PEUTZ – JEGHERS SENDROMU
Peutz (1921) – Intestinal polipler ve el , ayak, agizda mukokütanöz pigmentasyonu bildirdi. Jeghers (1944) – Sendroma 2 özellik daha katti. Bukkal mukoza ve dudaklarda melanin lekeleri.
Peutz – Jeghers sendromu :
Intestinal polipler
Bukkal mukozada ve dudaklarda melanin lekeleri
Yüzde melanin lekeleri
El ve ayak parmaklarinda melanin lekeleri. (Melanin lekeleri, burun mukozasinda, konjuktivada ve rektumdas bulunur).
Peutz – Jeghers sendromundaki polipler mideden rektuma kadar her yerde bulunabilirler. Siklik sirasin göre ;
Ince barsak % 55
Mide ve duodenum % 30
Kolon ve rektum % 15.
Peutz – Jeghers polipleri histolojik olarak muskülaris mukozanin hamartomlaridir. Tipik olarak polipi sektörlere bölen düz kas lifleri göze çarpar.
Peutz – Jeghers sendromundaki polipler ile birlikte adenomlar bulunabilir.
Peutz – Jeghers sendromu nadirdir. Kiz / erkek orani birbirine esittir. Tüm etnik gruplarda tanimlanmistir. Otozomal dominant kalitim paterni gösterir. Hastalar (aile öyküsü yoksa) genellikle polipin geçici invaginasyonuna bagli kramp tarzinda karin agrisiyla prezente olurlar. Gizli kan kaybina bagli anemi ve malignite diger klinige basvurma sikayetleridir.
Hastalarin :
- % 30 unda yasamin ilk 10 yilinda.
- % 50 sinde yasamin ilk 20 yilinda semptomlar ortaya çikar.
Peutz – Jeghers sendromunda hastalarin ince barsaginda adenom – karsinom sekansi ortaya çikar.
Normal populasyona göre, Peutz – Jeghers de ;
GIS malignitesi riski 13 kez fazladir.
Diger malignitelerin riski 9 kez fazladir.
Peutz – Jeghersde 60 yasina kadar kanserden ölme riski %50 dir(Normal populasyonda %25)
Peutz – Jeghers deki ekstraintestinal tümörler :
Over ? Kistadenomlar
- Granüloza hücreli tümörler
- Seks kord tümörleri.
Serviks
- Adeno CA Testis Sertoli hücreli tümör.(Olgularin %50 sinde jinekomasti nedenidir.)
Meme CA
Troid CA
Pankreas CA
Safra kesesi CA.
Philips ve Spigel tarafindan önerilen izlem protokolü.
A – Aylik
Polip semptomlarinin kontrolü
Anemi kontrolü
Meme / pelvik muayene Pelvik USG, Servikal smear.
Testis muatenesi ve USG
Pankreas USG
Mammografi (> 50 yas).
B – 2 Yilda bir ;
Üst GIS Endoskopisi
Alt GIS endoskopisi
Mammografi (40 – 50 yas)
C – 5 Yilda bir ;
Mammografi (> 25 yas)
Endoskopide görülen ve çapi > 0,5 mm olan polipler çikarilmalidir.
Eskiden uygulanan radikal intestinal rezeksiyondan kaçinilmalidir. Çünkü hastalik nüks eder. Ayrica kisa barsak gelisme riski vardir.
Tarihsel verilere göre 60 yasina kadar herhangi bir kanserden ölme riski %60 dir(normalde %25).
LENFOID POLIPLER
Ilk defa 1941 de “Terminal ileumun lenfoid hiperplazisi olarak tanimlanmistir. Lenfoid polipler, hiperplastik submukozal lenfoid agregatlarin elevasyonu sonucunda olusmustur. Üstteki mukoza siklikla ülserlesir ve polipe “Volkan benzeri” bir görüntü verir. Mukozanin ülserasyonu gizli kan kaybina yol açar.
Çocuklukta geçirilen nonspesifik infeksiyonlarin submukozal lenfoid dokuda hiperplaziye yol açtigina inanilir.
Lenfoid polipler genellikle yasamin ilk yillarinda, çocuk yeni bakteri ve virüslerle karsilastiginda ortaya çikmaya baslar.
Insidansi 4 yasta pik yapar. 5 yasindan sonra belirgin derecede azalir.
Anemi ve rektal kanama lenfoid poliplerin önemli bulgularidir.
Çift kontrastli grafide ufak, uniform, göbekli (umblikal – volkan) polipoid dolum defektleri tipiktir. Tedavi konservatiftir. Spontan regresyon olur.
FAMILYAL ADENOMATÖZ POLIPLER
(Familyal Adenomatöz Polip = FAP)
Covisart (1847) – Ilk FAP olgusunun bildirilmesi.
Virchow (1867) – FAP poliplerinin ilk patolojik tanimlamasi.
Cripps (1882) – FAP de ilk familyal özelligi gösterdi.
Handford (1890) – FAP Poliplerinin malign potansiyelini gösterdi.
LOCKHART – MUMMERY (1925) :
Multipl adenomatöz polipler sonraki nesillerde de ortaya çikarlar.
Etkilenen kisilerde erken yasta kanser gelisir.
Adenomlar kanserin öncüeridir.
GARDNER SENDROMU
Hastalardaki 5. kromozom uzun kolundaki (5q) delesyonun bulunmasi sonucunda familyal adenomatöz polipozisden sorumlu olan gen (APC Geni) bulundu.
APC geninin kodladigi protein, APC geninin bir tümör supresör geni olarak çalismasini saglar.
(FAP : 5q APC geninde mutasyon / Delesyon söz konusudur)
FAP TANIMI = Kolonda en az 100 görünür adenomatöz polip olmasidir.
FAP tanisinda en önemli bulgu kolorektal poliplerdir. Tani için 100 sayisi önemlidir. Fakat ; hastalarda eger 5q delesyonu gösterilirse FAP tanisi için daha az sayida adenomatöz polip yeterlidir.
Iki tip FAP vardir :
Sparse Type – Yüzlerce polip vardir.
Profuse Type – Binlerce polip vardir.
Profuse tip FAP hastalarinda daha erken yasta adeno CA gelisir.
Adenomatöz polipler, bir kriptin proliferatif kismindaki en az bir epitel hücresinin neoplastik transformasyonu sonucunda meydana gelirler. Bu neoplastik transformasyona “Displazi” denir. Neoplastik hücrelerin kolonik epitelin bazal membranina dogru ilerlemesine “CA In Situ” denir.
Eger neoplastik hücreler bazal membrani geçerse tümör mikroskopik olarak invazyon yapmistir.
Kolonik mukoza lenfatik içermedigi için, tümör muskularis mukoza yoluyla submukozayi invaze etmeden metastaz olmaz.
Ince barsak mukozasida adenomatöz polipler ile tutulmus olabilir.
Ince barsak polipleri, duodenumda, ampulla vater çevresinde olurlar.
% 3 hastada duodenal papilanin ve periampuller bölgenin adenokarsinomu gelisir.
FAP de gastrik poliplerde olur. Fakat bunlar fundus bezlerinin benign polipleridir. Bu poliplerde neoplastik transformasyona rastlanmamistir.
FAP Insidansi :
1 / 6000 – 12 000 dogumdur.
Otozomal dominant kalitilirlar.
% 10 olguda yeni mutasyon söz konusudur (5q).
Her ne kadar poliplerin olusumu genetik ile ilgili ise de, 1988 yilinda kolektomi ve ileorektal anastomoz sonrasinda, rektal poliplerin gerilemesi fenomeni fark edilmistir.
Bu bulgu polip gelisiminde luminal etkenlerinde rol oynadigini göstermistir.
FAP 5. kromozomun uzun kolundaki (5q) APC genindeki mutasyon veya delesyon sonucunda olusur. APC geni tümör supresörü olan bir proteini kodlar.
FAP hastalarinda 25 yasina kadar kanser gelismesi riski % 90 dir.
Kolorektal kanserlerde önemli olan kromozom defektleri (tümör supresör genleri)
5q APC
17p p53
18q DCC
FAP en sik olarak erken adolesanda taninir. Olgularin % 90 inda aile öyküsü nedeniyle yapilan rutin taramalarda tani konur.
Bazi semptomlar :
Defekasyonda siklik
Rektal kanama
Anemi
Karin agrisi
Tani : Rektosigmoidoskopi ile konur. En az 10 polipin biyopsisi sarttir.
Kolondaki poliplerin yanisira :
FAP li hastalarin % 98 inde duodenal polipler vardir. Bunlar genellikle adenomatözdür.
FAP li hastalarin % 50 sinde midenin fundusunda polipler vardir. Bunlarin ise sadece % 6 si adenomatöz poliptir. Geri kalani ise hamartomdur.
FAP li hastalarin % 3 ünde duodenal papilla ve periampuller bölgenin adenokarsinomu söz konusudur.
FAP hastalarinda ortalama kanser gelisme yasi ; 39.
20 yasina kadar ? % 7
25 yasina kadar ? % 15 olasilikla kanser gelisir.
Kolonik mukozanin cerrahi olarak çikarilmasi kolorektal karsinomu önler.
Semptomatik polipleri olan hastalarin genellikle malignitesi vardir. Bu yüzden eger çocukta semptomlar varsa, yasi ne olursa olsun kolektomi yapilmalidir.
