplazmali plump hücre adaciklari
Çok az mitoz
Degisik oranlarda bizarre görünüslü hücreler.
Feokromasitomali çocuklarin %6 sinda malignite söz konusudur. Bu oran eriskindeki insidansin yarisidir.
Feokromasitomanin malignite potansiyelini, tümörün mikroskopisi degil tümörün klinik davranisi belirlenmektedir.
Rekürrent olgularda semptomlar rezeksiyondan sonraki ilk yil içinde ortaya çikmaktadir.
Normalde kromafin hücre olmamasi gereken yerlerde (lenf bezi, karaciger, akciger, kemik gibi) ekstra adrenal feokromasitoma bulunmasina metastaz denir.
Feokromasitoma kromafin hücrelerden köken alir. Kromafin hücre ;
Migratuar
Totipotent
Katekolamin üretimi
Sempatik paragangliyo adrenal medulla
Ekstra / intra adrenal paragangliyo gibi hücrelerin prekürsörüdür.
Kromafin hücreler genellikle servikal bölgeden pelvise dogru aorta ve onun major bifurkasyonlari boyunca göç ederler.
Çocuklardaki feokromasitomalarin yaklasik %70 i adrenal medullada olur.
Feokromasitomanin ailesel özelligide söz konusudur. Familyal sendromlu çocuklarda bilateralite egilimi daha fazladir. Bilateral feokromasitoma degisik bazi endokrin bozukluklar ile birlikte çocuklarin % 10 unda söz konusudur. Bu durum eriskindeki insidansin 4 katidir. Feokromasitomali çocuklarin %4 ünde eslik eden sendromlar söz konusudur :
Vov Recklinghausen hastaligi
Sturge – Weber sendromu
Tuberoz Skleroz
Von Hippel – Lindau sendromu.
Bu çocuklarin ailelerinde ise % 12 olasiliginda diger anomaliler söz konusudur :
Hidrosefali
Nörofibromatozis
Gangliyonöroma
Megakolon
Megaüreter
Inmemis testis gibi anomaliler söz konusudur.
Bu durum bir malformasyon sendromunun genetik gelisimine benzemektedir.
Konjenital kalp hastaligi olan çocuklarda feokromasitoma insidansi artmistir.
Kromafin hücre kökenli bir çok endokrin tümör söz konusudur. Bu hücrelerin fonksiyonlari göz önüne alindigi zaman çesitli vazoaktif aminler sekrete ettikleri bilinmektedir. Bunlara APUDOMA genel ismi verilir.
APUD = Amine Precursor Uptake and Decarboxylation.
Sipple syndrome
MEN Tip 2 (Multipl endokrin neoplazi)
MEA Tip 2 (Multipl endokrin adenomatozis).
Polipeptid salgilayan hücrelerde multifokal tümör olusumunun söz konusu oldugu genetik bozukluklardir. Bu genetik bozukluklarin sonucunda MEN Tip II :
Feokromasitoma
Troidin medüller karsinomu
Paratroid hiperplazisi veya tümörü
Multipl mukozal nöromalar ortaya çikabilir.
Sipple sendromundaki mukozal nöromalar genellikle dudaklarda olan gerçek nöromalardir. Von Reclinghausen hastaligindaki gibi sinir kilifi tümörü degildir:
Troidin medüller kanseri
Feokromasitoma
Dudaklarda mukozal nöromalar /dudaklar , dil, üst göz kapagi)
Karakteristik yüz sekli birlikteligi multipl endokrin neoplazi tip 2B olarak adlandirilir.
MEA Tip 2 deki adrenal medulla hiperplazisi feokromasitoma için prekürsör olarak kabul edilir. hastalarin serum kalsitonin düzeyleri medüller troid kanserini taramak için kullanilir. Gizli kalmis olgular için kalsitonin sekresyonu için pentagastrin stimulasyonu testi yararlidir.
MEA tip 2 deki feokromasitoma ve paratroid hiperplazisi / adenomu birlikteligi, kalsitonin kalsiyum düsürücü etkisine karsi paratroidin verdigi bir kompensatuar yanit olabilir.
SEMPTOMLAR
Feokromasitoma semptomlari çok hizli ortaya çikar. En önemli semptom uzun süreli devam eden hipertansiyondur.
Çocuklarda semptomlar ortalama 9,5 yasinda ortaya çikar. Çocuklarin yarisindan fazlasinda basagrisi, solukluk ve flushing, ates, terlem, bulanti, kilo kaybi gibi bulgular ortaya çikar. Diger bulgular arasinda görme bozukluklari, dilate pupiller, isi intoleransi ve sis eller sayilabilir.
Feokromasitomali çocuklarda :
Poliüri
Polidipsi
Glikozüri
Hematüri
Glikozemi sik görülür.
Konvulzyon ve koma hipertansif ensefalopatiye , görme bozuklugu ise hipertansif retinite baglidir.
Çocukta kemik agrisinin bulunmasi malign hastalik lehinedir. (Met?)
Adrenal medulladan köken alan feokromasitomalar hem epinefrin hemde norepinefrin üretirler. Fakat adrenal disi feokromasitomalar sadece norepinefrin üretirler.
Feokromasitomadan üretilen katekolaminler ? ve ? adrenerjik reseptörleri aktive ederek adrenerjik sendroma yol açarlar :
Hipertansiyon
Tasikardi
Terleme
Metabolizma artisi bulgulari (istah artmasi, kilo kaybi)
Kabizlik
GIS kanamasi
(NE ? ? Reseptörlerini uyarir. E ? ? ve ? reseptörlerini uyarir.)
Tasikardi , Sistolik hipertansiyon , aritmiler ? Epinefrinin ? - reseptör etkileridir.
Bradikardi , diastolik hipertansiyon , periferik vazokonstruksiyon ? Norepinefrinin ? - reseptör etkileridir.
Tüm feokromasitomalar bir miktar dopamin içerirler. Ama salgilamazlar. Çocuklardaki hipertansiyonun diger nedenleri mutlaka ayirici tanida bulunmalidir :
Aort koarktasyonu
Renal arter stenozu
Renal parenkim hastaligi
Cushing sendromu
Hipertroidizm
Adrenogenital sendrom
MSS tümörleri
Kursun zehirlenmesi.
Conn sendromu
Esansiyel hipertansiyon
Riley – Day syndrome : Paroksismal hipertansiyon ve familyal otonomik disfonksiyonlu çocuklar ayirici tanida unutulmamalidir.
