NUTRISYON :
Enteral veya parenteral diyet baslanmazsa, total vucut yüzey alaninin % 40 indan fazlasi yanan çocuklarda yaniktan sonraki ilk 3 hafta içinde vucut agirliginin % 25 i kaybolur.
Vucut yüzey alanlarinin % 25 i yanan hastalarin metabolik hizi normalin 1,5 misli artar. Yanik yüzeyi % 40 dan fazla olursa metabolik hiz normalin 2 misli olur. Vucut agirliginin korunmasi enteral veya parenteral hiperalimentasyona baglidir.
Günlük 25 kcal / kg kalorinin yanisira 40 kcal / her % yanik alani için ek kalori verilmelidir.
Yanik hastasinin kalori ihtiyaci : 25 kcal / kg + 40 kcal / % yanik seklindedir.
Vucut yüzey alaninin % 40 indan fazlasi yanan hastalarda ; 1500 kcal / m2 TBSA + 1500 kcal / m2. yanik yüzey alani olacak sekilde 24 saatlik kalori verilirse vucut agirligi +/- % 5 sinirlari içinde korunur.
Çocuk : 1800 kcal / m2 + 2200 kcal / m2 yanik.
Eriskin : 1500 kcal / m2 + 1500 kcal / m2 yanik.
Yanikli çocuklarda protein kalori malnutrisyonu siktir. Çünkü vucut yaglari ve kas kitlesi eriskine göre daha azdir. Kalori , eger mümkünse , öncelikle enteral yoldan verilmelidir. Olgularin çogunda 3 – 6 saat içinde enteral beslenmeye baslanabilir.
Genis termal yaniklari olan hastalarda enteral beslenme TPN ye tercih edilmelidir.
Parenteral hiperalimentasyonun immün sistem ve sag kalim üzerine olumsuz etkileri vardir. Fakat TPN ile belirgin miktarda fazla kalori verilebilecegi de açiktir.
Saito , hayvan modelinde , IV beslenmenin mukozal agirligi ve kalinligi enteral beslenmeye göre azalttigini göstermistir. Bununsonucunda daha ince bir mukoza besinleri daha az absorbe edecektir ve bakterilere karsi daha geçirgen olacaktir.
Yanik travmasindan sonra enteral beslenme ile karsilastirildiginda , parenteral beslenmede mortalitenin daha fazla oldugu görülmüstür. Bu nedenle yanikli hastalarda parenteral nutrisyon tercih edilmez. Mümkünse enteral beslenme kullanilir. Zorunlu kalinirsa TPN uygulanir.
Enteral Beslenme :
1) Metabolik hizi
2) Gastrik atrofiyi
3) Bakteriyal translokasyonu
4) Sepsisi azaltir.
Vucut yüzey alaninin % 40 indan fazlasi yanan hastalarda vucut agirligi korunuyorsa kas kitlesi kayboluyordur ve viseral yag yer degisimi ( özellikle hepatositlerde) söz konusudur.
Sonuç olarak karaciger 2 – 3 misli büyümektedir.
> 2 yas çocuklarda
> % 40 TBSA yanikta travmadan sonraki ilk yil içinde belirgin bir gelisme geriligi söz konusudur.
Yeterli diyet ve maksimum egzersiz durumunda bile yaniktan sonraki ilk yil içinde belirgin bir gelisme duraksamasi söz konusudur. Fakat yaniktan 3 yil sonra duraksayan büyüme tekrar normale döner. Bu belirgin büyüme geçikmesi , kas atrofisi , growth hormon ve IGF-1 üretimindeki azalma nedenlerinden dolayi rekombinant insan growth hormonu verilmesi gündeme gelmistir.
0,1 – 0,2 mg rekombinant GH / kg / gün yanikli hastalarda uygulanabilir.
YARA BAKIMI :
Yanik yarasindaki patofizyolojik mekanizma , isinin dokulara uygulanmasi sonucunda proteinlerin denatüre olmasiidir. Sonuçta hücresel metabolik olaylar bozulur. Genislik ve derinlik olarak yaralanmanin siddeti :
1) Isiya maruz kalma süresi
2) Isi kayanginin gücü
3) Maruz kalan bölgedeki derinin kalinligi.
Yanik yaralari:
1) Kismi ( 2 . derece )
2) Tam tabaka ( 3. derece) olarak ikiye ayrilirlar.
Kismi yaniklar ( 2. derece ) canli epitel içerirler ve eger travma veya infeksiyondan korunurlarsa, spontan olarak yara reepitelizasyonu olacaktir.
Parsiyel 1. derece
2. derece
Full Thickness 3. derece (derin dermal yanik)
Parsiyel yanik , pembe – kirmizi renkli, islak i vezikül ve büller ile kapli ve agrili lezyondur.
Tam tabaka yanik, tüm canli epitelyal elemanlarin kayboldugu yaniktir.
Bu yaniklarda yara kuru ve translusenttir. Süperfisyel venlerin trombozu söz konusudur. Sinir liflerinin tahribi söz konusu oldugu için yanik bölgesinin duyusu yoktur. Agri duyulmaz. Tüm tam tabaka yaniklarda eksizyon ve kütanöz otogreft yapilir.
< % 40 TBSA yaniklar genellikle tek seansda eksize edilir.
Yanik alani > % 40 TBSA ise , donör alani yetersiz kalacaktir. Bu durumda biyolojik pansumanlar kullilir.
BIYOLOJIK PANSUMANLAR :
1) Yara yüzeyine yapisirlar
2) Yaradaki bakteriyel kolonizasyonu azaltirlar.
3) Sivi ve protein kaybini sinirlarlar.
4) Agriyi azaltirlar
5) Topikal antimikrobiyal ajanlardan daha fazla epitelizasyon hizini arttirirlar.
- Biobrane
- Opsite
- Tegaderm sentetik pansumanlar.
Süperfisyel parsiyel yanik ( 1. ve 2 . derece) pansumaninda kullanilabilirler.
Biobrane , iki tabakali , içte domuz kollageni ile kapli örülmüs naylon ; dista ise silikon tabakasi bulunan sentetik pansuman malzemesidir. Biobranin basarili olmasinin nedeni yaraya adezyonu 3 – 4 günde olur. Altinda sivi birikirse aspire edilmelidir.
Eger yara pürülan ise, Biobrane kaldirilir. Yara temizlendikten sonra yenisi konur.
Opsite , tegaderm gibi diger elastik, adezif pansumanlarda kullanilabilir.
Altinda biriken sivi bulanik ise pansuman açilir. Yoksa yara reepitelize olana kadar yerinde birakilir.
Sentetik pansumanlarin avantajlari :
1) Agriyi azaltirlar.
2) Maliyeti düsürürler
3) Topikal antimikrobiyal ajanlardan daha hizli bir reepitelizasyon saglarlar.
Yanik yarasini patojenlerden korumanin en etkili yolu nekrotik dokunun eksizyonu ve yaranin canli bir otolog dokuyla kaplanmasidir.
Full-Thickness yaniklarin erken eksizyonu ve hemen Split-Thickness deri grefti uygulanmasi tanimlanmis ve son zamanlarda rutin olarak kullanilmaya baslanmistir. Erken tanjansiyal eksizyon agriyi ve infeksiyonu azaltmaktadir. Ayrica ilk 24 saat içinde erken tanjansiyal eksizyon yapilan hastalardaki kan kaybi, 48 saatten sonra yapilan eksizyondaki kan akybinin yarisi kadar olmaktadir. Iki farkli tip eksizyon vardir:
1) Fasiyal eksizyon
2) Tanjansiyal eksizyon.
Fasiyal eksizyon : teknik olarak kolaydir. Daha az kan kaybi söz konusudur. Kas fasyasina kadar tüm dokularin eksizyonunu içerir. Bu tip eksizyon vucutta daha çok deformasyon yapabilir.
Tanjansiyal eksizyon : Canli dokuya ulasana dek ince doku tabakalarinin eksizyonu demektir. Daha çok kan kaybi söz konusudur. Doku yataginda dermisin derin tabakalari ve subkütan yag dokusu vardir.
Yanik eksize edildikten sonra canli doku ile kapatilmasi gerekir. Yara kapanmasi için cilt grefti kullanilmalidir.
Eger yanik alan > % 40 ise donör sahasi yetersiz kalacaktir. Bu durumda geçici kapama için allogreft kullanilmalidir. Fazla miktardaki allogreftler kadavradan elde edilirler. Allograft infeksiyonlari tasiyabilir. Doku kültürü ortaminda buzdolbinda 4 C de en fazla 10 gün canli tutulabilir.
Birçok yanik merkezinde allogreftler kriyopreservasyon teknigi ile – 70 C de saklanir.
Xenograft allograftin yerine kullanilabilir. En sik domuz derisi xenograft olarak kullanilir. ( insan derisine çok benzer). Donmus olarak saklanir.
Xenograft, yanik yarasina fibrin baglari ve graft dermisi içine fibrovasküler büyüme ile yapisir. Xenograft proteolizise ugrayarak parçalanir. Bu yüzden infeksiyona karsi kadaverik allografttan daha az etkilidir. Infeksiyondan korunmak için gümüs nitrata batirilmis xenograft vardir.
Yaniklar tercihen ;
1) 2:1 mes otogreft ile
2) 4:1 mes otogreft ve 2:1 mes kadaverik allogreft ile kapatilir.
Yüz ve boyun bölgesinde messiz cilt grefti kullanilir. (Elde de)
Yüz , boyun , el ; skar dokusunu önlemek için mesli greftte eksüda kolay drene olur.
