KORUNMA
1 - Infeksiyon kontrol önelemler özellikle NEK epidemilerini önlemek
için yenidoganda infeksiyon kontrol önlemlerinin çok siki bir sekilde
uygulanmasi gerekldir.
- Germisidal ajanlar ile el temizliginin
saglanmasi
- Eldiven ve is önlügü giyilmesi
- Her hasta için ayri malzeme
kullanilmasi
- Kesin NEK tanisi alanlarin Kohortlanip izole edilmesi gibi
önlemler söz konusudur.
2 - Yenidoganin bagisiklik sisteminin
güçlendirilmesi ;
- Oral immunglobulinler (IgA ve Ig G).
- Maternal
glukokortikoid verilmesi
- Anne sütü
- Oral beslenme miktarinin
azaltilmasi (< 25 ml / kg / gün).
3 - Bakteriyel kolonizasyonun
azaltilmasi
- Enteral antibiyotikler (Aminoglikozidler)
- Mamanin
asidifikasyonu (Ph = 2,5 - 5,5) (ph < 4,0)
4 - Inflamatuar mediatör ve
antagonistleri.
- PAF Antagonistleri (WEB 2086, SRI 63-441)
- IL -
11
ORAL IMMUNGLOBULINLER: Prematür barsakta özellikle IgA koruyucu
immunglobulini eksiktir. Anne sütüde alinmiyorsa barsakta eser miktarda IgA ve
IgG vardir. Enteral IgA takviyesi RAT modelinde barsak hasarini azaltmaktadir.
IgA bakteriye baglanarak onun mukozaya yapismasini
engellemektedir.
MATERNAL GLUKOKORTIKOID VERILMESI : Glukokortikoidlerin
mukoza hücre maturasyonunu ve barsak bariyer fonksiyonunu iyilestirdigi
gösterilmistir. Bu etkiyi barsak yüzeyinin glikolizasyonu ile yapar ve
bakterinin tutnmasini engeller. Ayrica PAF in enzimatik parçalanmasini stimule
ederler.(Asetil hidrolaz).
Bauer ve Arkadaslari : Fetal AC maturasyonu
amaciyla antenatal glukokortikoid kullaniminda NEK insidansinin azaldigini
göstermislerdir. (%2 versus %7). Prenatal ve postnatal steroid verilmesiyle NEK
orani anlamli derecede düser.
ANNE SÜTÜ : Anne sütü neonatal
infeksiyon riskini azaltir;
-
Alt solunum yolu
infeksiyonu
- Otitis
media
-
Bakteriyemi
-
Menenjit
-
NEK
için koruyucudur.
Insan sütünde besinlerin yani sira humoral ve hücresel
anti-infeksiyoz ajanlar vardir.
HUMORAL VE HÜCRESEL FAKTÖRLER
1 - IgA
2
- IgM
3 - IgG
4 - Makrofaj
5 - Lenfosit
6 - PMN
Lökosit Asetil Hidrolaz PAF
blokaji.
Anne sütü ayrica immunolojik olarak aktif olan, bakteriye
baglanan ve barsak mukozasi için trofik etkili bazi proteinleride içerir;
1 -
Kompleman sistemi
2 - Laktoferrin
3 - Lizozim
4 - Transferin
5 -
Interferon (TNF Blokaji)
6 - Migrasyon inhibitör faktör.
7 - Epidermal
Growth Factör.
8 - Alfa Fetoprotein
9 - Oligosakkaridler.
Annenin
barsagindaki bakteriler isaretlenerek B lenfositlerine prezente olurlar. Daha
sonra onlara karsi gelisen antikorlar farklilasirlar. IgA cinsi antikorlar
annenin sütüyle bebege iletilirler.
Anne sütü ayrica :
1 - Asidik bir ortam yaratarak.
2 - Laktobasil bifidus çogalmasini
saglayarak
3 - Demiri
baglayarak.
E. Coli nin çogalmasini inhibe eder.
Mama ile beslenen yenidoganlarda NEK
insidansi anne sütü alanlara göre, 6 misli fazladir.
BESLENME
BIÇIMI : Enteral beslenmenin kesilerek TPN uygulanmasi NEK insidansini
azaltir. Çok düsük dogum agirlikli yenidoganlarda hipokalorik enteral beslenme
(Trofik beslenme) uygulanmasi barsak fonksiyonlarini olumlu etkiler. Özellikle
enteral beslenme miktari < 25 ml / kg / gün altinda olursa, NEK riski
azalir.
ENTERAL ANTIBIYOTIKLER : Nonoperatif tedavide GIS den emilmeyen,
aminoglikozit türevi antibiyotiklerin (Kanamisin, Gentamisin) NEK riskini
azalttigi düsünülmektedir.
RISKLERI;
1 - Hasarli barsaktan emilerek
toksisiteye neden olmalari.
2 - Dirençli suslarin gelisimine neden
olmalari
3 - Funguslarin asiri çogalmalarina neden olmalari.
MAMANIN
ASIDIFIKASYONU : Prematür yenidoganlarin mamalari HCL ile asidifiye edilirler.
(ph < 2,5 - 5,5). Mamalarin asidifikasyonu gastrik ph < 4,0 olan
prematürlerde, gastrik bakteriyel kolonizasyonu anlamli derecede azaltir.
(Gastrik ph < 4,0 olmali).(Gastrik bakteri kolonizasyonu anlamli derecede
azalir).
INFLAMATUAR MEDIATÖR ANTAGONISTLERI :
PAF - Reseptör
antagonistleri (WEB 2086 ve SRI 63-441) Ratlarda endotoksin veya hipoksiye bagli
barsak hasarini azaltirlar. PAF Antagonistleri eriskinde gram (-) septisemide
mortalite oranini % 50 azaltirlar. PAF, Asetilhidrolaz enzimi ile parçalanir.
Steroidler Asetil hidrolaz enzim aktivitesini arttirarak PAF düzeyini
azaltirlar.(Anne sütü de).
IL - 11 in barsak mukozal bariyer fonksiyonunu
korudugu ve epidermal Growth faktör gibi etki gösterdigi bildirilmektedir.
Epidermal Growth faktör ve IL - 11 ayrica barsakta NO üretimini de azaltirlar.
Tümör Growth faktör - B de intestinal epitelyal bariyerin bütünlügünü
korur.
NEKROTIZAN ENTEROKOLIT : Epidemik veya sporadik olarak
görülebilir. Görülme sikligi 1000 canli dogumda 2,5 dur. Yenidogan yogun
bakiminda yatan tüm bebeklerin yaklasik % 2 si NEK olur.(%5-15). NEK özellikle
prematür bebeklerde ortaya çikar. Hastalarin ortalama gestasyonu 31 hafta,
agirliklari da 1460 gr dir. Genellikle yasamin ilk iki haftasi içinde ortaya
çikar. Klinik bulgulari abdominal distansiyon, safrali gastrik rezidü, kusma,
hematosezi, daire, apne, letarji ve solukluk seklinde
siralanabilir.
PATOLOJI : Ilk olarak mukoza hasari olusur ve mukozal
ülserasyona ilerler. NEK in radyolojik tani kriteri olan pnömatosis intestinalis
submukozal veya subserozal hava birikimidir. Nekroz sonuçta perforasyona kadar
ilerler. En sik olarak terminalileumu ve proksimal kolonu tutar. Segmenter (skip
areas) seklinde tutulum gösterir. Genellikle barsagin antimezenterik kismi
tutlur.
PATOFIZYOLOJI : NEK patofizyolojisi kesin olarak bilinmez. Perinatal bir
stresin mezenterik iskemiyle sonuçlanmasi seklinde yorumlanir.
Hiperosmolar mamalar etyolojide rol oynar. Buna karsin anne sütü NEK e karsi
koruyucudur. Anne sütü makrofajlari, T ve B lenfositlerini ve en önemlisi
sekretuar IdA yi içerir. Anne sütünde prostoglandin E1 bulundugu gösterilmistir.
PGE1 çok güçlü bir mezenterik vazodilatatördür. NEK e karsi koruyucudur. Bazi
viral ve bakteriyel ajanlar sorumlu tutulmaktadir. Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Clostridia perfiringens, Clostridia
difficile, Clestiridia butyricum, koagülaz negatif stafilokoklar en sik izole
edilen bakterilerdir. Coxackie B2 virüsü, Coronavirüs ve Rotavirüs da NEK li
hastalarda gösterilmistir. Apne tedavisinde kullnailan metilksantinler
(teofilin, aminofilin) gastrointestinal sistem motilitesini yavaslatarak
bakteriyel proliferasyonu arttirirlar. Ksantinler ayrica metabolizmalari sonucu
ürik aside yikilirken toksik oksijen radikallerinin olusumuna yol açarlar.
Retrolental fibroplaziyi önlemek amaciyla kullanilan vit E de NEK sebebi olarak
gösterilmektedir.
Patent duktus arteriosusu kapatmak için kullanilan
indometazin ince barsaklarda nekroza yol açmaktadir. Bu etkisi indometazinin
prostoglandin sentezini inhibe etmesi sonucudur. Indometazinin yol açtigi barsak
nekrozlari allopurinol ön tedavisi ile azaltilabilmektedir. Mitokondriyal
elektron transport zincirindeki solunum fonksiyonlari sonunda moleküler
oksijenin % 98 i suya indirgenirken, % 2 si toksik oksijen radikallerine
dönüsmektedir. Bu radikaller süperoksid ve hidroksil radikalleridir. Süperoksid
dismutaz (SOD) enzimatik olarak süperoksid radikalini hidrojen perokside ve suya
dönüstürerek etkisiz kilar. Hidrojen peroksid ise peroksidaz ve katalaz
enzimleri ile suya ve oksijene çevrilerek zararsizlastirilir.
Gebelikte
annenin kokain kullanmasi da uterus kan akiminin azalmasina yol açar. Bunun
sonucunda gelisme geriligi, NEK gibi patolojiler görülebilir. Apple - Peel
intestinal atrezili bebeklerde NEK ortaya çikabilir. Bu hastalarda tek bir
ileokolik arter etrafinda barsaklar sarmal olusturmaktadir. Üstelik bu artere
gelen kan sag kolik arterden retrograd akimla gelmektedir. Dolasimi zaten kritik
olan bu barsakta dolasimi bozabilecek en ufak bir patoloji NEK ile
sonuçlanmaktadir. Gastrosizisli bebeklerde de NEK sik görülmektedir. Burada
sebep barsaklarin zaten hasarli olmasidir.
LABARATUAR : Lökosit sayisi
olgularin 1 / 3 ünde artmis, 1 / 3 ünde normal, 1 / 3 ünde ise azalmistir.
Trombositopeni, trombositlerin periferde yikilmasina baglidir. NEK de ortaya
çikan gram ( - ) sepsis sebebiyle trombositopeni olur. Ani olusan
trombositopeniden 6 saat sonra intestinal gangren gelistigi bildirilmektedir.
Hastada metabolik asidoz vardir. Metabolik asidoz 4 saatten fazla devam ederse
ani hiponatremi gelisir. Serum hekzosaminidaz düzeyi NEK için biyokimyasal bir
markerdir.
RADYOLOJI : Ayakta direk karin grafisi bulgulari :
1 -
Intestinal distansiyon
2 - Pneumatosis intestinalis (intramural hava).
3 -
Statik intestinal ans
4 - Barsak gazlarinda azalma ve asimetrik anslar.
5
- Asit
6 - Intrahepatik vena porta gazi
7 - Kolonun toksis
dilatasyonu
8 - Pnömoperituan
9 - Gastrik distansiyon.
Kontrastli
grafilerde karsilasilan bulgular : Periton serbesthava bulunan olgularda
baryumlu grafiler çekilmemelidir. Fakat NEK in erken dönemlerinde baryumlu kolon
grafisi yardimci olabilir. Burada baryum tercih edilen bir maddedir. Çünkü
mukozayi daha iyi kaplar, matabolik yan etkileri yoktur ve ucuzdur. Suda eriyen
bir noniyonik bir kontrast madde olan metrizamid ise gizli kalmis intestinal
perforasyonlari ortaya koymaya yarar. Metrizamid intestinal lümenden emilmez.
Fakat lümen disina çikarsa peritoneal irritasyona yol açmadan periton yüzeyinden
hizla emilir böbrekler ile disari atilir. Metrizamid ile çekilen kolon
grafisinde üriner sistemin görüntülenmesi perforasyonun indirekt bir bulgusudur.
Ultrasonografi vetomografi ile de portal vendeki gazin görüntülendigi
bildirilmektedir.
TEDAVI : NEK tanisi konunca oral beslenme kesilir,
nazogastrik dekompresyona baslanir, umblikal kateteri varsa çekilir, penisilin
ve aminoglikozid kombinasyonu kültür sonuçlari çikana kadar uygulanir,
klindamisin ve metranidazol antianaerobik etkileri sebebiyle tedaviye
eklenebilir. TPN baslanir.
CERRAHI TEDAVI ENDIKASYONLARI :
1 -
Pnömoperituan kesin bir ameliyat endikasyonudur.
2 - Parasentezde kahverengi
sivi, bakteri, lökosit varligi
3 - Abdominal duvarda eritem
4 - Abdominal
kitle
5 - Sabit, dilate barsak anslari.
Asagidaki bulgular cerrahi
tedavi endikasyonu olarak kabul edilmemektedir
1 - Klinik durumun
kötülesmesi
2 - Abdominal duyarlilik
3 - Siddetli alt GIS kanamasi
4 -
Gazsiz abdomen
5 - Trombositopeni.
Cerrahi tedavide mümkünse ileoçekal
valv korunmalidir. Genis rezeksiyonlardan kaçinilmali ve 24 saat sonra tekrar
laparotomi yagpilarak rezeksiyona karar verilmelidir. Rezeksiyon sonrasi en
güvenli yol anastomoz yapmadan her iki ucu karin ön duvarina agizlastirmaktir.
Lokalize olgularda veya zaten yüksek jejunal stoma yapilmasi gereken durumlarda
distalde anastomoz yapilabilir. Eksplorasyon yapilmadan periton boslugunun açik
drenajini önerenler de vardir. Penröz drenler her iki diyafram altindan itibaren
yerlestirilerek her iki alt kadrandan disari çikarilir.
GEÇ SEKELLER
1
- Intestinal striktür
2 - Kisa barsak sendromu
3 - Malabsorbsiyon
sendromu.
