Resusitasyon ya da canlandirma kardiarespiratuvar arrest olmus ya da akut olarak
solunum ve kardiak yetersizligiolan bebek ve diger kisilere uygulanir ve onu
tekrar hayata döndürmek hedeflenir.
Resüsitasyon gerektiren bebekler 4 gruba
ayrilir:
- Hiç solunum eforu olmayan bebekler
- Zayif ve yetersiz
solunumu olan siyanoze ve siklikla bradikardik bebekler
- Güçlü solunum
eforuna ragmen siyanotik grup(nadir)
- Adale veya SSS nin primer
hastaliklarindan dolayi neonatal apnesi olan küçük bir grup
Yenidogani
degerlendirmek, yapilacak isleme karar vermek resusitasyonda en önemli
savhalardir.
Resüsitasyon için bebegin degerlendirilmesi esas olarak 3 önemli
parametre üzerinden yapilir:
- Solunum
- Kalp hizi
- Deri rengi
Yenidoganin degerlendirilmesi için esas olarak kullanilan APGAR skorlamasi
canlandirma islemine karar vermade kullanilmaz. Çogu perinatal asfiksi vakasinda
canlandirma Apgar skoru tayininde önce baslar.Özellikle agir asfiktik
vakalarda dogumdan sonraki ilk dakika çok önemlidir. Ayrica term
yenidoganlara göre pretermlerde tonus ve refleks cevabinin yetersiz olmasina
bagli olarak düsük Apgar skorlari bulunabilir. Prematürelerin Apgar
skorlamasinda bu durumlari göz önünde tutmak gerekir. Resüsitasyonun
belirlenmesinde Apgar skorlamasi kullanilmamasina ragmen canlandirma isleminin
etkinliginin belirlenmesinde önemlidir. Apgar skoru 3ün altinda olan
bebekler ciddi asfiktirler. Besinci dakikada Apgar skoru neonatal morbidite ile
iliskili olarak önemlidir. Besinci dakikada Apgar skoru 7nin altinda ise her 5
dakikaya bir 20. dakikaya kadar degerlendirmeye devam edilmelidir. Eger imkanlar
elveriyosa dogumda umblikal venöz veya arteryel kan gazi
degerlendirmesinin yapilmasida yenidoganin degerlendirilmesinde
önemlidir.
Fetal kan gazlarinin normal degerleri
Umblikal
arter
Umblikal
ven
PH >7.20(7.05-7.38)
>7.25(7.17-7.48)
PCO2
(mmHg) 40-50
<40
PO2
(mmHg) 16-20
28-32
Baz Fazlasi (
mEq/l) 0-10
0-5
Umblikal arter kani fetustan gelen kan oldugundan fetusun durumunu,
umblikal venöz kan ise plasentanin fonksiyonunu gösterir. (Asfiktik bebeklerde
Apgar skorlamasi ile umblikal kan gazlari her zaman korele
olmayabilir)
Dogumdan sonra yenidoganin düzenli solunumun geciktigi
durumlar.
• Perinatal asfiksi
• SSS depresyonu ( analjezik, sedativ, genel
anestezikler gibi ilaçlarla)
• Maternal hipokapni: Plasental kan akimini
azaltarak fetal hipoksi ve asidemiye sebeb olur)
• Travma-özellikle SSS
•
Prematurite
• Sepsis; özellikle grup B streptokoklar
• Prematurite veya
primer adale hastaligi nedeniyle Adale zayifligi
• Anemi
• Konjenital
malformasyon (Özellikle solunumun engellenmesine neden olan)
Yukaridaki
nedenlerden herhangi biri veya birkaçina bagli olarak yetersiz
kardiorespiratuvar durumlarinda resusitasyon uygulanmalidir. Fetal
veya postnatal dönemde basladigina bakilmaksizin asfiktik bir yenidoganda kalici
SSS hasarindan kaçinmak için mümkün oldugu kadar erken müdahale yapilmalidir.
Asfiksi dogum öncesi baslayabilir ve bebek asfiksiye cevabin safhalarini
intrauterin dönemde geçirmis olabilir. Dogumda asfiktik olayin ne kadar süre ile
bebegi etkiledigi bilinmediginden herhangi bir deprese bebekte hipoksi,
hiperkapni ve asidozun neden alacagi hasarlar reversibl olabileceginden
canlandirmaya gecikmeksizin baslanmalidir.
Resusitasyon için
hazirlik:
Basarili bir resusitasyon için ana unsur, sorunun belirlenmesi,
uygun ekipman ve tecrübeli personelin varligidir. Canlandirma için en az bir
kisi her dogumda hazir bulunmali ve diger bir kiside hemen
çagirilabilmelidir.Tam bir resusitasyonu en azindan iki kisi basarabilir.Multibl
dogumlarda her bir bebek için ayri bir ekip hazir bulunmalidir.Radyant isitici,
aspiratör ve oksijen bebek dogmadan önce çalisir halde hazir
bulunmalidir.
Resusitasyonun basamaklari:
Genel olarak resusitasyon
ingilizce ABCD ile sembolize edilen yolu izler.
A: Airway:
Hava yolunu açik tut demektir.
B: Breathing: Solunumu baslat
demektir
C: Circulation: Kan dolasimini devam ettir
demektir.
D: Drugs: Ilaç
kullanimi.
A: Çocuga pozisyon verilerek agzi,
burnu, bazen trakeasi aspire edilir. Gerekirse solunum yolu açikliginin
saglanmasi için endotrakeal tüp konulabilir.
B: Solunumu
baslatabilmek için cilde uyari (Taktil uyari) verilebilir. Gerkirse
pozitif basinçli ventilasyon uygulanir.
C: Kalp masaji
ile veya gerekirse ilaç kullanimi ile kan dolasimi devam
ettirilir.
D: Yeterli ventilasyon, % 100 oksijen veya gögüs
kompresyonuna cevap vermeyen, kalp atimlari olmayan veya dakikada <80 olan
bebeklere ilaca gereksinimduyulur.
Resusitasyonda ilk
grisimler:
• Ortam isisi : Bebegin hipotermiden korunmasi morbidite ve
mortalite açisindan önemlidir. Bu nedenle dogum odasi isisinin 25oC kadar
isitilmis olmasina dikkat edilmelidir. Alttan ve yukaridan isinma saglayan açik
yataklar dogum yapilan yerlerin büyük bir çogunlugunda yoktur
• Kurulama
: Bebek dogar dogmaz önceden isitilmis havlularla kurulamali ve islak havlu bir
daha bebege degmemesi için hemen atilmalidir. Bebegin kurulanmasi ayni zamanda
solunumun baslamasi için taktil uyaran verilmesi açisindan önemlidir.
•
Yatirma: Pozisyon : Kurulama isleminden sonra bebek sirt üstü yatirilmali, bas
nötral pozisyonda veya hafif ekstansiyonda tutulmalidir. Bunun için omuzlarin
altina 2-2.5 cm yükseklik yapan katlanmis havlu (rulo) konabilir.
•
Aspirasyon : Saglikli gözüken ve hemen aglayan bebeklerin çogunda agiz ve burun
etrafindaki sekresyonlarin silinmesi yeterlidir, üst solunum yollarinin
aspirasyonla temizlenmeye çalisilmasi gerekmez. Böyle bir girisim laringospazma,
vagal bradikardiye ve spontan solunumda gecikmeye neden olabilir.
Üst
solunum yollarinin aspirasyonla temizlenmesi gerekirse bir kataterle (8-10F)
önce agiz, sonra burun aspire edilmelidir. Basin hafifçe bir tarafa çevrilmesi,
agizdaki sekresyonlarin daha kolay temizlenmesini saglar. Sekresyonlarda
mekonyum veya kan yoksa aspirasyon süresi mümkün oldugu kadar kisa
olmalidir. Mukozal hasara neden olmamak için aspiratörün negatif basinci 100
mmHgdan (135 cm H20)az olmamalidir.
Mekonyumla boyali amnion sivisi
:
Dogumlarin % 10-15inde amnion sivisi mekonyumla boyalidir. Önemli olan bu
sivinin solunum yollarina aspire edilmesidir. Mekonyum ister ince, ister kalin
partiküllü olsun, eylemin baslangicinda amnion sivisinda mekonyum ile boyali
oldugu görüldügünde, bebegin basi dogar dogmaz dogum doktoru tarafindan
agiz, farinks ve burun aspire edilmelidir. Yani intrapartum dönemde aspirasyon
yapilmalidir. Bu amaçla biraz daha kalin (12-14F) katater kullanilmalidir.
Bebek tam olarak dogduktan sonra mekonyumlu amnion sivisi olan bütün bebeklerde
laringoskop ile derin trakeal aspirasyon yapilmasi gerekmez. Genel durumlari iyi
ve kuvvetli aglayan bebeklerde bu uygulama prognoz üzerinde etkili olmaz.
Bebek dogdukta sonra solunumu deprese ise ya da solunumu yoksa veya kalp
hizi 100ün altinda veya hipotonik ise direkt laringoskopi ile hipofarinks ve
trakea temizlenmelidir. Bu bebeklerde kurulama ve taktil uyarim
geciktirilebilir. Endotrakeal ( ET) Tüple entübasyon yapilmasi ve tüpün
arkasinin aspiratöre baglanmasi ve entübe edilen tüp çikarilirken aapirasyona
devam edilmesi uygun olur. Çok deprese bebeklerde aspirasyonla fazla zaman
harcanmamali, bir miktar mekonyumlu sivi kalsa da ET entübasyonla
pozitif basinçli ventilasyona (PPV) geçilmesinde gecikilmemelidir. Böyle
durumlarda ETün içinden geçirilen bir kataterle aspirasyon devam edilebilir.
Kusma sonucu aspirasyona neden olmamasi için mide muhtevasi mide lavaji ile
temizlenmelidir.
Solunum sikintisi olmayan bebekler yakindan
izlenmelidir. Bu bebeklere akciger grafisi çekmeye ve antibiyotik baslamaya
gerek yoktur.
• Taktil uyarim : Aspirasyondan sonra veya dogumdan hemen
sonra bebegin sirtinin birkaç kez ovusturulmasi veya ayak tabanina fiske
vurulmasi ile solunum uyarimi yapilabilir.
• Oksijen verilmesi : Son zamanlarda yapilan çalismalarda neonatal
resusitasyonda oda havasinin yeterli oldugunu gösteren çalismalar olsa da bgün
için kabul edilen görüs % 100lük oksijen kullanilmasidir. Oksijen kaynagi 5 lpm
O2 saglamalidir. O2 yoksa oda havasi ile ventilasyon uygulanmalidir.
• Hava Kesesi - Bag - ambu ve maske ile ventilasyon : Bebegin spontan
solunumu yeterli degil ve kalp hizi 100ün altinda oldugu ya da % 100 oksijen
uygulanmasina ragmen santral siyanozu düzelmeyen bebeklere hava
kesesi-ambu ve maske ile PPV uygulanmasi gerekir.
Bebegin kalp atimlari
steteskop ile gögüsten veya göbek kordonunun kökündeki nabizdan degerlendirilir.
Ambunun 240 ml hacimli ve kendiliginden sisebilen özellikte olmalidir.
Ayrica arkasina O2 takilabilmelidir. Oksijen kesesi olan ambular daha iyidir.
Ambu ile uygulanacak basinç, bebegin gögsünde gözle görülebilir sisme yapacak
kadar olmalidir. Bu sekilde uygulanacak solunum hizi dakikada 40-60
kadardir. Ancak gögüs basisi uygulanan bebeklerde solunumhizi 30/dak.
olmalidir.
Ambu veya maske ile 30 sn ventilasyon uygulanarak bebekte
spontan solunum baslar ve kalp hizi dakikada 100ün üzerine çikarsa PPV
uygulamasi sonlandirilir. Bunlar saglanamamis ise ambu ve maske ile solunuma
devam edilmelidir. Kalp hizi 60/dk altina inerse bebek entübe edilerek gögüs
basisi uygulanmalidir.
Endotrakeal entübasyon (ET)
Yenidogan bebekte ET endikasyonunun
endikasyonlari:
·
Trakeal aspirasyon gerekmesi (mekonyumlu amniotik
sivi)
· Ambu ve maske ile uygulanan
PPVnin yetrsiz olmasi
· Gögüs
basisi uygulamasi geregis
·
Endotrakeal ilaç verilmesi geregi
·
Difragma hernisi
Küçük prematüre bebekler de bazen dogum sonunda ET
entübasyona ihtiyaç gösterebilirler. Bu bebeklere serviste erken CPAP ve
surfaktan tedavisi grekli olabilir. ET entübasyonda kullanilacak laringoskop düz
bladeli olmalidir. Blade prematürelerde 0, matürlerde 1 nolu olmalidir. Dogum
agirligi ve gebelik yasina göre ET entübasyonda tüpün boyutu dudaktan içeriye
dogru uzunlugu (insersiyon uzunlugu=Agirlik(kg) +6(cm) ) degisiklikler
göstermektedir.
ET tüp boyutlari
Dogum agirligi Gebelik
yasi
Tüp
boyutu
Insersiyon uzunlugu
(gr)
(hafta) (mm)
(cm)
<1000
<28
2.5
6.5-7
1000-2000
28-34
3.0
7-8
2000-3000
34-38
3.5
8-9
>3000
>38 3.5-4.0
>9
Gögüs basisi :
Bebegin kalp atimi yoksa veya %100 oksijen
ile 30 saniye yeterli PPV yapilmasina ragmen kasp hizi dakikada 60in altinda
ise gögüs basisi uygulanir. Gögüs basisi sternumun üçte bir alt kismina
uygulanir. Teknik olarak yan yana iki bas parmak teknigi daha iyidir. Gögüs
basisi sirasinda parmaklar yerinden ayrilmamalidir. Gögüste içeri dogru
uygulancak basida nisbi çökmenin esas alinmasi daha uygun olur. Bu nedenle gögüs
ön arka çapinin üçte biri kadar çökme saglanmasi gereklidir. Nabiz alinmasi
gögüs basisinin yeterli oldugunu gösterir. PPV ile gögüs basisi esgüdümlü
yapilmalidir. Üç gögüs basisi, bir PPV seklinde uygulama yeterli olur
(bir,iki,üç-bas seklinde dakiakda 90 gögüs basisi ve 30 solunum).
Ilaçlar :
%100 oksijenle 30 sn PPV ve gögüs basisi
uygulanmasina ragmen kalp hizi 60/dk altinda ise adrenalin
uygulanir. Adrenalin 1 mllik ampülünde 0.25 mg adrenalin bulunur. ! ml
adrenalin üzerine 1.5 ml steril su eklenirse ( toplam 2.5 ml) 1710.000lik
adrenalin solusyonu nelde edilmis olur. Resusitasyonda bu solüsyondan 0.1-0.3
ml/kg dozunda verilir.
Daha yüksek dozlarda verilmesi, özellikle küçük
prematüre bebeklerde hipotansiyondan sonra ani hipertansiyona, s da intrakranial
kanamalara yol açabilir. Adrenalin ilk tercih olarak ET yoldan verilebilir.
Ancak umblikal venden de verilebilir. Gerekirse 3-5 dakika araliklarla
tekrarlanir.
Sodyum bikarbonat, adrenalina cevapsiz vakalarda, hastada
yeterli ventilasyon ve dolasim saglandiktan sonra verilebilir.
Na-bikarbonat ampüllerindeki konsantrasyon 1 mEq/L dir. Bu solsyon 1:1
oraninda steril su ile sulandirilarak, 1-2 mEq/kg dozunda yavas infüzyonla (en
az 2 dak) IV yoldan verilir. Sulandirlmadan ve hizli verildiginde küçük
prematürelerde hiperozmolariteye bagli intrakranial kanamalara yol açabilir.
Naloksan, glukoz, ca ve nikethamit gibi analeptikler resüsitasyond
kullanilabilir.
Hacim genisleticiler :
Özellikle prematürelerde ve asfiktik bebeklerde
mortaliteyi artirabilecegi gösterildiginden kullanilmasina çok dikkat
edilmelidir. Asfiktik bebekler yeterli oksijenasyona ve normal kalp hizina
ragmen hipotansif ise volüm replasmani yapilabilir. Bunun için albumin ve
plasma kullanilabilir. Eger kan kaybi varsa kan transfüzyonu ilk
tercihtir. Anemi yoksa dopmin ve dobutamin ile inotropik tedavi tercih
edilir.
• Resüsitasyona cevap vermeyen
bebeklerde
*Teknik
hatalar
*Pnomotoraks, trakeal atrezi, diafragma
hernisi,
*Agir asidoz ve
hipoksi,
*Agir santral sinir sistemi zedelenmesi düsünülmelidir.
Resüsitasyon
süresi :
Kardiorespiratuar arrest olan bir bebekte 15 dakika süresince
yeterli resüsitasyon uygulanmasina ragmen spontan kalp atimi yoksa resüsitasyona
son verilir.
Resüsite edilmesi gereken bebekler
:
Dogumda kalp
atimlari ve solunumu olmayan, resüsitasyona cevap vermeyen, gebelik
haftasi 22-24 hafta veya daha büyük ve dogum agirligi 500 gr veya üzerinde, boyu
25 cm veya daha büyük olan bebekler ölü dogum; bu ölçümlerin altindakiler
abartus kabül edilir.
· Canli dogan
bütün bebekler gebelik haftasina ve dogum agirligina bakilmaksizin
gerektiginde resüsite edilmelidir. ABD VE UKda gebelik yasi 23 haftanin ve
agirligi 400 grin altinda dogan bebeklerin resüsite edilmesi zorunlu degildir.
· Masre dogan veya intrauterin ölü
oldugu tesbit edilen bebekler resüsite
edilmez.
· Canli dogan bebekler
gebelik sonlandirilmasi amaçli dogurtulmus veya agir malformasyonlu (
anansefali) olsalarda resüsite edilmeli, gerektiginden fazla dogumhanede
izlenmemeli, servise alinmalidir.Trizomik( 13,18) vakalari resüsite
edilmeyebilir. Dogumdan 10 dk öncesine kadar fetal aklp sesleri alinan
veya kardiak aktivite saptanan bebekler, dogduklarinda kalp atimlari ve
solunumlari olmasa bile resüsite edilmelidir.
DOGUMDA NEONATAL
RESÜSITASYO(özet)
Ilk 30
sn Kurulama + Aspirasyon +
taktil
uyari
Spontan solunum Kalp
hizi
Sonraki 30
sn
Yok >100
PPV uygula
Yok <100
PPV uygula
Var <100
PPV uygula
Var >100
Periferik siyanozda O2 ver
Var >100
Siyanoz yoksa hiçbi sey yapma
Sonraki 30
sn
Var >100
PPVyi kes, O2 ver
Yok >100
PPVyi devam
60-100 PPVye
devam
<60
Gögüs basisi
uygula, PPVye devam
_________________________________________________________________________
30
sn gögüs basisi uyguladiktan
sonra
>100
PPVyi
kes
60-100 Gögüs
Basisini kes, PPVye
devam
<60
Gögüs basisina devam + adrenalin
